深静脉穿刺置管术.docx
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深静脉穿刺置管术
深静脉穿刺置管术
一、概念。
经体表穿刺至相应的静脉,插入各种导管至大血管腔内或心腔。
利用其测定各种生理学参数,同时也可为各种治疗提供直接便利路途。
是急诊抢救和危重手术的创伤性血流动力学监测,以及临床输血输液扩容、输注全静脉营养液,甚至安装临时起搏器的前提。
乃是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。
二、适应证
1 治疗:
外周静脉穿刺困难;长期输液治疗;大量、快速扩容通道;胃肠外营养治疗;药物治疗(化疗、高渗、刺激性);血液透析、血浆置换术;
2 监测:
危重病人抢救和大手术期行CVP监测;Swan-Ganz导管监测;心导管检查明确诊断;
3 急救:
放置起搏器电极;急救用药
三、禁忌证:
广泛静脉系统血栓形成;穿刺局部有感染;凝血功能障碍;不合作,燥动不安病人。
四、常用的深静脉穿刺术:
1颈内静脉穿刺置管术;
2锁骨下静脉穿刺置管术;
3股静脉穿刺置管术;
颈内静脉穿刺置管术;
一、适应症:
1.静脉内营养疗法。
2.中心静脉压测定
3.需长期输液而周围血管硬化,纤细或萎陷脆弱不易穿刺者。
二、解剖:
在颈部,颈内静脉和颈内动脉及迷走神经包含在颈动脉鞘内,位置相对固定,颈内静脉位于颈内动脉前外侧靠前。
其上段位于胸锁乳突肌内侧、颈内动脉后方;中段位于胸锁乳突肌两个头的后方、颈内和颈总动脉的后外侧;下段位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内、颈总动脉的前外侧,最后与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。
三、穿刺入路:
颈内静脉穿刺置管有3种入路:
中路、后路及前路。
一般选择中路:
不易误入颈动脉,也不易伤及胸膜腔。
方法简便、可靠。
多选择右侧颈内静脉,原因:
①距上腔静脉较近。
②避免误伤胸导管。
③右侧胸膜顶稍低于左侧。
④右侧颈内静脉较直;而左侧较迂曲。
四、操作步骤:
(一)锁骨上入路操作
1、病人仰卧、去枕。
肩下垫薄枕。
头尽量转向对侧。
头低位,15°~30°,使颈内静脉充盈,以便穿刺成功,且可避免并发气栓。
操作者站在病人头前。
2、找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者所形成的三角区,该区的顶部即为穿刺点。
如解剖部位不明显,可于平卧后将头抬起,以显露胸锁乳突肌的轮廓。
或取锁骨上3cm与正中线旁开3cm的交叉点为穿刺点。
3、再触颈总动脉搏动点,一般采用“3”指法,即用稍稍分开的左手第二、三、四指,触摸到颈总动脉搏动点,在搏动点的外侧缘画点,连成一线,即相当于颈内静脉的走向。
4、皮肤常规消毒,铺无菌洞巾。
在搏动的外侧进针,局部浸润麻醉,并以此针头作试探性穿刺,由穿刺点刺入,使其与矢状面平行,与冠状面呈30°,向下向后及稍向外进针,指向胸锁关节的下后方,穿刺方向朝向同侧乳头方向,边进针边抽吸,见有明显回血(一般进针深度3cm左右),即表明已进入颈内静脉。
如针已深入3~5cm,仍未见到回血,须将针回拔至皮下,改变穿刺方向。
5、试穿成功后,沿相同穿刺点和穿刺方向用穿刺针穿刺,当回抽到静脉血时,表明针尖位于颈内静脉,然后减小穿刺针与额平面角度。
当回抽血十分通畅时,固定针头不动。
插入导引钢丝,注意插导引钢丝时不能有阻力。
有阻力要重新调整位置,无阻力则插入导引钢丝过针头约5cm,退出穿刺针。
6、将导管套在导引钢丝外面,钢丝必须伸出导管尾部,用左手拿住,右手将导管与钢丝一起部分插入。
