中国新生儿复苏指南北京修订.docx
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中国新生儿复苏指南北京修订
中国新生儿复苏指南(2016年北京修订)
此指南为国家最近更新修订的,供全省各机构产科、新生儿科、麻醉等科室人员参考学习。
中国新生儿复苏指南(2016年北京修订)|
第一部分指南目标和原则
一、确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。
二、加强产儿科合作,儿科医师参加高危产妇分娩前讨论,在产床前等待分娩及实施复苏,负责复苏后新生儿的监护和查房等。
产儿科医师共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡。
三、在卫生行政部门领导及参与下将新生儿复苏技能培训制度化,以进行不断的培训、复训、定期考核,并配备复苏器械;各级医院须建立由行政管理人员、产科、儿科医师、助产士(师)及麻醉师组成的院内新生儿复苏领导小组。
四、在ABCD复苏原则下,新生儿复苏可分为4个步骤:
①快速评估(或有无活力评估)和初步复苏。
②正压通气和脉搏血氧饱和度监测。
③气管插管正压通气和胸外按压。
④药物和/或扩容。
五、参考2015年国际复苏联络委员会推出的复苏指南,结合中国国情和新生儿复苏培训进展及现状,中国新生儿复苏项目专家组制定本指南。
第二部分新生儿复苏指南
一、复苏准备
1.人员:
每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场,其职责是照料新生儿。
高危孕妇分娩时需要组成有儿科医师参加的复苏团队。
多胎妊娠孕妇分娩时,每名新生儿都应有专人负责。
2.物品:
新生儿复苏设备和药品齐全,单独存放,功能良好。
二、复苏基本程序
此评估-决策-措施的程序在整个复苏中不断重复(图1)。
评估主要基于以下3个体征:
呼吸、心率、脉搏血氧饱和度。
通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效。
其中,心率对于决定进入下一步骤是最重要的。
三、复苏步骤(图2)
(一)快速评估
生后立即快速评估4项指标:
①足月吗?
②羊水清吗?
③有哭声或呼吸吗?
④肌张力好吗?
如4项均为“是”,应快速彻底擦干,和母亲皮肤接触,进行常规护理。
如4项中有1项为“否”,则需复苏,进行初步复苏。
如羊水有胎粪污染,进行有无活力的评估及决定是否气管插管吸引胎粪。
(二)初步复苏
1.保暖:
产房温度设置为25~28℃。
提前预热辐射保暖台,足月儿辐射保暖台温度设置为32~34℃,或腹部体表温度36.5℃;早产儿根据其中性温度设置。
用预热毛巾包裹新生儿放在辐射保暖台上,注意头部擦干和保暖。
有条件的医疗单位复苏胎龄<32周的早产儿时,
3.T-组合复苏器(T-Piece复苏器):
T-组合复苏器是一种由气流控制、有压力限制的机械装置,能提供恒定的吸气峰压及呼气末正压。
本指南推荐县及县以上医疗单位尤其是三级医院使用,对早产儿的复苏更能提高效率和安全性。
(1)指征:
用于足月儿和早产儿正压通气。
(2)用法:
需接上压缩气源,气体由T-组合复苏器的新生儿气体出口经一个管道输送到新生儿端,与面罩或气管导管相连。
预先设定吸气峰压20~25cmH2O、呼气末正压5cmH2O、最大气道压(安全压)40cmH2O。
操作者用拇指或食指关闭或打开T形管的开口,控制呼吸频率及吸气时间,使气体直接进入新生儿气道。
由于提供恒定一致的呼气末正压及吸气峰压,维持功能残气量,更适合早产儿复苏时正压通气的需要。
本装置操作容易,使用灵活,压力输出稳定,操作者不易疲劳。
(四)喉镜下经口气管插管
1.指征:
①需要气管内吸引清除胎粪时。
②气囊面罩正压通气无效或要延长时。
③胸外按压时。
④经气管注入药物时。
⑤需气管内给予肺表面活性物质。
⑥特殊复苏情况,如先天性膈疝或超低出生体重儿。
2.准备:
进行气管插管必需的器械和用品应放置在一起,在每个产房、手术室、新生儿室和急救室应随时备用。
常用的气管导管为上下直径一致的直管,不透射线和有刻度标示。
如使用金属导丝,导丝前端不可超过管端。
表1和表2所示为气管导管型号和插入深度的选择方法。
3.方法:
关键在于暴露声门,并要强调小指的3个用处。
(1)插入喉镜:
左手持喉镜,使用带直镜片(早产儿用0号,足月儿用1号)的喉镜进行经口气管插管。
将喉镜柄夹在拇指与前3个手指间,镜片朝前。
小指靠在新生儿颏部(小手指的第1个用处)提供稳定性。
