11农民专业合作社登记备案申请书模板.docx
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11农民专业合作社登记备案申请书模板
【11】农民专业合作社登记(备案)申请书
基本信息(必填项)
名称
广州XX农民专业合作社
名称自主申报流水号/统一社会信用代码
91201XXXXXXXXX/914401XXXXXXXXXXXX
住所
广东省(市/自治区)广州市(地区/盟/自治州)XX县(自治县/旗/自治旗/市/区)XX乡(民族乡/镇/街道)XX村(路/社区)XX号
(“住所”栏无法按照格式填写的,在横线上填写。
)
联系电话
手机号码或固定电话
邮政编码
51XXXX
设立(仅限设立登记填写)
法定代表人姓名
XX
申领执照
申领纸质执照其中:
副本X个(电子执照系统自动生成,纸质执照自行勾选)
成员情况
成员出资总额
XX万元
成员总数
XX(名)
成员中的农民成员
XX(名),所占比XX%。
成员中的企业、事业单位或社会团体成员
XX(名),所占比例XX%。
业务范围
(根据农民专业合作社章程、有关规定明确从事相关业务的参照《国民经济行业分类》填写)
(设立时填写,通过经营范围自助录入系统【网址】选择经营范围,根据录入的经营范围填写)
:
注:
1、本申请书适用于农民专业合作社申请设立、变更、备案、注销。
2、申请书应当使用A4纸。
依本表打印生成的,使用黑色墨水钢笔或签字笔签署;手工填写的,使用黑色墨水钢笔或签字笔工整填写、签署。
变更(仅限变更登记填写,只填写与本次申请有关的事项)
变更事项
原登记内容
变更后登记内容
法定代表人
XX
XXX
……
备案(仅限设立登记或备案事项变动填写)
□章程初次备案□章程修正案□修改后的章程□成员名册□联络员
(勾选备案事项,不涉及可不勾选,设立申请勾选章程初次备案、成员名册、联络员)
注销(仅限注销登记填写)
注销原因(根据实际情况勾选一项)
□章程规定的解散事由出现。
□成员大会决定解散。
□因合并或分立需要解散。
□依法被吊销营业执照、被撤销或被责令关闭。
□法律、行政法规规定的其它解散情形:
。
分支机构注销情况
已办理完毕□无分支机构
清算公告情况
公告报纸名称:
《XX报》公告日期:
20XX年XX月XX日
(已在公示系统公告的农民专业合作社无须填写)
国家企业信用信息公示系统公告日期:
20XX年XX月XX日
(已在公示系统公告的农民专业合作社填写)
指定代表/委托代理人(必填项)
委托权限
1、同意
不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见;
2、同意
不同意□修改农民专业合作社自备文件的错误;
3、同意
不同意□修改有关表格的填写错误;
4、同意
不同意□领取营业执照和有关文书。
固定电话
XXXXXXXX
移动电话
136XXXXXXXX
指定代表/委托代理人签字:
XX(代理人亲自签署)
(指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处)
全体成员签署(仅限设立登记):
XXXX(亲自签署)
20XX年XX月XX日
申请人承诺(必填项)
本申请人和签字人承诺提交的材料文件和填报的信息真实有效,并承担相应的法律责任。
法定代表人签字:
XX(亲自签署)
或清算组负责人(仅限于已清算的农民专业合作社申请注销登记)签字:
XX(亲自签署)
盖章
20XX年XX月XX日
附表1
法定代表人信息
姓名
XX
固定电话
XXXXXXXX
移动电话
138XXXXXXXX
电子邮箱
【邮箱地址】
身份证件类型
身份证
身份证件号码
440XXXXXXXXXXX
(身份证件复、影印件粘贴处)
《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定:
“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。
”第三十一条规定:
“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员,不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。
”
本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定,并对此承诺的真实性承担责任。
拟任法定代表人签字:
XX(亲自签署)
20XX年XX月XX日
附表2
农民专业合作社成员出资清单
项目
序号
出资成员姓名或名称
出资方式
出资额
(万元)
出资成员
签名或盖章
自然人由本人签字,法人和其他组织由其法定代表人或负责人(有权签字人)签字,并加盖公章。
1
XX1
