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脾气虚脾阳虚脾阴虚脾虚湿困
脾气虚、脾阳虚、脾阴虚、脾虚湿困
三、脾的病机。
(一)脾的病机特点,也就是说一般的规律。
也就是说,脾的病理变化当中突出的特点表现为:
一消化功能减退;二气血生成不足;三水液代谢失调。
在脾的阴阳气血失调当中,其病理变化以脾的阳气功能失调为多见。
(二)脾的病理变化
(1)脾气虚。
脾气不足,脾气血功能失调最常见最常见的,也就是最基本的病理变化。
脾气不足又称脾气虚。
脾气虚是指脾气不足,功能减退,运化失常的病理变化。
脾气虚,我们习惯上又称脾气虚弱。
脾气虚的主要病机特点是:
消化吸收功能减退;升清降浊失司;水谷精微化生减少;脏腑组织失于濡养;有气虚的一般改变。
脾运化水谷,为气血生化之源,为后天之本。
脾气虚表现为消化吸收功能减退,也是最常见的。
它临床表现的特点也就是说病理现象表现的特征,纳食不化。
就是消化不好叫纳食不化。
纳食不化就必然出现腹胀,甚则出现便溏,影响了消化吸收功能。
由于脾健运不足,导致气血生化之源匮乏,简称化源不足。
最终导致气血的生成减少。
影响了气,也影响了血,最终导致全身气血不足。
注意这里面说脾气虚最终病机演变的结果是全身气血不足,不是指脾气虚本身,这是讲的病理机制、病理变化。
脾气虚,它首先表现为消化吸收功能低下,进一步演变为化源不足,导致气血双亏而致全身气血亏虚。
除此之外,脾气虚,脾气不足,气虚不能固摄血液叫气不摄血,结果导致脾不统血。
它表现出的临床病理现象,以出血为主。
如果脾气虚影响脾的升清功能,升清降浊失司,脾的性质是脾主升清,升清不足会导致一个结果,脾气下陷又叫做中气下陷。
脾气虚,升举无力,甚者反而下陷。
导致的病机结果,中气下陷。
在临床的病理现象上,用内脏下垂来概括它。
它是脾气虚,升举无力,甚或下陷,导致的结果,用病机学术语叫做中气下陷。
那么这种结果表现为病理现象,它的表现叫内脏下垂。
脾不统血是气不摄血导致的结果,那么气不摄血我们前面讲气血失调的时候,这也是一个病机学术语。
脾气不能统摄血液,用气不摄血来表述它。
(2)脾阳虚。
脾阳虚又叫脾阳不振,中阳不振,脾阳虚损,现在的规范的称呼就是脾阳虚、脾阳不振。
脾阳虚多是在脾气虚的基础上发展而来。
它的病机特点是脾虚兼寒,运化功能低下,伴有一般阳虚的改变。
它具体的病理变化的机制,①脾阳虚损,导致最常见的结果叫脾失健运,影响了脾的运化功能
。
其运化功能表现为失运、运迟,就是纳呆食减。
运化迟滞就运化功能减慢,用失运,运迟,即能进食,但是运化功能减慢。
表现为泻和利,注意脾阳虚和脾气虚在消化吸收功能的改变有相同的地方,还有不同的地方,临床表现不仅是有寒无寒,表现为运化功能而言,又有差异。
②它有阳虚的一般表现,寒从中生,会有形寒肢冷,脾的自己的症状,就是脾病变的部位症状也就定位症状,它有脘腹疼痛。
寒则凝滞,气机不通,所以会出现脘腹疼痛,特别是腹痛。
③它会导致水液代谢功能失调,脾阳虚是阳不能够化气、运水,导致水湿不运,而形成痰饮水肿。
这是脾阳不振叫脾阳虚,最一般的病理改变。
大家看脾气和脾阳虚,同样都会有脾失健运的改变。
用这个术语来表达失运、运迟。
他能进食,而是运化功能减退。
在学证候学它一定是以腹胀为突出特征。
它和脾气虚相比较,腹胀要比脾气虚为甚。
用这个病理现象,用这个术语来表达它。
(3)脾运化水液的功能失调,表现为水湿停聚,痰饮,形成痰饮和水肿。
水湿不运,脾运化水液的功能失调,表现非常突出。
而脾气虚也可以出现脾运化水液功能失调。
脾气虚主要是消化吸收功能改变。
脾运化水谷功能异常突出。
而脾阳虚在脾气虚消化吸收功能,脾运化功能,运化水谷功能进一步加剧的同时,又累及了脾运化水液功能失调。
这就是脾阳虚和脾气虚两者在机制上有同又有不同。
所以脾阳虚在临床上多见就是泻和利。
脾气虚一般来说,大便溏。