喉镜镜片应沿着舌面右侧滑入,将舌推至口腔左侧,推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷。
(2)暴露声门:
采用一抬一压手法。
轻轻抬起镜片,上抬时需将整个镜片平行于镜柄方向移动,使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带。
如未完全暴露,操作者用自己的小指(小手指的第2个用处)或由助手用食指向下稍用力压环状软骨使气管下移有助于暴露声门。
在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片。
(3)插管:
插入有金属管芯的气管导管,将管端置于声门与气管隆凸之间,接近气管中点。
(4)操作时限及技巧:
整个操作要求在20~30s内完成。
如插入导管时声带关闭,可采用Hemlish手法,即助手用右手食指和中指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压1次促使呼气产生,声门就会张开。
4.胎粪吸引管的使用:
施行气管内吸引胎粪时,将胎粪吸引管直接连接气管导管,以清除气管内残留的胎粪。
吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上腭,左手食指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压,边退气管导管边吸引,3~5s将气管导管撤出气管外并随手快速吸引一次口腔内分泌物。
5.判断气管导管位置的方法:
正压通气时导管管端应在气管中点,判断方法如下:
①声带线法:
导管声带线与声带水平吻合。
②胸骨上切迹摸管法:
操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹上(小手指的第3个用处),当导管在气管内前进时小指尖触摸到管端,则表示端已达气管中点。
③体重法:
参照表2。
6.确定插管成功的方法:
①胸廓起伏对称。
②听诊双肺呼吸音一致,尤其是腋下,且胃部无呼吸音。
③无胃部扩张。
④呼气时导管内有雾气。
⑤心率、血氧饱和度和新生儿反应好转。
⑥有条件可使用呼出气CO2检测器,可快速确定气管导管位置是否正确。
(五)喉罩气道
喉罩气道是一个用于正压通气的气道装置。
1.适应证:
①新生儿复苏时如气囊–面罩通气无效,气管插管失败或不可行时。
②小下颌或相对大的舌,如Pierre-Robin综合征和唐氏综合征。
③多用于出生体重≥2000g的新生儿。
2.方法:
喉罩气道由一个可扩张的软椭圆型边圈(喉罩)与弯曲的气道导管连接而成。
弯曲的喉罩越过舌产生比面罩更有效的双肺通气。
采用“盲插”法,用食指将喉罩罩体开口向前插入新生儿口腔,并沿硬腭滑入至不能推进为止,使喉罩气囊环安放在声门上方。
向喉罩边圈注入约2~3ml空气,使扩张的喉罩覆盖喉口(声门)。
喉罩气道导管有一个15mm接管口可连接复苏囊或呼吸器进行正压通气。
(六)胸外按压
1.指征:
有效正压通气30s后心率<60次/min。
在正压通气同时须进行胸外按压。
2.要求:
此时应气管插管正压通气配合胸外按压,以使通气更有效。
胸外按压时给氧浓度增加至100%。
3.方法:
胸外按压的位置为胸骨下1/3(两乳头连线中点下方),避开剑突。
按压深度约为胸廓前后径的1/3,产生可触及脉搏的效果。
按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间,放松时拇指或其他手指应不离开胸壁。
按压的方法有拇指法和双指法:
①拇指法:
双手拇指的指端按压胸骨,根据新生儿体型不同,双拇指重叠或并列,双手环抱胸廓支撑背部。
②双指法:
右手食指和中指2个指尖放在胸骨上进行按压,左手支撑背部。
因为拇指法能产生更高的血压和冠状动脉灌注压,操作者不易疲劳,加之采用气管插管正压通气后,拇指法可以在新生儿头侧进行,不影响脐静脉插管,是胸外按压的首选方法。
4.胸外按压和正压通气的配合:
胸外按压时应气管插管进行正压通气。
由于通气障碍是新生儿窒息的首要原因,因此胸外按压和正压通气的比例应为3︰1,即90次/min按压和30次/min呼吸,达到每分钟约120个动作。
每个动作约1/2s,2s内3次胸外按压加1次正压通气。
45~60s重新评估心率,如心率仍<60次/min,除继续胸外按压外,考虑使用肾上腺素。
(七)药物
新生儿复苏时,很少需要用药。
新生儿心动过缓通常是由于肺部通气不足或严重缺氧,纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气。
