预防医学实习指导参考答案.docx

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预防医学实习指导参考答案

预防医学实习指导参考答案

实习一疾病分布

南卡罗莱纳州一起疾病流行的调查研究

问题1：

我们可以将流行性疾病的病因分为哪几个范畴？

答案1：

致病因子（外因）宿主自身原因

感染营养

环境因素（如：

毒物）心理

其他行为

遗传

问题2：

你需要哪些信息来描述流行特征？

答案2：

时间：

流行曲线（按发病时间的病例数分布）

地点：

地理位置限定的罹患率（家庭、镇的分片、镇、城市或农村等）

人群：

分年龄、性别、婚姻状况、家庭关系、社会经济状况（教育和收入）以及职业等的罹患率。

实习表1-124个村庄一年来该疾病的分月发病情况（总人口=22,653）

月份发病数发病率（1/1000）

100.0

240.2

3281.2

41205.5

531013.7

643219.7

71546.8

8572.5

9281.3

10140.6

1100.0

1200.0

问题3a：

观察实习表1-1并将其整理成图。

答案3a：

在实习表1-1中有两项，病例数和每月的发病率

病例数：

直方图

发病率：

折线图

实习表1-224个村庄一年来该疾病的分年龄、性别发病情况（总人口=22,653）

问题3b：

观察实习表1-2并将其整理成图。

答案3b：

在表3中有两项，病例数和不同年龄和性别的发病率

病例数—图形种类

·叠加型条图

·分组型条图

·叠加型直方图

·不同性别的两张分离型直方图

·隐蔽型折线图

发病率—图形种类

·线图

·隐蔽型折线图

·为了得到合适的解释，直方图和折线图在X轴上每一段的宽度都应代表同样的意义。

所以，5岁以下的所有人群都被编入同一个年龄组“<5岁”，计算0～4岁所有人群的平均值并标在图形上。

性别

男

女

年龄组

总人数

病例数

率（1/1000）

总人数

病例数

率（1/1000）

0-4

1684

91

54.0

1587

77

48.5

问题4：

通过看图讨论一下疾病的流行病学特征

答案4：

表1-1：

明显的季节性发病：

春天末达到顶峰，然后迅速下降直至夏天末

（值得注意的是，单凭这一年的资料，我们不能说这种疾病发病就具有相对的季节性）

表1-2：

婴儿发病率低，1～14岁发病率最高（不同性别均一样）；大致上，女性稍高于男性，育龄期的妇女发病率相对较高，相对男性在这个年龄段发病率就较低，老年人中男性的发病率高于女性。

