泻下剂1li.ppt

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教学目标掌握掌握各类泻下剂重点方剂的组成、功效、各类泻下剂重点方剂的组成、功效、主治、方解及组方特点及临床应用。

主治、方解及组方特点及临床应用。

1熟悉熟悉二类方剂的组成、功效、主治二类方剂的组成、功效、主治及主要配伍意义。

及主要配伍意义。

3了解了解三类方剂的功效、主治。

三类方剂的功效、主治。

4熟悉熟悉泻下剂泻下剂的概念、适应证、分类、注的概念、适应证、分类、注意事项。

意事项。

2分分分分分分类类类类类类注意事项注意事项注意事项适应证适应证适应证适应证适应证适应证概概概念念念各类方剂的组成、功效、主治、方解各类方剂的组成、功效、主治、方解泻下剂概念概念凡以泻下药物为主组成具有泻热、通便、攻积、逐水等作用，用以治疗里实证的方剂，称泻下剂。

适应症及分类1.实热内结便秘寒下剂2.寒冷积滞便秘温下剂3.体虚津枯便秘润下剂4.水停气滞水结逐水剂5.里实而正虚者攻补兼施注意事项1.表邪已解，里实已成;若表邪末解，里实已成，应表里双解。

2.年老、体弱、孕妇、产后或月经期间、病后伤津、失血者应慎用或禁用。

3.易伤胃气，应中病即止，不可过剂。

4.忌食油腻及不易消化的食物，以免伤胃。

第一节寒下剂重点方剂：

大承气汤熟悉方剂：

大黄牡丹皮汤主治主治功效功效药物组成药物组成苦寒泻下药为主组成里热积滞实证泻热通便第一节第一节寒下剂寒下剂第一节寒下剂苦寒泻下药大黄、芒硝行气药厚朴、枳实活血化瘀药桃仁、丹皮配伍特点配伍特点大承气汤伤伤寒寒论论:

“阳阳明明病病，谵谵语语，有有潮潮热热，反反不不能能食食者者，胃胃中中必必有有燥燥屎屎五五六六枚枚也也；若若能能食食者者，但但硬硬耳耳。

宜宜大大承承气气汤汤下下之之。

”“二二阳阳并并病病，太太阳阳证证罢罢，但但发发潮潮热热，手手足足漐漐漐漐汗汗出出，大大便便难难而而谵谵语语者者，下下之则愈，宜之则愈，宜大承气汤大承气汤。

”大承气汤组成功效大黄、芒硝、枳实、厚朴峻下热结大承气汤1.阳明腑实证2.热结旁流3.热厥、痉病属里热实证者主治1.阳明腑实证病机伤寒邪传入阳明之府，入里化热，与肠中燥屎相结形成里实热证痞痞满满燥燥实实大承气汤主证邪证俱实大便秘结，腹痛拒按，苔黄而干，脉沉实有力。

肠中粪便既燥且坚，按之坚硬脘腹胀满，按之有抵抗自觉胸脘有闷塞压重感痞痞满满燥燥实实大承气汤2.热结旁流症状实热积滞较重，逼迫粪水从旁而下下痢臭秽的稀水，但腹痛不减，按之坚硬有块。

3.热厥、痉病属里热实证者病机实热积滞内闭，阳气被郁，不达四末四肢不温之热厥热盛伤津，筋脉失养痉厥抽搐。

治治法法第一节寒下大承气汤君君大黄大黄泻热通便泻热通便泻下之力大增泻下之力大增“增水行舟增水行舟臣臣芒硝芒硝-软坚润燥软坚润燥佐佐枳实、厚朴枳实、厚朴宽肠行气，下气除满宽肠行气，下气除满既排除肠中蓄积之气，又推动硝、既排除肠中蓄积之气，又推动硝、黄荡涤之功，使气顺便通。

