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建设职工伤亡事故综合统计月报表

项目名称：

事故伤亡合计件数（人）土石方工程模板脚手架洞口和临边

年

井字架和龙门架

月

塔吊施工机具

筑建安2002

现场临时外电线路用电线路拆除其它

（件）死重轻死重轻死重轻死重轻死重轻死重轻死重轻死重轻死重轻死重轻死重轻死重轻亡伤伤亡伤伤亡伤伤亡伤伤亡伤伤亡伤伤亡伤伤亡伤伤亡伤伤亡伤伤亡伤伤亡伤伤事故类别总计物体打击车辆伤害机具伤害起重伤害触电高处坠落坍塌中毒和窒息其它伤害序号123456789lI填表人签章：

电话：

填表日期：

年月日12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637+

火灾和爆炸10

单位负责人签章：

注：

1、此报表由项目部每月填一式两份，一份报公司、一份留项目存档，公司根据各项目部报表每月汇总报当地建设行政主管部门，当地建设行政主管部门每月汇总报各地、州、各地、州汇总报省，省属各企业每月汇总后直接报省建设厅建筑管理处。

2、发生重大伤亡事故后，按部要求四级事故24小时内要报到建设部、三级以上事故2小时内报到建设部、各企业要严格的执行此规定。

筑建安资

55

建设职工伤亡事故综合统计报表

筑建安2002

单位职工平均人数（人）总包及其它非分包职工总计.小计其中：

临时工123分包人员4受伤害直接人损失经济一级一级三级四级工作日损失总计重大重大重大重大死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤总数（万元）事故事故事故事故死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤（工日）5678910ll1516171819202l2223总计分包人员伤亡事故数（件）伤亡人员（人）总包及其它非分包人员小计临时工

总计一、工程建设l、建筑施工企业其中：

国有企业公有制企业乡镇集体企业民营企业其它类型企业2、市政工程施工企业其中：

国有企业乡镇集体企业其它类型企业3、房屋维修企业其中：

国有企业乡镇集体企业其它类型企业4、建筑制品（工业）企业二、城市公用事业其中：

国有企业乡镇集体企业其官类利仑、lI，

序号l23456789101l12131415161718192021

单位负责人签章：

填表人签章：

电话：

填表日期：

年月日注：

l、此报表由公司根据各项目部报表每月汇总报当地建设行政主管部门，当地建设行政主管部门每月汇总报各地、州、各地、州汇总报省、省属各企业每月汇总后直接报省建设厅房建筑管理处。