1.肾上腺素:
①指征:
45~60s的正压通气和胸外按压后,心率持续<60次/min。
②剂量:
新生儿复苏应使用1︰10000的肾上腺素。
静脉用量0.1~0.3ml/kg;气管内用量0.5~1ml/kg。
必要时3~5min重复1次。
③给药途径:
首选脐静脉给药。
如脐静脉插管操作尚未完成或没有条件做脐静脉插管时,可气管内快速注入,若需重复给药,则应选择静脉途径。
2.扩容剂:
①指征:
有低血容量、怀疑失血或休克的新生儿在对其他复苏措施无反应时。
②扩容剂:
推荐生理盐水。
③方法:
首次剂量为10ml/kg,经脐静脉或外周静脉5~10min缓慢推入。
必要时可重复扩容1次。
3.其他药物:
分娩现场新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠。
4.脐静脉插管:
脐静脉是静脉注射的最佳途径,用于注射肾上腺素以及扩容剂。
可插入3.5F或5F的不透射线的脐静脉导管。
当新生儿复苏进行胸外按压时即可考虑开始脐静脉插管,为给药做准备。
插管方法如下:
沿脐根部用线打一个松的结,如在切断脐带后出血过多,可将此结拉紧。
在夹钳下离皮肤线约2cm处用手术刀切断脐带,可在11、12点位置看到大而壁薄的脐静脉。
脐静脉导管连接三通和5ml注射器,充以生理盐水,导管插入脐静脉2~4cm,抽吸有回血即可。
早产儿插入导管稍浅。
插入过深,则高渗透性药物和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。
务必避免将空气推入脐静脉。
第三部分正压通气不能使肺部充分通气的特殊复苏情况
如按复苏流程规范复苏,新生儿心率、氧饱和度和肌张力状况应有改善。
如无良好的胸廓运动,未听及呼吸音,持续紫绀,可能有表3所列的特殊情况。
新生儿持续紫绀或心动过缓,可能为先天性心脏病,此类患儿很少在生后立即发病。
所有无法成功复苏的原因几乎都是通气问题。
第四部分复苏后监护
复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险,应继续监护,包括:
①体温管理;②生命体征监测;③早期发现并发症。
继续监测维持内环境稳定,包括血氧饱和度、心率、血压、红细胞压积、血糖、血气分析及血电解质等。
需要复苏的新生儿断脐后立即进行脐动脉血气分析,生后脐动脉血pH<7结合Apgar评分有助于窒息的诊断和预后的判断。
及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测,早期发现异常并适当干预,以减少死亡和伤残。
一旦完成复苏,为避免血糖异常,应定期监测血糖,低血糖者静脉给予葡萄糖。
如合并中、重度缺氧缺血性脑病,有条件的医疗单位可给予亚低温治疗。
第五部分早产儿复苏需关注的问题
1.体温管理:
置于合适中性温度的暖箱。
对胎龄<32周早产儿复苏时可采用塑料袋保温(见初步复苏部分)。
2.正压通气时控制压力:
早产儿由于肺发育不成熟,通气阻力大,不稳定的间歇正压给氧易使其受伤害。
正压通气需要恒定的吸气峰压及呼气末正压,推荐使用T-组合复苏器进行正压通气。
3.避免肺泡萎陷:
胎龄<30周、有自主呼吸,或呼吸困难的早产儿,产房内尽早使用持续气道正压通气。
根据病情选择性使用肺表面活性物质。
4.维持血流动力学稳定:
由于早产儿生发层基质的存在,易造成室管膜下-脑室内出血。
心肺复苏时要特别注意保温、避免使用高渗药物、注意操作轻柔、维持颅压稳定。
5.缺氧后器官功能监测:
围产期窒息的早产儿因缺氧缺血易发生坏死性小肠结肠炎,应密切观察,延迟或微量喂养。
注意尿量、心率和心律。
6.减少氧损伤:
早产儿对高动脉氧分压非常敏感,易发生氧损害。
需要规范用氧,复苏开始时给氧浓度应低于65%,并进行脉搏血氧饱和度或血气的动态监测,使血氧饱和度维持在目标值,复苏后应使血氧饱和度维持在0.90~0.95。
定期眼底检查随访。
参与本指南讨论和修订的专家:
叶鸿瑁(北京大学第三医院)、虞人杰(清华大学第一附属医院)、王丹华(中国医学科学院北京协和医院)、冯琪(北京大学第一医院)、王立新(首都医科大学附属北京妇产医院)、姜梅(首都医科大学附属北京妇产医院)、朱小瑜(南方医科大学附属深圳妇幼保健院)、李明珠(新疆维吾尔自治区人民医院)、曹玉莲(山西医科大学第一医院)、王惠珊(中国疾病预防控制中心)、徐韬(中国疾病预防控制中心)、岳青(中国疾病预防控制中心)
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