黄荡涤之功，使气顺便通。

方义分析方义分析大承气汤1.1.本方为治阳明腑实证的基础方，本方为治阳明腑实证的基础方，又是寒下剂的代表方。

以痞、又是寒下剂的代表方。

以痞、满、燥、实，苔黄、脉实为辨证满、燥、实，苔黄、脉实为辨证要点要点2.2.大肠热结，气滞血瘀者，加桃大肠热结，气滞血瘀者，加桃仁、赤芍、炒莱菔子，以通里攻下，仁、赤芍、炒莱菔子，以通里攻下，行气活血，若兼气虚者，加人参以行气活血，若兼气虚者，加人参以防泻下气脱；若兼津液不足者，加防泻下气脱；若兼津液不足者，加玄参、生地以滋阴润燥；若痞满较玄参、生地以滋阴润燥；若痞满较重，可重用厚朴。

重，可重用厚朴。

加减加减辨证要点辨证要点大承气汤1：

峻下热结，荡涤肠胃：

用于急性单纯用于急性单纯性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、幽门性肠梗阻、性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、幽门性肠梗阻、等急腹症，见有发热、呕吐、腹痛、便秘等急腹症，见有发热、呕吐、腹痛、便秘者，以及某些传染性疾病、感染性中毒性者，以及某些传染性疾病、感染性中毒性休克出现高热神昏、惊厥、发狂见有大便休克出现高热神昏、惊厥、发狂见有大便不通，苔黄脉实者。

不通，苔黄脉实者。

2.通腑泻热，解毒祛瘀：

大黄能通腑泻热，大黄能通腑泻热，且具有良好的清热解毒、活血祛瘀的作用。

且具有良好的清热解毒、活血祛瘀的作用。

用于急性胆囊炎、急性胰腺炎等感染见用于急性胆囊炎、急性胰腺炎等感染见“热、毒、瘀、闭热、毒、瘀、闭”发挥良好疗效。

发挥良好疗效。

现代应用现代应用大承气汤1.运用本方应注意脉象表现，一般以脉实有力为主，亦可见到脉滑而数，若证实脉虚者不可用。

注意事项三承气汤异同点1大承气汤大承气汤配伍：

硝黄配枳、朴配伍：

硝黄配枳、朴用量：

厚朴倍大黄用量：

厚朴倍大黄煎法：

先煎枳朴、后煎法：

先煎枳朴、后下大黄、冲服芒硝下大黄、冲服芒硝功效：

峻下热结功效：

峻下热结主治：

阳明腑实重主治：

阳明腑实重证，痞满燥实。

证，痞满燥实。

2小承气汤小承气汤配伍：

大黄配枳、朴配伍：

大黄配枳、朴用量：

大黄倍厚朴用量：

大黄倍厚朴煎法：

三药同煎煎法：

三药同煎功效：

轻下热结功效：

轻下热结主治：

阳明腑实轻证，主治：

阳明腑实轻证，痞满实而不燥。

痞满实而不燥。

3调胃承气汤调胃承气汤配伍：

硝黄配甘草配伍：

硝黄配甘草用量：

硝黄倍甘草用量：

硝黄倍甘草煎法：

先煎黄草，煎法：

先煎黄草，冲服芒硝冲服芒硝功效：

缓下热结功效：

缓下热结主治：

阳明肠胃燥主治：

阳明肠胃燥热，燥实而不痞满。

热，燥实而不痞满。

相同：

均有大黄，泻下热结，主治阳明腑实证相同：

均有大黄，泻下热结，主治阳明腑实证。

大黄牡丹皮汤大黄牡丹皮汤金金匮匮要要略略:

“肠肠痈痈者者，少少腹腹痞痞肿肿，按按之之即即痛痛如如淋淋，小小便便自自调调，时时时时发发热热，自自汗汗出出，复复恶恶寒寒。

其其脉脉迟迟紧紧者者，脓脓末末成，可下之，当有血；成，可下之，当有血；”“脉脉洪洪数数，脓脓已已成成，不不可可下下也也。

大大黄黄牡丹皮汤主之。

牡丹皮汤主之。

”大黄牡丹皮汤大黄牡丹皮汤组成功效大黄、芒硝、大黄、芒硝、牡丹、牡丹、冬瓜仁、桃仁冬瓜仁、桃仁泻热破瘀，泻热破瘀，散结消肿散结消肿大黄牡丹皮汤大黄牡丹皮汤肠痈初起证。

