安全监理表格.docx

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安全监理表格

安全用表

安全制度建立台账

安表-01

合同号：

承包人：

共页第页

序号

制度名称

编制日期

编制人员

审核审批情况

备注

安全生产责任状登记台账

安表-02

合同号：

承包人：

共页第页

序号

责任状名称

签订日期

备注

安全生产会议台帐安表-03

序号

会议时间

会议地点

会议主题

主持人

合同号：

承包人：

共页第页

安全生产会议纪要

安表-04-01

合同号：

承包人：

共页第页

会议时间

会议地点

主持人

记录人

参会人员

见后名单签到表安表-04-02

会议主题

内容纪要：

安全生产会议签到表

安表-04-02

合同号：

承包人：

共页第页

序号

日期

姓名

职务

部门＼施工队

参会主题

注：

到会人员如实填写，不得他人代签。

“三类人员”登记表

安表-05

合同号：

承包人：

共页第页

序号

姓名

性别

岗位（工种）

持证情况

证件编号

发证机关及

发证时间

备注

特种作业人员登记表

安表-06

合同号：

承包人：

共页第页

序号

姓名

性别

岗位（工种）

持证情况

证件编号

发证机关及

发证时间

备注

注:

1、要求特种工人员证件的复印件附表后归档

2、如有新进场的特种工必须及时登记并归档

安全教育、培训台帐

安表-6

合同号：

承包人：

共页第页

序号

培训日期

培训地点

培训内容

培训人签字

三级教育登记表

安表-07

项目名称：

教育编号：

姓名

性别

身份证号码

贴相片

家庭住址

来工地时间

工作部门及班组

教育内容

教育

实况

规定教育学时

实际教育学时

考试成绩

教育者签字

姓名

日期

受教育者（签字）

年月日

务工者签字

保证人签字

1、本登记表为职工三级安全教育的可靠凭证，各栏都应该认真填写，并贴好受教育者后加盖公章后存档。

2、教育内容未完成，受教育者应拒绝签字，各签字人要对其签字负责。

3、务工者保证人要对被保证人的保证条件进行监督，并对其违章行为负有责任。

一线工人业余学校教育表

安表-08

合同号：

承包人：

共页第页

培训日期

培训时间

培训地点

培训对象

授课老师

授课方式

培训内容：

参加人员签字：

班前会教育

安表-09

合同号：

承包人：

共页第页

工程名称

日期

天气情况

记录人

事

项

施工内容

注意事项

授课人

接

受

班

前

会

议

人

员

签

到

表

注：

接受班前会议人员的签字必须为本人签字，若不会写字者可有别人代签，但必须有本人摁下的手印。

安全专项方案登记表

安表-10

合同号：

承包人：

共页第页

序号

方案名称

编制日期

编制人员

审核审批情况

执行情况

备注

安全技术交底台账

安表-11

合同号：

承包人：

共页第页

序号

交底内容

日期

交底对象

所属班组

备注

安全技术交底记录表

安表-12

工程名称

交底时间

交底地点

交底人

工种

被交底人

交底内容：

合同号：

承包人：

共页第页

安全生产费用清单申报表

安表16-汇-1

施工单位：

合同号：

序号

项目名称

申报金额（元）

备注

1

安全培训教育

2

劳动防护用品

3

安全设备、设施及防护

4

特种设备检测及办公用品、专职安全员工资

5

其他保障安全生产的事项

6

文明施工

合计

施工单位项目经理

监理工程师

总监理工程师

现场办工程科

注：

编制安全生产费用清单时使用

年月日

安全生产费用审批表

安表16-汇-2

施工单位：

合同号：

编号：

序号

项目名称

申报金额（元）

安全工程师审核（元）

总监理工程师审核（元）

天扬公司审批（元）

备注

1

安全培训教育

2

劳动防护用品

3

安全设备、设施及防护

4

特种设备检测及办公用品、专职安全员工资

5

其他保障安全生产的事项

6

文明施工

合计

施工单位项目经理

意见及签字　

监理工程师

意见及签字

总监理工程师

意见及签字

现场办工程科

意见及签字

注：

安全生产费用计量时使用年月日

安全专项资金使用台账

安表-17

合同号：

承包人：

共页第页

序号

安全专项资金计量

申报时间

本期计量数额

总计量数额

备注

安全生产购置物资登记台帐

安表-18-01

合同号：

承包人：

共页第页

序号

物品名称

规格型号

购置数量

单价

金额

凭证号

领用部门

购置日期

登记：

复核：

监督：

日期：

注：

需经监理工程师监督签字后，方可有效

安全生产物资领用登记台帐

安表-18-02

合同号：

承包人：

共页第页

序号

物品名称

领用数量

使用位置

领用部门

或班组

领用人签名

领用日期

领用情况

登记：

核查：

监督：

日期：

注：

需经监理工程师监督签字后，方可有效

特种设备登记台账

安表-19

合同号：

承包人：

共页第页

序号

设备名称

进场日期

检查时间

备注

安全检查台帐

安表-20

合同号：

承包人：

共页第页

序号

检查日期

检查地点及项目

存在问题和隐患

整改方法和措施

隐患排除情况

检查人签名

施工安全日志

（年月日至年月日）

、

工程名称：

施工单位：

安全员：

施工安全日志

合同号：

承包人：

安表-21-1

日期

年月日

天气

安全员

今日主要工作内容

安全生产情况

有无事故发生：

有无

事故简

要情况

每工点是否召开班前会：

是否

现场

存在

隐患

隐患

整改

情况

施工安全日志

合同号：

承包人：

安表-21-02（续）

次

日

主

要

工

作

内

容

工点数

可

能

存

在

的

危

险

源

是否已向班组长交底：

是否

备注：

1、施工安全日志必须详细记录当日发生的事情。

2、存在的安全隐患，整改前后必须以照片为证。

安全生产检查记录表

安表-22

合同号：

承包人：

共页第页

检查项目

存在问题及整改情况

设备

劳保用品

使用情况

临时用电

安全防护

检查人

检查时间

巡查单位

检查人

天气情况

巡查日期

检查内容：

存在问题或隐患：

整改方法和措施：

安全生产巡查记录

合同号：

承包人：

安表-23

安全隐患整改通知单

安表-24

合同号：

承包人：

编号：

工程名称

检查日期

检查部门

检查形式

桩号及部位

存在问题:

整改意见：

整改期限：

签发人

日期：

承包人签收

日期：

安全隐患整改结果回复单

安表-25

合同号：

承包人：

编号：

工程名称

起讫桩号

存在问题整改情况：

整改后自查结果：

专职安全员：

　　年　　月　　日

复查意见：

监理工程师：

　　年　　月　　日

安全生产月报表

填报单位：

安全负责人：

项目负责人：

二O年月日

安全生产月报表

项目名称：

（安表-26）

一、本月安全生产工作开展情况：

二、下月安全生产工作计划:

安全生产事故报表

安表-27

合同号：

承包人：

编号：

工程项目

报告时间

事故单位概况

事故发生

时间、地点

及现场情况

事故简要经过

人员伤亡及

初估损失

已采取措施

其他报告事项

填报人

时间

事故应急处置记录表

合同号：

承包人：

安表-28

事故单位

事故时间

事故概述

应急处置

记录

负责人

意见

监理单位

核证意见

备注：

详细记录事故的应急处置时间、地点、处置方式及处置经过。

事故结论表

合同号：

承包人：

安表-29

事故单位

事故时间

事故概述

事故结论

负责人

意见

监理单位

意见

项目业主

意见

备注：

后附安监、交通主管部门的事故调查意见。