2、发生重大伤亡事故后，按部要求四级事故24小时内要报到建设部，三级以上事故2小时内报到建设邵、各企业要严格的执仃此规定。

筑建安资56

建设系统企业职工伤亡事故快报表建设系统企业职工伤亡事故快报表

筑建安2002

事故发生的时间事故发生的工程名称建设单位设计单位监理单位年月日时分发生地点法人代表资质等级资质等级事故发生的企业（包括总、分包企业）名总包：

分包：

事故伤亡人员姓名伤亡程度人；其中：

死亡用工形式工种人，重伤级别人，轻伤性别年人龄事故类别称经济性质资质等级主管部门业别法人代表

事故的简要经过及原因初步分析（必须说明在从事何种工程时发生的事故，事故发生在现场或工程部位及起因）事故发生后采取的措施及事故控制的情况报告单位填表人：

报告时间填表时间年月日

筑建安资

57

工伤事故登记表

筑建安2002

工程名称发生事故时间事故类别直接经济损失事故发生的经过及原因施工单位发生事故地点

伤亡人员基本情况（姓名、性别、年龄、工种、用工性质、安全教育、伤害程度）：

事故发生后采取的主要措施：

有关责任人的处理情况：

项目经理签名

安全员签名年月日

筑建安资

58

伤亡事故情况登记台帐

施工单位及工程名称：

发生事故的日期发生事故的地点

筑建安2002

性定籍工种

受事伤总包

直损

休工天数

姓名

或职别龄贯务

伤故害或部类程位别度分包

事故简述、事故调查报告编号接经济失起止合计

填表人：

填表日期：

年月

日

筑建安资

59

三级动火作业审批表

筑建安2002

工程名称作业班组动火级别动火作业人动火作业部位及内容施工单位动火时间申请人监护人年年月月日至日

防

火

措

施

审批意见审批人审批日期年月日

筑建安资

60

说

一、禁火区域划分：

禁火区域划分：

明

1、凡属下列情况之一的属一级动火：

①禁火区域内；②油罐、油箱、油槽车和贮存过可燃气体，易燃③各种受压设备；④危险气体的容器以及连接在一起的辅助设备；⑥堆有大量可燃和易燃物资的场所。

2、凡属下列情况之一的为二级动火：

①在具有一定危险因素的非禁火区域内进行临时焊、割等作业；②小型油箱等容器；③登高焊、割作业。

3、在非固定的、无明显危险因素的场所进行用火作业，均属三级动火作业。

二、动火审批：

动火审批：

l、一级动火作业应由所在单位主管防火工作的负责人填写动火申请表并附上安全技术措施方案，报上一级主管及所在地区消防部门审查批准后，方可动火。

一级动火的最长审批期限不得超过一天，期满应重新办证，否则视作无证动火。

2、二级动火作业由所在工地负责人填写动火申请表和编制安全技术措施方案，报本单位主管部门审查批准后，方可动火。

二级动火的最长审批期限不得超过三天，期满应重新办证，否则视作无证动火。

3、三级动火作业由所在班组负责人填写动火申请表，经工地负责人审查批准后，方可动火。

三级动火的最长审批期限不得超过七天，期满应重新办证，否则视作无证动火。

性较大的登高焊、割作业；⑤比较密封的室内、容器内，地下室等场所；

落地式外脚手架验收记录

筑建安2002

工程名称施工地点建筑物总高序号l234项目材质基础扫地杆（m）架体搭设高度（m）验施工单位班组负责人层评数标准架体类型验收部位验收结果

钢管、扣件、螺栓、螺母、垫圈是否符合国家有关标准基础是否平整、夯实，并有排水措施，是否设置底座、垫木离地20±5cm通长

架体和建筑物拉结脚手架高度7m以上，每水平长度7m，竖向高度4m设置一处拉结用途构造离墙距离形式立杆间距操作层小小横杆挑向墙大横杆步距面的悬臂高度纵向横向横杆距离1.8O.51.31.21.2～1.51.51.351.80.35～0.45

5

脚手架构造单排参数砌筑双排单位（m）单排装修双排施工层脚手板铺设防护栏及挡脚板和密目式安全网剪刀撑设置通道

≤1.5≤1.5≤0.751.51.21.3≤1.5≤1.0

0.5

2.0

6

横铺时（垂直建筑物）两端压紧，缝隙≯10cm直铺时（平行建筑物）无探头板，缝隙≯lOcm防护栏杆挡脚板高30cm系牢通长。

高120cm通脚手架外侧满挂密目式安全网，网边连结牢固，不长留间隙沿转角处（25m以上高架）或两端（25m以下低架）设置，和地夹角成0045～60人行通道坡度l：

3，运送材料斜道l：

6，转弯平台≮6m2是否符合施工方案，平台支撑系统是否和脚手架连接，是否设置防护栏杆、挡脚板，是否设置限荷标志是否按方案、规范对特殊部位进行加强处理是否按方案、规范设置必要防电、避雷措施

7

89101112

卸料平台特殊部位处理架体防电、避雷

验收结论验收人签字：

公司安全部门：

项目施工员：

项目负责人：

项目安全员：

方案编制人：

年月日

注：

脚手架在使用过程中（必须有定期的检查，保养制度）。

筑建安资

61

悬挑式脚手架验收记录

筑建安2002

工程名称施工地点建筑物总高序号项目悬挑梁和架体稳固米层验数收内容施工单位班组负责人验收部位结果

1

外挑杆件和建筑物连接是否牢固，立杆底部是否稳固，有无位移，架体和建筑物拉接是否符合规定，悬挑梁安装是否符合设计方案要求。

2345678验结

脚手板脚手板材质是否符合要求，板面是否平稳，有无探头板。

荷载杆件间距荷载是否有计算，有无超载堆放现象，有无限载标牌。

立杆间距是否符合方案要求，立杆、大横杆、小横杆、剪刀撑是否按规范要求搭设

架体防护施工层是否设置防护栏杆及挡脚板，安全网是否符合规范要求。

屋间防护材质作业层是否设防护层，作业层脚手板和建筑物之间防护是否严密，平网材质是否符合规范要求钢管、扣件、螺栓、螺母、垫圈是否符合国家有关标准

施工组是否有设计方案、计算书织设计收论

验收人签字：

公司安全部门：

方案编制人：

项目安全员：

注：

脚手架在使用过程中，必须有定期检查、保养制度。

年月日项目负责人：

项目施工员：

筑建安资

62

门式钢管脚手架搭设验收记录

筑建安2002

工程名称工程地点建筑物总高序号l2345678910项目基础架体和建筑物拉接交叉支撑水平架底座剪刀撑水平加固杆扫地杆和封口杆垂直度水平度脚手板米层验数收内容施工单位班组负责人验收部位结果