肠痈初起证。

肠中湿热郁蒸，气血肠中湿热郁蒸，气血凝滞所致。

凝滞所致。

主治病机大黄牡丹皮汤大黄牡丹皮汤1.1.湿热瘀结蕴于肠中，气血凝滞，肠湿热瘀结蕴于肠中，气血凝滞，肠络不通络不通右少腹疼痛拒按，甚则右少腹疼痛拒按，甚则局部肿痞，右腿屈而不伸；局部肿痞，右腿屈而不伸；2.2.肠痈初起，气血郁滞，营卫失调，肠痈初起，气血郁滞，营卫失调，邪正相争邪正相争时或发热、恶寒、自时或发热、恶寒、自汗；汗；3.3.湿热郁滞湿热郁滞苔黄腻，脉滑数。

苔黄腻，脉滑数。

症状大黄牡丹皮汤大黄牡丹皮汤方义分析君大黄泻热逐瘀；君大黄泻热逐瘀；既荡涤肠中热毒，又活血化瘀以通滞。

既荡涤肠中热毒，又活血化瘀以通滞。

“主下瘀血，荡涤肠胃，推陈致新主下瘀血，荡涤肠胃，推陈致新”丹皮凉血散瘀，消肿而丹皮凉血散瘀，消肿而“疗痈肿疗痈肿”臣芒硝泄热导滞，软坚散结，臣芒硝泄热导滞，软坚散结，与大黄合用，通腑泻热，逐瘀软坚与大黄合用，通腑泻热，逐瘀软坚桃仁活血破瘀，桃仁活血破瘀，与丹皮合用，凉血散瘀消肿与丹皮合用，凉血散瘀消肿佐冬瓜仁清肠中湿热，排脓散结，善治内佐冬瓜仁清肠中湿热，排脓散结，善治内痈；亦为治内痈之要药痈；亦为治内痈之要药临床应用1.1.本方为治肠痈初起，尚末成脓或本方为治肠痈初起，尚末成脓或脓成末溃的常用方，以少腹疼痛脓成末溃的常用方，以少腹疼痛拒按，右足屈而不伸、苔黄腻、拒按，右足屈而不伸、苔黄腻、脉滑数为辨证要点。

脉滑数为辨证要点。

2.2.若热毒较重者，加蒲公英、金银花、若热毒较重者，加蒲公英、金银花、败酱草、紫花地丁以增败酱草、紫花地丁以增清热解毒之力；清热解毒之力；若血瘀较重，加赤芍、乳香、没药以若血瘀较重，加赤芍、乳香、没药以增活血化瘀之力，若腹胀者，加木香、增活血化瘀之力，若腹胀者，加木香、厚朴、枳壳以行气消胀。

厚朴、枳壳以行气消胀。

加减加减辨证要点辨证要点大黄牡丹皮汤大黄牡丹皮汤1.常用于急性阑尾炎、阑尾脓肿、子宫附件炎、盆腔炎属湿热郁蒸，血瘀气滞者。

现代应用现代应用大黄牡丹皮汤大黄牡丹皮汤v1.1.对重型急性化脓性或坏疽性阑尾炎、阑尾合并对重型急性化脓性或坏疽性阑尾炎、阑尾合并腹膜炎、婴儿急性阑尾炎、妊娠期阑尾炎合并腹腹膜炎、婴儿急性阑尾炎、妊娠期阑尾炎合并腹膜炎者，不宜使用。

膜炎者，不宜使用。

v2.2.老人、孕妇、体质虚弱者，也应慎用。

老人、孕妇、体质虚弱者，也应慎用。

v3.3.肠痈属于寒湿瘀滞者，不可用。

肠痈属于寒湿瘀滞者，不可用。

注意事项注意事项第二节温下剂重点方剂：

温脾汤熟悉方剂：

大黄附子汤温下剂温下剂主治主治功效功效药物组成药物组成温里药与泻下药配伍组成里寒积滞证温里祛寒通便温下剂温下剂泻下药大黄温里药附子、干姜行气药厚朴、木香配伍特点配伍特点大黄附子汤金匮要略金匮要略：