待导管进颈内静脉后,边插导管边退出钢丝。
一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约10cm左右。
7、失误防范
(1)穿刺方向始终朝向胸锁关节,不可指向后下方,以免损伤胸膜及肺。
(2)与颈内静脉相同,锁骨下静脉离心脏较近,当右心房舒张时,其压力较低,操作与输液时要严防空气进入发生气栓。
(二)锁骨下入路操作
1、病人采取肩垫枕的仰卧头后垂位,头偏向对侧,也可将床尾抬高,以利于穿刺时血液向针内回流,避免空气进入静脉发生气栓。
穿刺侧的上肢外展45度,后伸30度位以向后牵拉锁骨。
2、部位选择在锁骨下方,锁骨中点内侧1~2cm处为穿刺点,也有在锁骨上入路穿刺点向下作垂线与锁骨下缘相交,英交点处作为穿刺点。
多选择右侧。
据解剖所见,锁骨上入路易损伤胸膜,而锁骨下入路一般不易损伤胸膜,操作方便,易穿刺,故锁骨下入路较上入路成功率高。
3、穿经层次穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨下肌达锁骨下静脉,
4、皮肤常规消毒,铺无菌洞巾。
局部浸润麻醉,并以此针头作试探性穿刺,针头与胸部纵轴角度为45度,与胸壁平面角度呈15°进针,边进针边抽吸,见有明显回血(一般进针深度3~4cm),即表明已进入颈内静脉。
5、试穿成功后,沿相同穿刺点和穿刺方向用穿刺针穿刺,当回抽到静脉血时,表明针尖位于颈内静脉。
当回抽血十分通畅时,固定针头不动。
插入导引钢丝,注意插导引钢丝时不能有阻力。
有阻力要重新调整位置,无阻力则插入导引钢丝过针头约5cm,退出穿刺针。
6、将导管套在导引钢丝外面,钢丝必须伸出导管尾部,用左手拿住,右手将导管与钢丝一起部分插入。
待导管进颈内静脉后,边插导管边退出钢丝。
一般成人从穿刺点到达上腔静脉左侧需插入l5cm,右侧则插入l2cm。
5、失误防范
(1)针尖不可过度向上向后,以免伤及胸膜。
(2)锁骨下静脉与颈内静脉相会处恰为针尖所对,继续进针的安全幅度不如锁骨上入路大,故不可大幅度进针。
(3)防止空气进入。
锁骨下静脉穿刺术
锁骨下静脉穿刺又因为操作方便、护理便利、不易感染、容易固定等优点得到人们的重视。
一、适应症:
同颈内静脉穿刺术。
二、解剖。
锁骨下静脉是腋静脉的延续,起于第一肋骨的外侧缘。
静脉的前面为锁骨的内侧缘,下面是第一肋宽阔的上表面,后面为前斜角肌。
静脉越过第一肋骨轻度向上呈弓形,然后向内、向下、轻度向前跨越前斜角肌,最后与颈内静脉汇合入无名静脉。
成人的锁骨下静脉长约3~4cm。
左侧锁骨下静脉与上腔静脉的夹角呈锐角,穿刺及置管都较困难,再加上左侧胸膜较右侧高,发生气胸的可能性较大。
所以,主张采用右侧锁骨下静脉穿刺。
三、穿刺径路:
1锁骨下:
锁骨中、内1/3交界处的锁骨下1cm为穿刺点。
刺入皮肤后,针尖方向直对胸骨切迹或甲状软骨下缘,紧靠锁骨后面。
穿刺过程中始终保持一定的负压,并尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位,一般3--5cm即达锁骨下静脉。
2锁骨上:
胸锁乳突机锁骨头外侧缘的锁骨上约1cm处为穿刺点。
刺入皮肤后,针尖指向胸锁关节或对侧乳头,穿刺针与皮肤呈15°角或与冠状面保持水平,进针约1.5--2cm即可进入静脉。
四、操作方法
1病人肩部垫高,头转向对侧,取头低位15°角;
2消毒皮肤、铺巾、穿刺点局部麻醉,穿刺工具同颈内静脉穿刺;
3按锁骨下或锁骨上径路穿刺;
4其余同颈内静脉插管术。
五、注意事项
1、选择穿刺途径。
左颈内静脉后面及前斜角肌的前方有胸导管通过,左侧穿刺易损伤胸导管,且左肺尖与胸膜项较右侧高,所以,临床上多采用右颈内静脉穿刺。