符合规范6.8.2条的规定和施工组织设计的要求竖向≤4m，水平向≤6m，特殊部位加密门架内外侧均设交叉支撑并锁牢，上下榀必须设置连接捧和锁臂顶层和连墙件设置层，防护棚设置处连续设置H≤45m，两步一设，H>45m时一步一设底座门架立杆下端应设固定或可调底座H≥20m时，外侧连续设置，倾角为450～600，和门架立杆扣紧，宽度4～8mH≥20m时，每隔4步设置，和门架立杆扣牢内外侧连续设置，底步门架应加封口杆允许偏差在规范要求范围内操作层必须满铺，无探头板符合标准及施工组织设计，并有合格证明，旧门架符合A、B类规定按落地式钢管架要求设置高小于2个门架，宽不宜大于1跨距，并加固连接牢固，附加扶手“之”字设置每步内外两侧用水平杆连接>150mm应作防护

11门架、配件质量1213141516验结栏杆、挡脚板、安全网洞口通道转角处连接门架和墙面距离收论

验公司安全部门：

收方案编制人：

人项目安全员：

员

项目负责人：

项目施工员：

注：

脚手架在使用过程中必须有定期的检查，保养制度。

年

月

日

筑建安资

63

挂脚手架验收记录

筑建安2002

工程名称工程地点建筑物总高序号123456项目制作组装材质脚手板荷载架体防护米验层数收内容施工单位班组负责人验收部位结果

架体制作和组装是否符合设计的要求悬挂点部件材质、埋设部位、间距是否满足设计要求材质是否符合设计要求，杆件有无变形、开焊及锈蚀脚手板材质是否符合要求，是否铺满铺严，和脚手架绑扎牢固，无探头板荷载有无计算，是否有超载现象每片脚手架外侧是否设置防护栏杆及挡脚板，并用密目网封闭，脚手板底部是否设置防护层。

挂装机械倒链、手扳葫芦、滑轮式起重机械运行试验记录

验结

收论

验收人签字：

公司安全部门：

方案编制人：

项目安全员：

注：

脚手架在使用过程中，必须有定期检查、保养制度。

年月日项目负责人：

项目施工员：

筑建安资

64

吊篮脚手架验收记录

筑建安2002

工程名称班组负责人验收项目材料规格脚手板厚度及铺设排木材料及间隙立杆间距大模杆数量及内外护栏大小面斜撑设置吊篮规格是否符合规范、方案长×宽×高（m）挑梁端头防钢丝绳脱落措施承重、保险绳（环）规格两吊篮连接间隙预埋环规格（12mm）验收结论验收人签字：

公司安全部门：

方案编制人：

项目安全员：

注：

脚手架在使用过程中，必须有定期检查、保养制度。

年月日项目负责人：

项目施工员：

验收结果施工单位验收部位验收项目和建筑物拉接点里皮距建筑物间距吊点分布均匀吊点距支点距离挑梁长度间距及材料吊钩保险升降倒链起重量吊篮负荷及试验扣件紧固作业面防护管理措施交底验收结果

筑建安资

65

附着式升降脚手架验收记录

筑建安2002

工程名称安装单位验收项目附支装着2.穿墙螺栓是否已紧固撑3.两支撑杆是否均已受力置4.是否所有附着支撑装置均已受力1.架体高度是否符合方案要求2.步距、柱距是否均匀架体3.钢管、扣件材质是否符合方案要求，有无严重锈蚀和变形情况4.油漆防锈是否符合方案要求1.操作层脚手板是否按方案要求铺设防护2.脚手板铺设是否严密，探头板是否按要求处理3.底部封闭是否符合方案要求1.安全网是否符合规范、标准安全网2.安全网是否按规范、标准搭设验收内容施工单位安装负责人验收结果