（注意不同年龄和性别的影响）

实习表1-3该疾病的分年龄和婚姻状况发病率

年龄组

（岁）

已婚女性

未婚女性

总人数

发病数

发病率

（1/1000）

总人数

发病数

发病率

（1/1000）

16-29

1905

89

46.7

1487

16

10.7

30-49

1684

98

58.2

141

4

28.4

≥50

387

4

10.3

26

0

0.0

合计

3976

191

48.0

1654

20

12.1

问题5：

利用实习表1-3的资料，分析未婚女性和已婚女性发病率的差异

答案5：

已婚女性较未婚女性有相对较高的危险性。

年龄相对危险度

16～294.4

30～492.0

>50—

Total4.0

实习表1-4该疾病的分职业、年龄和性别的发病率

是否磨坊年龄组

性别工人（岁）病例健康者合计罹患率（%）

女是＜10000-

10-1923303320.6

20-2941941982.0

30-44293952.1

45-540990.0

≥550550.0

小计86316391.3

否＜10285776054.6

10-1952002052.4

20-29122042165.6

30-44162202366.8

45-54491954.2

≥55192931.1

小计66138414504.6

男是＜10000-

10-1933553580.8

20-2913613620.3

30-4433183210.9

45-54093930.0

≥55151521.9

小计8117811860.7

否＜10236296523.5

10-1941611652.4

20-29112137.7

30-44010100.0

45-54114156.7

≥554263013.3

小计338528853.7

问题6：

利用实习表1-4的资料，计算以下各项的罹患率：

（1）工厂工人和非工厂工人（不管性别）

（2）女性工人和非工厂工人

（3）男性工人和非工厂工人

应该注意在比较工厂工人和非工厂工人时是否包括10岁以下的人群。

因为在工人中没有10岁以下的人群，因而和包括10岁以下人群的非工厂工人进行比较是不公平的。

所以您可以将班级的所有成员分成两部分，一半的同学在计算的时候包括10岁以下人群，而另一半则不包括。

答案6a：

包括10岁以下未包括10岁以下

工厂工人16/1825＝0.9％16/1825＝0.9％

非工厂工人99/2335＝4.2％48/1078＝4.4％

答案6b：

女性工厂工人8/639＝1.3％8/639＝1.3％

女性非工厂工人66/1450＝4.6％38/845＝4.5％

答案6c：

男性工厂工人8/1186＝0.7％8/1186＝0.7％

男性非工厂工人33/885＝3.7％10/233＝4.3％

实习表1-5南卡罗莱纳7个村庄9各月内感染该疾病的人口数和家庭数

总人口数4,399

感染家庭的人口数.424

非感染家庭的人口数3,975

总病例数115

感染家庭的首发病例数.77

感染家庭的其他病例数.38

（一个感染家庭中首发病例后出现的病例）

总家庭数798

问题7a：

利用实习表1-5的资料，计算在所有人群中总的罹患率。

答案7a：

总粗罹患率＝115/4399＝2.6％＝26‰

问题7b：

以户为单位的罹患率。

答案7b：

户感染率＝77/798＝9.6％

问题7c：

如果一个家庭中已有一个病例，那家庭中其他成员患同样疾病的危险度是多少？

答案7c：

续发率＝一个潜伏期内易感接触者中发病人数

易感接触者总人数

＝38/（424-77）＝38/347＝10.9％

问题7d：

在感染和未感染家庭中家庭中平均人数是多少？

答案7d：

感染家庭424/77＝5.5

未感染家庭3975/（798-77）＝5.5

家庭成员的多少与罹患率并无直接的联系

问题7e：

解释上述的结果

答案7e：

总的来说，总人群中有2.6％的人感染。

在上面的结果中发现，续发率要高于总人群的罹患率。

因此，如果家庭中有一个感染者，这对在家庭中产生新病例具有较高的危险性。

可能有一个家庭相关性危险因素存在。

但是家庭中的拥挤程度不会是这个危险因素，因为在感染和未感染家庭中家庭平均人数是相同的。

实习表1-624个村庄一年间该疾病分经济状况发病情况（总人口=22,653）

家庭社会经济状况发病数人口数发病率（1/1000）

层1（最低）99796124.4

层22402,88883.1

层32604,86853.4

层41775.03535.2

层51325,54923.8

层6231,83212.6

层7（最高）27692.6

合计93321,73742.9

问题8a：

利用实习表1-6的资料，描述社会经济状况和疾病发病的关系。

答案8a：

随着社会阶层的降低，疾病的发病率反而升高。

问题8b：

一般来说，与社会阶层低相联系的哪些因素可能会影响疾病的发生？

答案8b：

拥挤：

增加疾病的传播（如：

结核）

不良的居住条件：

传染源的存在（如：

蚊子）

不良的卫生状况和缺乏卫生知识：

病原菌传播（如：

肠道疾病）

贫穷：

没有足够的食物（营养疾病）、卫生服务差（没有预防接种、延迟诊断和治疗）、从事危险性较高的工种（褐肺病、尘肺等）

在本次调查中亦包括卫生情况的调查。

在调查中，每一个村庄作为一个单位，对一般卫生质量、排泄物的处理和饮用水的供应进行评分。

下面的图形就利用一张散点图来反应了24个村庄的卫生评分和疾病发病率之间的关系。

（在散点图中，卫生质量评分高即代表卫生质量好。

）

问题9：

讨论卫生质量和疾病发病率之间的关系。

答案9：

与卫生质量没有明显的相关性。

相关系数为-0.03。