脾气虚和脾阳虚它们的共同的病机特点是脾虚失运,消化功能减退。
不同的脾气虚重在以气虚为主,主要的病理改变是气血生成不足,中气下陷,脾不统血;而脾阳虚以虚寒为主,突出表现水液代谢失调。
(4)脾不统血。
大家注意,我们习惯上都说脾气虚,气不摄血,称之为脾不统血。
脾阳虚,阳气不足固摄血液功能失常同样可以导致出血,把这个也叫做脾不统血。
它的机制除了脾气虚,气不摄血之外,还有个阳气不足,就是脾的阳气不足,气不摄血,终致脾不摄血,也表现为出血的症候。
脾不统血,可以脾气虚,寒象不明显,进一步发展也可以导致脾阳虚,出现脾有寒象。
脾的气虚和阳虚都可以导致脾不统血。
脾阳不足而引起的脾不统血,是唐容川的一大贡献,同学们将来看“血证论”。
我们习惯上只讲脾气虚不能统摄血液,用归脾汤,举个例子,归脾汤本身不仅仅治脾气虚不能统摄血液,也可以治脾阳虚不能统摄血液。
这个概念是后世唐容川,咱们中医历代文献只强调脾气虚,气不摄血,很少提及阳气不足引起的气不摄血而脾不统血。
(5)脾虚湿困。
内湿的形成与五脏都相关,其中脾非常重要,脾虚生湿。
内湿一般责之于脾,叫脾虚生湿。
病机的术语叫做脾虚湿困,湿就是脾虚生湿。
它的机制是:
气虚为本,湿困为标。
脾气虚、脾阳虚,都是典型的虚;而脾虚湿困是个虚实夹杂,本为气虚,标为湿困,湿困是一个邪气实。
既有脾气虚,又有邪气实,邪气实是指湿邪。
我脾虚湿困会导致病理结果:
1.它必然也要引起脾运化功能失调,健运失职。
健运失职它也会出现消化吸收障碍;2.它会导致脾胃的升降失常,湿困中焦,脾胃的升降失常,会出现恶心呕吐。
湿邪困于脾,即:
一会影响脾不升清,脾不升清可以出现健运失职,那么脾不升清也必然引起胃失和降,所以常常脾胃的功能异常同时出现。
湿邪阻于胃、脾,那么使脾不升清,健运功能失调,会出现消化吸收障碍。
它影响了胃,会出现恶心呕吐,恶心呕吐,胃气上逆的症候。
最重要的一个特征就是湿邪困于中焦,湿邪困阻中焦,导致全身气机运行阻滞。
突出特点湿性沉重,表现为沉重性特点。
那么阳气不升,因此它出现困倦身重,其中胸闷这两个字是最重要的。
湿邪困于中焦,影响了气机升降的畅行无阻,主要的累及胸闷,阳气运行的地方。
我们反复讲肺和肝的关系,说左右者,阴阳之道路也,也叫气机升降。
将来同学们学习“痰饮”的时候讲,左右者,气机升降之道路也,而脾胃,脾升胃降,为气机升降的枢纽。
那么脾不升胃不降,湿困于中焦使脾的调节气机升降的功能失调,影响了肝和肺左右气机升降的道路,导致的结果:
闷,胸闷。
闷是气机阻滞。
为什么胸不说腹呢?
这是根据脾和肝肺的关系来理解的。
所以学习证候学的时候,湿邪侵袭机体第一个症状就要记得是胸闷。
胸中阳气不振,气机不畅,为什么呢?
牵涉到脾、肝和肺的关系。
湿邪困阻中焦突出的特点:
闷,影响气机升降;再一个沉,表现为身重困倦。
脾主肌肉四肢。
着重讲身体重着,沉重。
这是脾虚湿困的最基本的病理变化,是一个本虚标实。
脾虚不能运化水湿,不能运化水湿导致的结果,水湿不能及时排除,那么水湿停留于体内,还没有表现出痰饮水肿,在这种情况下叫做湿困,脾虚湿困。
(6)脾阴虚。
脾阴不足,也叫脾阴虚。
脾阴虚是指脾的阴液亏虚,散精功能不足的病理变化。
它的病机特点:
一阴液亏虚;二运化失常;三、精微无源;除此之外,脾阴虚病机上还有一个特征,常常兼有胃阴虚,最终导致脾胃阴虚。
关于脾阴虚这个概念,过去书上自从李东垣强调脾阳虚,重在用升阳药物、辛温药物来调理脾胃功能失调。
而自叶天士以后强调了脾胃阴虚,填补了李东垣的不足,使中医学对脾胃的阴阳失调有了一个比较完整的概念。
脾阴虚明确提出来,对它全面的进行阐述,在中医理论的发展过程当中是从现代开始的,明确提出这个概念。
早期曾经把脾阴虚和胃阴虚混同一起来讲述,那么现在已经开始把脾阴虚和胃阴虚逐渐把它分离开来,形成独立的概念,有自己的内涵和外延。
脾阴虚是指脾阴液亏损,运化失常一种病理变化。
1.表现为阴液亏损,它从什么表现出来的呢?