1.随着支撑装置数量是否足够

验结

收论

验收人签字：

公司安全部门：

方案编制人：

项目安全员：

项目负责人：

项目施工员：

注：

脚手架在使用过程中，必须有定期检查、保养制度。

年

月

日

筑建安资

66

工程名称：

基坑边坡观测记录

施工单位：

观测日期筑建安2002

差值（mm）

高差（m）差值（mm）

水平角

差值（秒）

平距（m）差值（mm）高差（mm）差值（mm）测量单位测量人：

筑建安资67

记录人：

审核人：

模板工程验收记录

筑建安2002

工程名称工程地点施工部位验项目名称收内容检查情况施工单位班组负责人

模板及其支架必须具有足够的强度、刚度和稳定性，其支架的支撑部分应有足够的支撑面积。

安装在基土上，基土必须坚实并有排水措施；对湿陷性黄土，必须有防水措施；对冻土，必须有防冻措施。

模板接缝宽度模板表面清理及隔离措施轴线位移（基础、柱、墙、梁）标高载面尺寸（基础、柱、墙、梁）垂直度表面平整度

验收结论

验收人员验收日期：

项目经理质检员

技术负责人安全员

施工员

年

月

日

筑建安资

68

说

明

一、此表由项目技术负责人负责填写，变项目安全员留存一份。

二、模板工程安装后，应由现场技术负责人组织，按照施工方案进行验收。

三、模板安装之前，应由现场技术人员对班组进行安全技术交底，并作好交底记录。

模板拆除申请表

筑建安2002

工程名称工程地点申请日期施工部位混凝土强度等级施工单位施工班组班组负责人混凝土浇筑日期混凝土强度报告

安全技术措施

项目施工员

项目质检员

审批意见项目经理批准日期：

项目技术负责人年月日

筑建安资

69

说

明

一、由拆模班组负责人填写“模板拆除申请表”交项目施工员。

二、由项目施工员及质检员对照申请拆除的部位查阅混凝土强度试验报告并认真填写，当达到拆模强度要求时，填写安全技术交底措施，并对施工班组进行交底。

三、由项目技术负责人填写明确的审批意见后交项目经理签字同意后，方可进行板模拆除工作。

四、此表交由项目安全员留存。

施工现场临时用电验收记录

筑建安2002

工程名称工程地点序号12验收项目验收施工单位班组负责人内容结果

临时用电施工组织设计是否按临时施工用电组织设计要求实施总体布设，用电档案资料齐全工地临近高压线防护工地临近高压线要有可靠的防护措施，防护要严密，达到安全要求配电箱引入引出线要采用套管或横担；进出电线要排列整齐，匹配合理；严禁使用绝缘差、老化、破皮电线，防止漏电；应采用绝缘子固定，或架空、敷设；线路过道要有可靠的保护；线路直接埋地，敷设深度不小于0.6m，引出地面从2m高度至地下O.2m处，必须架设防护套管手持照明灯应使用36V以下安全电压；危险场所使用36V安全电压，特别危险场所采用12V；照明导线应固定在绝缘子上，照明专用回路应设漏电保护；现场照明灯要用绝缘橡套电缆，生活照明采用护套绝缘导线；照明线路及灯具距地面不能小于规定距离，严禁使用电炉；防止电线绝缘差、老化、破皮、漏电，严禁用磺钨灯取暖不准采用竹质电杆，电杆应设横担和绝缘子；电线不能架设在脚手架或树上等处，电缆线供电应采用五芯电缆线；架空线离地按规定有足够的高度配电箱制作要统一，做到有色标，有编号；电箱制作要内外油漆，有防雨措施，门锁齐全；金属电箱外壳要有接地保护，箱内电气装置齐全可靠；线路、位置安装要合理，有地排、零排，电线进出配电箱应下进下出开关箱要符合一机、一闸、一漏、一箱，箱内无杂物、不积灰；配电箱和开关箱之间距离30m左右，用电设备和开关箱超过3m应加随机开关，配电箱的下沿离地面不小于1.2m，箱内严禁动力、照明混用；严禁用其它金属丝代替熔丝，熔丝安装要合理严禁接地接零混接，接地体符合要求，二根之间距离不小于2.5m，电阻值为4Ω，接地体不宜用螺纹钢，应采用TN-S系统的保护接零露天变压器设置符合规范要求，配电间安全防护措施和安全用具、警告标志齐全；配电闸门要朝外开，高处正中装20cm×30cm玻璃