“最优”回归曲线实际上是平的（截距＝51.3，斜率＝-0.035）。

问题10：

现在总结一下这种疾病的重要的流行病学特征。

答案10：

时间：

·春天末/初夏高发，可能有季节性

·在过去5年里发病快速增长

人群：

年龄分布：

·婴儿中没有病例（<1岁）

·1～14岁发病率增加

·20～50岁的女性发病率增加

·15～40岁的男性发病率较低

·>50岁的男性发病率增加

·在任何年龄段的已婚女性比未婚女性有较高的危险性。

社会经济状况和发病率成负相关

工厂工人比非工厂工人有较低的危险性

空间：

·在某些家庭中有较高的危险性

·家庭成员的多少与罹患率并无直接的联系

·与卫生质量也无直接的联系

问题11：

根据所有的流行病学特征包括时间、空间和人群，试问哪种病因学假设（如感染或饮食）更加符合我们的资料？

答题11：

绝大多数（但不是全部）认为：

时间-----两者皆有

空间-----饮食

人群-----两者皆有

但是也可能有其他病因的存在。

这个问题没有正确的答案。

目的是让同学们把目光集中在时间、空间和人群三个特征上，并且考虑所有的有关资料。

譬如说、育龄期的妇女有较高的危险性而相对婴儿却几乎不感染，这个结果更多的提示我们是一个饮食因素而非感染因素。

（婴儿很可能暴露于跟其母亲一样的感染状态，但是婴儿很可能有一个不同的或更加平衡的饮食如母乳喂养或者是人工喂养。

）换句话说，因为婴儿有母体的各种抗体而能抵御大多数的传染病，即使是感染也是无症状的病例。

问题12：

你怎样验证感染或饮食是这种疾病的病因的假设？

答题12：

两者皆有

·对临床特征和流行病学证据进一步分析。

如，在一个家庭中其他病例和已有病例是不是同时发生？

第二例病例是不是和前一例有相同的潜伏期？

感染

·试图在病人身上分离出病原体，然后培养于组织中等。

·比较病人和非病人的血清学。

·传染性研究（如：

动物试验）。

Kochˊ假设：

1.每一个病例中都能分离出这种病原体。

2.这种病原体不存在其他疾病中。

3.分离出的病原体能使动物致病。

4.这种病原体能在已致病的动物上复发。

营养

·限制饮食是否可导致疾病（与对照相比）。

·调整饮食是否可治疗疾病（与对照相比）。

·食物史和饮食相关性。

·病例的生物化学研究（与对照相比）。

实习二（略）

实习三临床试验设计

问题1：

RCT

问题2：

将实习表3-1精制冠心片分第一、二疗程组用秩和检验统计分析。

第2题，用等级资料两样本比较的秩和检验方法分析：

表一精制冠心片对不同疗程心绞痛的疗效比较

疗效

（1）

疗程一

（2）

疗程二

（3）

合计

（4）

秩范围

（5）

平均秩

（6）

秩和

疗程一

（7）

疗程二

（8）

显效

16

17

33

1～33

17

272

289

改善

31

26

57

34～90

62

1922

1612

无效

13

8

21

91～111

101

1313

808

加重

1

0

1

112

112

112

0

合计

61（n2）

51（n1）

112

3619（T2）

2709（T1）

H0：

精制冠心片对不同疗程心绞痛的疗效相同

H1：

精制冠心片对不同疗程心绞痛的疗效不同， α=0.05

求检验统计量值，计算值：

1、先确定各等级的合计人数、秩范围和平均秩，见表一中的（4）（5）（6）栏，再计算两样本各等级的秩和，见（7）（8）栏；

2、本例T=2709；

3、用公式计算u值,n1=51,n2=61,N=n1+n2=61+51=112,

=（333-33）+（573-57）+（213-21）+（13-1）=230280

u=

=

=1.09

      查u界值表，得p>0.05,即认为精制冠心片对不同疗程心绞痛的疗效相同。

（成组设计两样本比较的秩和检验，Wilcoxon秩和检验，适用于计量资料或等级资料的2组样本比较。

）

问题3：

将实习表3-2按心绞痛分级，观察药物疗效，用秩和检验统计分析。

第3题，用等级资料多个样本比较的秩和检验方法,Kruskal-WallisH检验

表二精制冠心片对心绞痛分级与心绞痛疗效的关系

疗效

轻度

中度

重度

合计

秩范围

平均秩

显效

14

19

0

33

1～33

17

改善

19

33

5

57

34～90

62

无效

7

12

2

21

91～111

101

加重

0

1

0

1

112

112

Ri

2123

3693

512

-

-

-

ni

40

65

7

112

-

-

53.075

56.815

73.143

-

-

-

H0：

精制冠心片对不同级别心绞痛的疗效相同

H1：

精制冠心片对不同级别心绞痛的疗效不同， α=0.05

首先编秩，求秩和，结果见表二，再求校正值。

H=

（

）-3（N+1）

=

×（

）-3×（112+1）=2.289

当各样本相同秩次较多时，用校正Hc值

C=1-

=1-

=0.836

Hc=H/C=2.289/0.836=2.738

ν=3-1=2，查X2界值表，得P＞0.05，尚不能认为精制冠心片对不同级别心绞痛的疗效不同,即精制冠心片对不同级别心绞痛的疗效相同。

问题4：

两组（精制冠心片组与安慰剂组）治疗前后消耗量差值作卡方检验。

第4题，用卡方检验方法分析

表三精制冠心片组与安慰剂组治疗前后硝酸甘油片消耗量的差异比较

组别

停减

硝酸甘油

未停减

硝酸甘油

合计

精制冠心片组

34

43

77

安慰剂组

17

66

83

合计

51

99

160

H0:

精制冠心片组和安慰剂组治疗前后硝酸甘油片消耗量的差异相同

H1:

精制冠心片组和安慰剂组治疗前后硝酸甘油片消耗量的差异不同，α=0.05 

X2=（34×66-17×43）2×160/77×83×51×99=11.351

查卡方界值表得P＜0.05,认为精制冠心片组与安慰剂组治疗前后硝酸甘油片消耗量的差异不同，精制冠心片组停减硝酸甘油的患者较安慰剂组多。

问题5：

设立安慰剂组。

第5题，用等级资料的两样本比较的秩和检验方法分析

表四精制冠心片组与安慰组对心绞痛的疗效比较

疗效

（1）

精制冠心片组

（2）

安慰剂组

（3）

合计

（4）

秩范围

（5）

平均秩

（6）

秩和

精制冠心片组

（7）

安慰剂组

（8）

显效

33

1

34

1～34

17.5

577.5

17.5

改善

57

17

74

35～108

71.5

4075.5

1215.5

无效

21

91

112

109～220

164.5

3454.5

14969.5

加重

1

3

4

221～224

222.5

222.5

667.5

合计

112

112

224

8330（T）

16870

H0：

精制冠心片组和安慰剂组对心绞痛的疗效相同

H1：

两组疗效不同， α=0.05

求检验统计量值，计算值：

1、先确定各等级的合计人数、秩范围和平均秩，见表一中的（4）（5）（6）栏，再计算两样本各等级的秩和，见（7）（8）栏；

2、本例T=8330；

3、用公式计算u值,n1=n2=112,N=n1+n2=224,

=（343-34）+（743-74）+（1123-112）+（43-4）=1849296

u=

=

=10.54

      查u界值表，得P＜0.01,即认为两组疗效不同，冠心片组的疗效优于安慰剂组。

（成组设计两样本比较的秩和检验，Wilcoxon秩和检验，适用于计量资料或等级资料的2组样本比较。

）

问题6：

设计中问题：

1.合格人群：

有明确诊断标准、无纳入标准、排除标准，缺知情同意、未提到病人依从性的评价方法和提高办法、样本含量计算情况不详。

2、采用了随机对照、安慰剂对照、交叉对照、自身对照。

因为是交叉对照，设计时需考虑在前后二疗程中间设定一个洗脱期，从而避免第二疗程的结果受到第一疗程的药物残余效应的影响，但文中并未交待是否有洗脱期。

3、随机方法未介绍

4、盲法没有介绍，无盲法评价方法。

最好双盲。

统计分析中问题：

无ITT（意向处理分析）、无不良反应/副作用观察和比较、无基线的均衡性检验。

意向处理分析是指病人随机分入RCT中的任意一组，不论他们是否完成试验，或者是否真正接受该组治疗，都保留在原组进行结果分析。

即比较下图所示的

+②和③+④组

RCT分组框架图

ITT分析：

比较

+②和③+④组

依从者分析：

比较②和③

接受治疗分析：

②+④中转组者，和③+

中转组者。

第二篇柴胡冲剂治疗上感疗效观察

关于设计4要点：

1、合格人群：

有明确诊断标准、有纳入标准、排除标准，缺知情同意、未提到病人依从性的评价方法和提高办法、样本含量计算情况详。

2、采用了随机标准对照。

3、随机方法介绍了。

4、三盲法。

问题1：

RCT

问题2：

否。

纳入、排除标准使代表性下降。

问题3：

指标咳嗽以声计不可行，痰以毫升计无特异性。

问题4：

不合理，分层的年龄跨度太大，致分层的目的不能达到。

未必能保证两组的可比性。

问题5：

对照设置好。

问题6：

正确，但要进一步对盲法效果评价。

问题7：

未介绍不良反应、病人失访情况、临床意义。

问题8：

采用更客观的疗效指标、改进随机分组方法、详细介绍临床疗法、指征、不良反应和失访、对盲法效果评价。

统计分析时无ITT分析、无不良反应、无基线的均衡性检验。

实习四（略）

实习五诊断与筛检试验的评价