脾的阴液亏损表现为病理现象,叫饥不欲食,口舌干燥,口干而燥。
至于是舌红少苔,是阴虚的一般特征。
作为定位在脾的阴液不足,它表现为食欲的改变,叫饥不欲食,口干舌燥,表现为阴液亏损的特征。
2.精微物质的化源不足,脾阴虚突出表现为形体消瘦。
3.它常常兼有胃阴虚,最终导致的结果叫脾胃阴虚。
脾阴虚的病理演变的结果,常常表现为脾胃阴虚,就是累及导致胃阴虚。
胃阴虚也常常累及于脾,最终的结果导致脾胃阴虚。
为什么现在强调讲脾阴虚,把概念和胃阴虚分开来讲?
我们在讲脾胃的关系已经提到了两者的生理特性不同,不仅病理机制不同,将来影响的病证表现不同,更重要是将来在治疗上处方遣药,选择的性和味有区别的。
脾阴虚的治疗,《内经》在“至真要大论”里面,“七病大论”里明显提出用肝胆来治疗。
而胃阴虚补胃阴用甘寒、酸寒、咸寒来治疗。
特别是甘寒生津的药物来治疗。
都有甘,一个是偏于寒,而这个偏于淡。
所谓淡,就是寒性和热性都表现不突出,这就是为什么把脾阴虚从脾胃阴虚分离开来,也要和胃阴虚分离开来的道理。
张寿甫,《衷中参西录》推崇山药,山药是治脾阴虚最典型的药物。
那么看叶天士的《临证指南》讲胃阴虚,之所以用三药,他是从胃阴虚可以影响脾阴虚来治疗。
他用沙参、生地、麦冬、扁豆、苡米,再进一步出现酸寒、咸寒,重在甘寒生津的药物,将来同学们学习中药的时候注意去学习。
那么最基本的一条记住,滋补脾阴用甘味药,淡味药。
有精力的同学将来可以看《慎柔五书》制定了许多滋补脾阴的方剂,应该去读那个方剂,看看怎样来理解《内经》给留下治以甘淡。
小结脾的派生病理变化:
变化:
1、脾气虚演变为化源不足,导致气血双亏而致全身气血亏虚。
2、脾气虚影响脾的升清降浊失司,会导致脾气下陷又叫做中气下陷。
3、脾气不能统摄血液,脾不统血。
派生:
1、脾阳虚多是在脾气虚的基础上发展而来。
2、脾虚不能运化水湿,表现出痰饮水肿,叫脾虚湿困。
3、脾气虚也可以出现脾运化水液功能失调。
(三)脾病与其他脏腑的关系。
1、脾病阴阳气血失调,累及到心以后,心脾两虚。
脾病影响到肺,这是从脾来的,那么最终也是脾肺两虚。
脾病和其他脏腑的关系,心和肺前面我们已提到了。
2、重点是脾和肝。
脾影响到肝,出现两种病理结果:
一叫木旺乘土。
这个病机学术语它包含两个含义:
1.可以是肝脾不调,就是说木旺乘脾,表现为脾;2.木旺也可以乘胃,用脏腑的概念表述叫肝胃不和。
木旺乘土,一表现为肝脾不调;二表现为肝胃不和。
两种结果。
其中有任何一个从病机学上解释都叫木旺乘土。
如果确切地表达,木旺乘土,包括的内涵肝脾不调或肝胃不和。
中间用个“或”字,那就意味着,从逻辑上两者取其一、就是木旺乘土。
肝脾不调和肝胃不和,它们共同特点都有肝失疏泄,肝气旺,肝失疏泄的改变。
那么肝脾不调主要的影响脾不能运化水谷精微的功能。
它突出的特点在病理现象上表现为:
腹胀、便溏、腹痛。
将来同学们学习“泄泻”的时候,学习方剂有个痛泻要方,解释它的机制就是肝脾不调,就是痛——泻——痛这么一个规律。
那么肝胃不和,主要倾向导致胃气上逆,出现嗳气、恶逆、呕吐。
同样是木旺乘土这样的病机术语,它导致的结果:
一肝脾不调,二肝胃不和。
肝脾不调和肝胃不和两者有共同的病理基础,都是肝失疏泄。
不同的,一个是脾失健运,一个是胃气上逆,两个不同的病机术语有不同的病理改变。
肝具有疏泄和运化的作用,疏泄胆汁,人没有了胆汁则消化就会减弱。
土壅就是湿邪困脾,使脾的气机壅滞,在这种情况下,正常的情况下木克土。
现在用五行的话说土反而克木,实际是先有脾胃寒湿和湿热,换句话说先有湿困于脾,脾虚湿困,而后影响及肝,导致肝失疏泄。