货币/实物/知识产权/土地经营权
XX
2
XX2
货币/实物/知识产权/土地经营权
XX
3
XX3
货币/实物/知识产权/土地经营权
XX
4
XX4
货币/实物/知识产权/土地经营权
XX
5
XX5
货币/实物/知识产权/土地经营权
XX
……
成员出资总额:
XXX(万元)
法定代表人签名:
XX(亲自签署)
20XX年XX月XX日
附表3
农民专业合作社成员名册
项目
序号
成员姓名或名称
证件名称及号码
住所
成员类型
1
XX1
身份证44XXXXXXXXXXXXXXXX
广州市XX区XX路XX号
农民成员
2
XX2
身份证44XXXXXXXXXXXXXXXX
广州市XX区XX路XX号
农民成员
3
XX3
身份证44XXXXXXXXXXXXXXXX
广州市XX区XX路XX号
农民成员
4
XX4
身份证44XXXXXXXXXXXXXXXX
广州市XX区XX路XX号
农民成员
5
XX5
营业执照
914401XXXXXXXXXXXX
广州市XX区XX路XX号
非农民成员
6
……
7
8
成员情况
成员总数
XX(名)
成员中的农民成员
XX(名),所占比例XX%。
成员中的企业、事业单位或社会团体成员
XX(名),所占比例XX%。
本农民专业合作社的成员符合《农民专业合作社登记管理条例》第十三条、第十四条的规定,并对此承诺的真实性承担责任。
法定代表人签名:
XX(亲自签署)
20XX年XX月XX日
年月日
附表4
联络员信息
联络员为指定人员
姓名
XX
固定电话
XXXXXXXX
移动电话
138XXXXXXXX
电子邮箱
XXX@XXX.COM
身份证件类型
身份证
身份证件号码
44XXXXXXXXXXXXX
(身份证件复、影印件粘贴处)
联络员为指定机构(限于公司、合伙企业、个人独资企业填写)
指定机构名称
广州市XXX咨询有限公司
指定机构地址
广州市XX区XX路XX号
邮政编码
51XXXX
联系电话
固定电话或手机号码
证照类型
营业执照
证件号码
914401XXXXXXXXXXXX
注:
指定机构的证照复、影印件另附页提交。
注:
1、联络员主要负责本企业与登记机关的联系沟通,以及法律文件接收、内部文件保管、商事登记、年度报告及其他信息公示等工作。
联络员可以为指定的人员或机构,根据实际情况选择勾选并填写对应栏目。
联络员应了解登记相关法规和企业信息公示有关规定,熟悉操作企业信用信息公示系统。
联络员以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等;联络员为指定机构的,该机构应委派专门人员以其个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。
2、公司、合伙企业、个人独资企业可以指定机构作为联络员。
3、《联络员信息》未变更的不需重填。
附表5
承诺书
广州市市场监督管理局(登记机关名称):
广州XX农民专业合作社((商事主体名称)郑重承诺:
登记机关已告知相关审批事项和审批部门。
在领取营业执照后,本商事主体将及时到审批部门办理审批手续,在取得行政审批前不从事相关经营活动。
如有超出登记经营范围从事后置审批事项经营的需要,也将先行办理经营范围变更登记和相应审批手续,未取得相关审批前不从事相关经营活动。
如有违反上述承诺内容情形发生的,愿自行承担相应的法律责任。
签字:
(请按备注要求签署)XX(亲自签署)
20XX年XX月XX日
注:
1、《承诺书》只在商事主体设立和经营范围变更时填写。
2、申请人为公司、非公司企业法人、非公司外商投资企业、农民专业合作社的,由法定代表人签字,设立时由拟任法定代表人签字;申请人为外国(地区)企业在中国境内从事生产经营活动的,由有权签字人签字;申请人为合伙企业、外商投资合伙企业的,由全体合伙人或委托执行事务合伙人签字;申请人为个人独资企业的,由投资人签字;申请人为个体工商户的,由经营者签字;家庭经营的个体工商户,由全体参加经营的家庭成员签字。
变更登记时还须加盖公章,外国(地区)企业在中国境内从事生产经营活动除外。
3、有限责任公司和股份有限公司的分公司、非公司企业法人分支机构由隶属企业的法定代表人签字,营业单位由隶属单位的法定代表人签字,个人独资企业分支机构由隶属企业投资人签字,合伙企业分支机构由合伙企业执行事务合伙人或委派代表签字,农民专业合作社分支机构由隶属农民专业合作社法定代表人签字。
设立、变更登记时还须加盖隶属企业(单位、农民专业合作社)公章,外国(地区)企业在中国境内从事生产经营活动除外。
附表6
涉税信息表
财务负责人
信息
姓名
XX
固定电话
XXXXXXXX
移动电话
138XXXXXXXX
电子邮箱
XXX@XXX.COM
身份证件类型
身份证
身份证件号码
440XXXXXXXXXXXXX
(财务负责人身份证件复、影印件粘贴处)