（一）确定截断值并评价诊断试验的真实性

问题1在一张坐标图上将实习表5-1绘制成ROC曲线，并找出截断值。

实习表5-1120例甲状腺功能低下与正常人血清T4浓度

血清T4浓度甲状腺功能低下病人正常人

（nmol/L）人数（%）人数（%）

<132（7.4）

13～3（11.1）

26～1（3.7）

39～8（29.6）

51～4（14.8）1（1.1）

64～4（14.8）6（6.5）

77～3（11.1）11（11.8）

90～2（7.1）19（20.4）

103～17（18.3）

116～20（21.5）

129～11（11.8）

142～4（4.3）

150>4（4.3）

合计27（100）93（100）

表1-1120例甲状腺功能低下与正常人血清T4浓度的累积频率分布表

判定值患者阳性累计正常人阳性灵敏度特异性1-特异性

（nmol/L）人数（累计人数）（TPR）（TNR）（FPR）

13207.4100.00

265018.5100.00

396022.2100.00

5114051.9100.00

6418166.798.91.1

7722781.592.57.5

90251892.680.619.4

1032737100.060.239.8

1162754100.041.958.1

1292774100.020.479.6

1422785100.08.691.4

1552789100.04.395.7

155>2793100.00100.0

合计2793

如以上各个值作为判别正常与异常的判定值,可得到一系列的真阳性率（truepositiverate,TPR）和假阳性率（falsenegativerate,FPR）。

例如，以39nmol/L作为判定值的话，低于这一浓度为检查阳性，等于和超过这一浓度为检查阴性。

27名患者中，6名检查阳性，TPR为22.2%，正常值中，全部阴性，TPR为0%。

同样以90nmol/L作为判定值的话，27名患者中，25名为阳性（TPR=25/27=92.6%）,正常者中,18名检查阳性（FRP=18/19=19.4%）。

这样利用累积频率分布表（见表1-1）计算所有判定值的TPR与FPR。

接着以TPR为纵轴，FPR为横轴，将计算结果点于图上，连接各点就可完成ROC曲线（图1-1）。

图1-1血清T4浓度检验结果ROC曲线

（二）比较各诊断试验用于诊断甲状腺疾病时的真实性及效益

问题2请根据实习表5-2计算上述试验的灵敏度、特异度、假阴性率、假阳性率、一致率、约登指数、阳性似然比、阴性似然比，并说明各项指标的意义

血清T4浓度（界值77nmol/L）：

灵敏度=22/27×100%=81.5%

特异度=86/93×100%=92.5%

假阴性率=1-灵敏度=18.5%

假阳性率=1-特异度=7.5%

一致率=（22+86）/（27+93）=90.0%

约登指数=灵敏度+特异度-1=0.815+0.925-1=0.74

阳性似然比=真阳性率/假阳性率=0.815/0.075=10.87

阴性似然比=假阴性率/真阴性率=0.185/0.925=0.20

脑垂体TSH浓度（界值40μIU/ml）

灵敏度=24/27×100%=88.9%

特异度=90/93×100%=96.8%

假阴性率=1-灵敏度=11.1%

假阳性率=1-特异度=3.2%

一致率=（24+90）/（27+93）=95.0%

约登指数=灵敏度+特异度-1=0.889+0.968-1=0.857

阳性似然比=真阳性率/假阳性率=0.889/0.032=27.78

阴性似然比=假阴性率/真阴性率=0.111/0.968=0.11

问题3请根据表5-1血清T4检测结果在正常人和甲状腺功能低下病人中的分布，当截断值＜39nmol/L时，试计算灵敏度、假阴性率？

当截断值＜90nmol/L时，试计算灵敏度、假阴