若必须于左侧进行,应选后路颈内静脉穿刺为宜。
2、定位准确。
医生应选用自己最熟练的定位方法。
为提高穿刺准确率及减轻组织损伤,最好在麻醉过程中同时确定血管的位置。
宜在麻醉针探查到血管后再用穿刺针进行穿刺,不要直接用粗针反复探试锁骨下静脉。
3、判断动静脉。
通过回血的颜色和血管内的压力来判断动、静脉。
静脉血往往不动或持续缓慢地向后推动,血液呈暗红色。
动脉血流则呈顿挫式,血色鲜红。
但在严重缺氧、休克、或静脉压力升高、三尖瓣关闭不全的病人,常难以作出准确的判断。
在监护仪上,动脉波形高而尖,静脉波形浅而平缓。
4、插入导引钢丝。
“J”形导引钢丝的弯曲方向必须与预计的导管走向一致,否则可能会出现导引钢丝打折或导管异位的情况。
5、导管留置的管理。
导管的重力滴速可达80滴/min。
如发生导管打折、移动、脱出或凝血,可导致滴速明显减慢。
新近的阻塞,可试用1ml生理盐水冲管;如无效或阻塞时间较长,应拔除导管。
在导管留置期,每天用2~3ml的肝素(10~100u/ml)生理盐水冲洗管道;穿刺点隔2~3d更换1次敷料;如发现局部红肿、导管位置变化、皮下渗液或缝针松动等情况,应及时作出相应的处理。
六、常见的并发症
1、气胸。
是较常见的并发症,多发生于经锁骨下的锁骨下静脉穿刺。
穿刺后病人出现呼吸困难、同侧呼吸音减低,就要考虑到有此并发症的可能。
应及早摄胸片加以证实,以便及时作胸腔抽气减压或闭式引流等处理。
2、血胸。
穿刺过程中若将静脉或锁骨下动脉壁撕裂或穿透,同时又将胸膜刺破,血液可经破口流入胸腔,形成血胸。
病人可表现为呼吸困难、胸痛和发绀。
胸片有助于诊断。
临床一旦出现肺受压症状,应立即拨出导管,并作胸腔穿刺引流。
股静脉穿刺术
股静脉穿刺插管在急诊情况下,可用于粗径短导管快速输液抢救,也是临床常用的深静脉置管方法之一。
一、适应症。
同锁骨下静脉穿刺术。
二、股静脉解剖特点。
股静脉为髂外静脉的延续,在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内,位于动脉的内侧,在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。
由于此处股动脉搏动容易触及,定位标志明确,与之伴行的股静脉直径较粗大,因此行股静脉穿刺容易成功。
三、穿刺部位。
可选用任一侧股静脉,但因右侧股静脉与下腔静脉连接处夹角小,更常选用,如为右利手者操作选右侧股静脉插管更顺手。
触诊股动脉最明显点,可采用双指法即食指与中指分开触诊股动脉,可确定股动脉位置及走行。
股静脉位于股动脉内侧0.5~1cm,腹股沟韧带下方2~3cm处作为穿刺点。
四、操作步骤
1、病人仰卧位,膝稍曲,髂关节外旋外展45°。
2、穿刺点:
一般多选用右侧,右手持穿刺针,与皮肤呈30°~45°经选定穿刺点,针尖指向正中线上的肚脐缓慢进针。
3、其他步骤同锁骨下静脉穿刺。
五、注意事项
1、局部必须做皮肤清洁、严格消毒。
2、穿刺时不要过浅或过深,若过深时,应在渐退针的同时抽吸筒栓,即可抽出静脉血。
若需要向股静脉内输注液体时,穿刺时其针头不应垂直刺入,而应改为45°斜刺,以免穿透血管,同时,一定将针头固定好。
3、抽血或注射完毕后,局部应用无菌棉球或纱布略加压迫止血。
4、若穿刺时,抽出鲜红色血液即示穿入股动脉,应另换注射器重新穿刺。
5、如需进行中心静脉压测定,需用较长导管且准确性较上腔静脉差。
6、易感染,如护理不当,易引起导管性菌血症。
7、影响病人活动,不能作为长期TPN之用。
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