3

支线架设

4

现场照明

5

架设低压干线

6

电箱配电箱

7

开关箱熔丝

89

接地或接零变配电装置验结收论

验收人签字：

公司安全部门：

方案编制人：

项目安全员：

项目负责人：

项目机电工长：

验收日期：

年月日

注：

验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据或文字说明。

筑建安资70

电气绝缘电阻测试记录

筑建安2002

工程名称工程地点计量单位仪表型号测试项目测试内容A—B相B—C间C—AA—N相MΩ（兆欧）施工单位班组负责人测试日期天气情况对B—N零C—NA—E相对B—E年月气温地C—E日℃零对地N—E

_，、

测试结果参加人员签字方案编制人：

项目安全员：

测试人：

项目机电工长：

测试人：

填表人：

筑建安资

71

说

明

一、由项目电气施工负责人组织进行电气绝缘电阻测试，将测试数据认真记录于此表，交由项目安全员留存。

二、表中A代表第一相、B代表第二相、C代表第三相、N代表零线（中性线）、NE代表接地线。

电气接地电阻测试记录

筑建安2002

工程名称工程地点计量单位仪表型号接地类型防雷接地测试内容保护接地重复接地接地接地施工单位班组负责人天气情况测试日期气温℃

设测结

计试论参加人贝签字

要

求

≤

Ω

≤

Ω

≤

Ω

≤

Ω

≤

Ω

方案编制人：

项目安全员：

测试人：

项目机电工长：

测试人：

填表人：

筑建安资

72

说

明

一、由项目电气负责人组织进行电气接地电阻测试，将数据填入此表，交由项目安全员留存。

二、本表适用于各种类型接地电阻的测试。

电

工程名称日期值班电工检查情

工巡视维修记录

筑建安2002

施工单位况维修记录工程地点复查结果复查人员复查日期

筑建安资

73

说

明

一、此表由当日值班电工负责填写，下班后交班组负责人检查，每周由班组负责人将此表交由项目专职安全员留存。

二、值班电工在巡视时发现问题应立即向班组负责人及项目电气负责人、项目专职安全员汇报，并作好记录。

三、由项目电气负责人及项目专职安全员对维修结果进行复查。

型钢井架物料提升机安装验收记录

筑建安2002

工程名称安装地点出厂合格证号验收项目验收结果卷扬机规格、机况基础是否按图施工井架质量安全运行装置运行试验防腐质量变形情况缆风绳安装质量垂直偏差甲方向超高限位架体外侧防护楼层停靠装置进料口安全门吊篮安全门空载运行情况满载运行情况125％超载试验开关箱电气配置电气测试避雷接闪器引下导线接地电阻电气绝缘电阻线路绝缘电阻验收结论验收人签字：

公司设备部门：

项目负责人：

项目安全员：

公司安全部门：

项目机电工长：

制动效果制动效果制动效果短路保护过流保护漏电保护接零保护施工单位验收时间操作证号验收项目验收结果钢丝绳质量基础水平偏差螺栓坚固质量对角线偏差附着装置安装质量乙方向下降限位装置断绳保护装置进料口防护棚卸料平台防护门栏

筑建安资74

外用电梯（人货两用电梯）外用电梯（人货两用电梯）安装验收记录

筑建安2002

工程名称工程地点设备型号检测项目结设备编号果检测项施工单位安装单位安装高度目结果（M）

左吊笼结构及导轮右吊笼结构及导轮标准节联结及齿条左吊笼传动系统右吊笼传动系统头架及滑轮安装钢丝绳及绳夹安装对重运行及导轨情况附墙支撑安装短支撑及竖杆安装过桥联杆及平台安装验结收论

附着预埋件安装主电缆及运行电缆导向装置安装上限位开关动作下限位开关动作防坠安全器试验电磁制动器动作防护围栏电控箱及系统动作开关箱设置接地电阻

验收人签字：

公司设备部门：

项目负责人：

项目安全员：

验收日期：

年月日公司安全部门：

项目机电工长：

筑建安资

75

外用电梯（人货两用电梯）外用电梯（人货两用电梯）试车记录

筑建安2002

工程名称设备型号值班司机检查项目检标准节螺栓无松动导架附轨和墙圆柱管跑道润滑良好附墙装置牢固可靠齿条无松动梯笼门开闭灵活梯笼压轮导向轮转