因为脾和胃的关系,所以常常脾胃并称。
脾胃的湿影响了肝,使肝失疏泄。
既有肝的症状,也有脾的症状。
讲这个机制,将来同学们在学习黄疸的时候,讲《内科学》黄疸,黄疸的共同病理机制是湿。
阳黄是湿热,阴黄是寒湿。
黄疸不仅仅是表现为肝胆失于疏泄,然后肝失疏泄必然导致脾胃的功能失调。
所以将来学习黄疸的时候,它的症状,那个临床表现我们把它梳理出来,无非是肝失疏泄的临床表现,再就是脾胃的功能失调的表现。
那么脾胃功能失调的表现重在消化吸收,就是脾运化水谷精微、胃受纳腐熟功能失调。
表现的形式可以是脾胃升降失常。
症状的趋势,就致病因子来说,是湿,湿可以从寒而化,也可以从热而化,那就表现为寒湿或者湿热,这就是脾病及肝。
这个概念木旺乘土还用得最多,最多见。
也和土壅木郁比较而言,相对容易学习、掌握。
3、脾病及肾,主要是指脾阳气不足,根据脾肾之间的关系,那么在生理上的关系,最终必然导致肾阳虚,最终形成脾肾阳虚,这样一个病机的演变的趋势。
它病机演变的结果就提示我们:
无论在什么情况下,在何种疾病,一旦出现脾阳虚,脾阳虚的演变过程中一定要想到,它最后逐渐表现出肾阳虚,最终的结果一定是脾肾阳虚。
一般治疗,在临床治疗当中,脾阳虚消化功能不好,腹痛、腹泻时间一久,医生按照这个理论就会想到有肾阳虚出现。
在这种情况下,那就得要逐渐地增加温补肾阳的药物。
理中丸是典型治疗脾阳虚的。
附子理中丸那就是在理中丸的基础上进一步联系到肾。
就以这两个方子为例,那么一个是有附子,一个是没有附子,有附子,附子温补肾阳的,这两个方子也体现了脾阳向肾阳的过渡,最终脾肾阳虚。
脾和胃相表里,脾有病必然要影响到胃,因此前面常常脾胃并称。
胃一有病也要影响到脾。
因此一个人的消化吸收功能失调,就是说运化功能失调,常常既有脾的症状,又有胃的症状。
它的机制就是因为脾和胃的关系所决定的。
在生理上、病理上的关系所决定的。
这一个关系,三者从属性上构成三个矛盾,一升一降,一纳一运,一燥一湿。
特别是一升一降,一燥一湿,燥湿它主要体现在用方,它指导意义在处方遣药上,而升降表现为症状,表现为人的症状,病理改变的症状,恶心呕吐,嗳气,腹胀,便溏,表现为清浊失司。
纳和运,食欲的改变,运化功能的改变。
这在学习证候学的时候,要特别注意的,(要)分清楚。
要想分清楚这个,1.明确胃的纳运失调,胃气不降这个机制,它表现的病理现象的特征是什么?
同理,脾不运化水谷精微,脾不升清,它表现的特征症状是什么?
怎样才能够把两者严格地区分开来?
是在治疗消化系统病变的时候,也就是说脾胃系统病变的时候,做诊断最难过的关,非常难。
因为它们在生理、病理上关系非常密切,在病理情况下,临床表现,关系也非常密切,同时存在。
就看我们能不能真正做到辨证精确,在此基础上正确地处方遣药,否则就会使它们之间的关系颠倒过来。
所以学习脾和胃的关系的时候,再一次强调。
讲脾胃的关系的时候,脏象学说讲脾胃的关系的时候,强调一次,这儿再强调一次。
它是我们现在疾病当中,脾胃系统疾病最常见,后天之本,人的后天,那么脾胃病最多。
因为它们关系复杂,治疗非常精细。
将来同学们学习《伤寒论》太阳病误治以后,有五个泻心汤:
半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤,特别是半夏泻心汤集中体现了张仲景他的学术思想,如何来处理脾胃的升降、燥湿、纳运失调它们之间的关系。
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