”胁下偏痛，发热，胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤大黄附子汤。

“大黄附子汤组成功效大黄、附子细辛温里散寒通便止痛大黄附子汤寒积里实证寒积里实证里寒积滞内结，阳气里寒积滞内结，阳气不运。

不运。

主治病机大黄附子汤1.寒实内结肠道，阳气不通腹痛便秘2.阳虚不达四末手足不温3.阳气被郁发热；4.寒实之证苔白腻，脉弦紧。

症状大黄附子汤方义分析v君附子大辛大热，温里散寒；君附子大辛大热，温里散寒；“非温则寒不开非温则寒不开”v臣大黄苦寒，荡涤肠胃，通便攻积；臣大黄苦寒，荡涤肠胃，通便攻积；“非下则实不非下则实不去去”v二药合用，寒热并行，二药合用，寒热并行，“相反相成相反相成”，体现了，体现了“温下温下法法”佐佐细辛辛散温通，既助附子温里散寒而止痛，细辛辛散温通，既助附子温里散寒而止痛，v又宣通阳气而除郁热。

又宣通阳气而除郁热。

v三药合用，用附子、细辛的温热之性制大黄的苦寒之三药合用，用附子、细辛的温热之性制大黄的苦寒之性，保存其走泻之性，使泻下冷积无伤阳之弊。

性，保存其走泻之性，使泻下冷积无伤阳之弊。

v即即“去性取用，去性取用，”共成温下剂。

共成温下剂。

临床应用1.1.本方为寒积里实证的代表方，本方为寒积里实证的代表方，便秘腹痛，手足不温，苔白腻、便秘腹痛，手足不温，苔白腻、脉弦紧为辨证要点。

脉弦紧为辨证要点。

2.若腹痛甚者，喜温按，加肉桂温阳散寒；若腹胀满者，加厚朴、木香以行气导滞。

加减加减辨证要点辨证要点大黄附子汤v1.1.温里散寒止痛温里散寒止痛：

常用于胆囊炎、常用于胆囊炎、阑尾炎、胆囊炎术后综合征、阑尾炎、胆囊炎术后综合征、慢性痢疾、急性肠梗阻属寒积慢性痢疾、急性肠梗阻属寒积者。

者。

v2.2.亦可治疗慢性肾功衰竭、尿毒亦可治疗慢性肾功衰竭、尿毒症加益母草、丹参水煎液保留症加益母草、丹参水煎液保留灌肠。

灌肠。

现代应用现代应用温脾汤备急千金要方备急千金要方：

卷：

卷13：

”治腹痛，脐下绞结，绕治腹痛，脐下绞结，绕脐不止。

脐不止。

”组成功效大黄、当归、干姜附子、人参、芒硝、甘草攻下冷积温补脾阳温脾汤阳虚寒积证。

脾阳不足，阴寒内盛，寒积中阻。

主治病机1.脾阳不足，阳气不运，寒实冷积阻于肠中便秘腹痛，绕脐不止；2.脾阳不足，失于温煦手足不温3.阴盛里实苔白不渴，脉沉弦而迟。

症状方义分析v君附子、大黄既温壮脾阳，又泻下冷积；君附子、大黄既温壮脾阳，又泻下冷积；v二者配伍，二者配伍，“温中寓通温中寓通”v臣芒硝润肠软坚，助大黄泻下攻积；臣芒硝润肠软坚，助大黄泻下攻积；v干姜温中助阳，助附子温阳袪寒；干姜温中助阳，助附子温阳袪寒；v佐人参、当归益气养血，使下不伤正；佐人参、当归益气养血，使下不伤正；v使甘草既助人参补脾益气，又调和药性。

使甘草既助人参补脾益气，又调和药性。

v本方本方1.寓攻下于温补之中，下不伤正；寓攻下于温补之中，下不伤正；v2.辛热与甘温相伍，袪寒而能温补阳气；辛热与甘温相伍，袪寒而能温补阳气；温脾汤1.1.本方为治脾阳不足，寒积中本方为治脾阳不足，寒积中阻的常用方。

以腹痛便秘，手足阻的常用方。

以腹痛便秘，手足不温，苔白