生产经营地
广东省(市/自治区)广州市(地区/盟/自治州)XX县(自治县/旗/自治旗/市/区)XX乡(民族乡/镇/街道)XX村(路/社区)XX号
(无法按照格式填写的,在横线上填写。
)
核算方式
□独立核算□非独立核算(勾选一项)
从业人数
XX人
注:
以下“说明”供填写本表时参照使用。
1、本表适用于各类企业及其分支机构、农民专业合作社及其分支机构、外国(地区)常驻代表机构设立登记时填写,根据实际情况只填写有关的栏目。
2、监事不能担任财务负责人。
3、“身份证件类型”栏选择填入:
身份证、护照、其他。
4、“生产经营地”栏要根据实际情况填写,生产经营地应在登记机关的管辖范围内。
5、“核算方式”栏要根据实际情况勾选,如不具有法人资格的非独立核算分公司(分支机构)勾选“非独立核算”项。
6、设立登记后,“生产经营地”、“财务负责人”等信息发生变化的,由申请人自行向税务机关申报。
农民专业合作社登记(备案)申请书填写说明
注:
以下“说明”供填写申请书参照使用,不需向登记机关提供。
1、向登记机关提交的申请书只填写与本次申请有关的栏目。
2、“基本信息”栏中的“名称自主申报流水号/统一社会信用代码”栏,申请设立登记时,已办理名称自主申报的填写“名称自主申报流水号”,未申请名称自主申报的无须填写;申请变更、注销登记或备案时填写“统一社会信用代码”,未换发加载统一社会信用代码的营业执照的,在此栏填写营业执照注册号。
“住所”是指农民专业合作社主要办事机构所在地,“住所”栏无法按照格式填写的,在横线上填写。
3、申请农民专业合作社设立登记,勾选并填写“基本信息”栏、“设立”栏、“备案”栏、“指定代表/委托代理人”栏有关内容和附表1“法定代表人信息”、附表2“农民专业合作社成员出资清单”、附表3“农民专业合作社成员名册”、附表4“联络员信息”、附表5“承诺书”、附表6“涉税信息表”。
需要申领纸质执照的,须勾选“申领纸质执照”栏,并根据实际情况填写副本的数量;勾选“申请人承诺”栏并由农民专业合作社拟任法定代表人签字,无需加盖公章。
附表2“农民专业合作社成员出资清单”、附表3“农民专业合作社成员名册”可加行续写或附页续写。
4、农民专业合作社申请变更登记,勾选并填写“基本信息”栏、“变更”栏、“指定代表/委托代理人”栏有关内容;勾选“申请人承诺”栏,由法定代表人签字并加盖公章。
申请变更同时备案的,填写“备案”栏有关内容。
申请农民专业合作社法定代表人变更或法定代表人姓名更改的,还需填写附表1“法定代表人信息”;申请农民专业合作社成员变更(姓名更改)及投资情况变更的,还需填写附表2“农民专业合作社成员出资清单”和附表3“农民专业合作社成员名册”,并提交“农民专业合作社成员身份证明复印件”。
申请业务范围变更的,还需填写附表5“承诺书”。
“变更事项”栏可加行续写或附页续写。
农民专业合作社在住所以外增设经营场所的,应当申请变更登记,填写“变更”栏有关内容,可加行续写或附页续写。
增设经营场所应当在同一登记机关管辖范围内。
5、农民专业合作社申请章程修订或其他事项备案的,勾选并填写“基本信息”栏及“备案”栏、“指定代表/委托代理人”栏有关内容;勾选“申请人承诺”栏,由法定代表人签字并加盖公章。
申请联络员备案的,还需填写附表4“联络员信息”。
6、“业务范围”栏应根据农民专业合作社章程、有关规定明确从事相关业务的按照《国民经济行业分类》填写。
业务范围涉及前置许可事项的,应当按照相关批准文件表述;批准文件没有表述或者表述不规范的,参照《国民经济行业分类》国家标准表述。
不涉及前置许可事项的,参照《国民经济行业分类》国家标准表述;《国民经济行业分类》中没有规范的新兴行业或者具体经营项目,可以参照有关规定进行表述,如参考政策文件、行业习惯或者专业文献。
7、农民专业合作社应当在解散事由出现之日起十五日内由成员大会推举成员组成清算组,开始解散清算。
逾期不能组成清算组的,成员、债权人可以向人民法院申请指定成员组成清算组进行清算,人民法院应当受理该申请,并及时指定成员组成清算组进行清算。
申请注销登记的,勾选并填写“基本信息”栏、“注销”栏、“指定代表/委托代理人”栏;勾选“申请人承诺”栏,由清算组负责人签字,并加盖农民专业合作社公章。
因合并、分立而解散的农民专业合作社,应当自作出解散决议之日起30日内,向原登记机关申请注销登记,勾选“申请人承诺”栏,由农民专业合作社法定代表人签字并加盖公章。
8、“指定代表/委托代理人”栏的“委托权限”栏应在相应的项目中勾选“同意”或“不同意”。
指定代表/委托代理人的授权委托签署,根据实际签署要求在“申请人承诺”栏签署。
9、“出资方式”选择填入:
货币、实物、知识产权、土地经营权、其他非货币财产。
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