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消渴病2型糖尿病中医临床路径
消渴病(2 型糖尿病)中医基本诊疗路径
(门诊 试行)
一、消渴病(2 型糖尿病)中医基本诊疗路径标准门诊流程
(一)适用对象
中医诊断:
第一诊断为消渴病(TCD 编码:
BNV060)。
西医诊断:
第一诊断为 2 型糖尿病(ICD-10 编码:
E11.900)。
(二)诊断依据
1.疾病诊断
【中医诊断标准】:
参照国家中医药管理局《中药新药治疗糖尿
病临床研究指导原则》(2002 年版)、中华中医药学会《糖尿病
中医防治指南》(ZYYXH/T3.1~3.15—2007)以及《中医内科学》
(上海科学技术出版社 2006 年 8 月第 1 版)。
(1)口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味
等具有特征性的临床症状,是诊断消渴病的主要依据。
(2)部分患者“三多”症状不著,但若于中年之后发病,且
嗜食膏粱厚味,以及病久并发眩晕、肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、
疮痈等病证者,应考虑消渴可能。
(3)本病的发生与禀赋不足有较为密切的关系,故消渴病的
家族史可供诊断参考。
【西医诊断标准】:
参考《WHO 1999年糖尿病诊断标准》,中
— 1—
华医学会糖尿病分会《中国 2 型糖尿病防治指南》(2013年版)。
有糖尿病症状(典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下
降等)者满足以下标准中一项即可诊断糖尿病:
(1)任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L (200mg/dl) ;
(2)空腹(禁食时间大于8小时)血浆葡萄糖≥7.0mmol/L
(126mg/dl);
(3)75g葡萄糖负荷后2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L
(200mg/dl)。
无糖尿病症状者,需改日重复检查确诊。
2.证候诊断
参照“国家中医药管理局《中药新药治疗糖尿病临床研究指导
原则》”(2002 年版)和中华中医药学会《糖尿病中医防治指南》
(2007 年)《中医内科学》(上海科学技术出版社 2006 年 8 月
第 1 版)。
(1)消渴病(2 型糖尿病)临床常见证型:
阴虚热盛型;肾阴亏虚型;湿热困脾型;气阴两虚型;阴阳两
虚、血淤水停型。
(2)消渴病(2 型糖尿病)临床常见兼证:
— 2—
兼瘀证、兼痰证、兼湿证、兼浊证。
(三)治疗方案的选择
1.诊断明确,第一诊断为消渴病(2 型糖尿病)。
2.患者愿意接受中医治疗。
3.中医证候学观察,四诊合参,收集该病种不同证候的主症、
次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
(四)进入路径标准
1.第一诊断必须符合消渴病(TCD 编码:
BNV060)和 2 型糖
尿病(ICD-10 编码:
E11.900)。
2.除外 1 型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病及其他因素
所导致的血糖升高。
3.当患者同时具有其他疾病诊断,如在就诊期间不需特殊处理
也不影响第一诊断路径流程实施时,可以进入本路径。
(五)中医证侯学观察
四诊合参,收集该病种不同证侯的症状、舌、脉特点,注意证
侯的动态变化。
— 3—
(六)门诊检查项目
1.初诊必检项目
(1)身高、体重、腰围、BMI、血压等人体测量学;
(2)血常规、尿常规;
(3)血糖(空腹、餐后 2 小时)、糖化血红蛋白或糖化血清
蛋白(果糖胺)等;
(4)对初诊糖尿病前期患者,行糖耐量试验(OGTT)以明确
诊断;已明确诊断者,有条件时自行监测就诊前 1-2 天全天血糖谱
(空腹、三餐前后、必要时加睡前);
(5)血脂、血尿酸、电解质、肝功能、肾功能。
2.选检项目(基层无法开展的项目可转上级医院检查):
根据病
情需要而定。
如尿微量白蛋白、24 小时尿蛋白定量、腹部 B 超、
心电图、胸部 X 片、眼底检查、神经传导速度(或肌电图)、心脏
超声、颈动脉彩超、下肢血管彩超检查等。
3.复诊必检项目
尿常规(包括酮体)、空腹及餐后 2 小时血糖、肝肾功能、血
脂、电解质、糖化血红蛋白或糖化血清蛋白(果糖胺)等。
(七)治疗方法
1.饮食、运动治疗
是糖尿病治疗的基础,糖尿病人首先要控制饮食和加强体育锻
炼。
— 4—
(1)膳食与药膳调配:
可基于中医食物性味理论,进行药膳
饮食治疗。
(2)运动疗法:
遵循适量、个体化和经常性原则。
(3)糖尿病前期无症状可辨者,可选择:
玉液汤 (《医学衷中参西录》) 加减:
黄芪、 山药、 知母、 五
味子、 葛根、天花粉、 鸡内金等。
五汁安中饮(验方):
韭汁、牛乳、生姜汁、梨汁、藕汁。
消渴方(《丹溪心法》):
黄连末、天花粉、生地汁、藕汁、人乳
汁。
2.辨证选择口服中药汤剂
(1)阴虚热盛型
主症:
口渴喜饮、多食易饥、尿赤便秘。
次症:
咽干口燥、心烦畏热,形体消瘦。
舌脉:
舌红,苔黄、脉滑数或弦数。
治法:
清热养阴生津。
选方:
消渴方合白虎加人参汤。
生地、天花粉、黄连,人参、
粳米、甘草、生石膏、知母。
;
加减:
热伤肺阴可取二冬汤(天冬、麦冬、天花粉、黄芩、知
母、人参、荷叶、甘草) 肠燥津枯,大便不通,舌红少津,苔黄燥
可用增液承气汤(生地、玄参、麦冬、大黄、芒硝)。
(2)肾阴亏虚型
— 5—
主症:
口干口渴,少寐多梦,小便频数量多,大便干,腰膝酸
软,五心烦热。
次症:
口干唇燥,形体虚弱。
舌脉:
舌红赤,少苔,脉沉细数。
治法:
补肾养阴。
选方:
六味地黄汤或知柏地黄汤《景岳全书》)加减。
知母、黄
柏、生地、山萸肉、山药、丹皮、茯苓、泽泻。
加减:
失眠甚加夜交藤、炒枣仁;火热重加黄连、乌梅;大便
秘结加玄参、当归。
(3)湿热困脾型
主症:
胸脘腹胀、或食后饱满、头身困重。
次症:
体形肥胖、心胸烦闷、四肢倦怠、小便黄赤、大便不爽。
舌脉:
舌红苔黄腻、脉滑数。
治法:
健脾、化湿、清热。
选方:
七味白术散加味。
太子参、白术、茯苓、葛根、木香、
藿香、甘草、黄连、栀子等。
(4)气阴两虚型
主症:
咽干口燥、倦怠乏力、多汗多尿。
次症:
形体消瘦、五心烦热、心悸失眠、尿赤便秘或大便不实。
舌脉:
舌红少津、苔薄或花剥、脉细数无力或细弦。
治法:
益气养阴。
— 6—
选方:
玉液汤(《医学衷中参西录》) 加减。
黄芪、 山药、 知
母、 五味子、 葛根、天花粉、 鸡内金等。
加减:
气阴两虚显著者,生脉散合六味地黄丸;津枯热结者,
生脉散《医学启源》)合增液汤(《温病条辨》)加减。
人参、生地、
五味子、麦冬、玄参。
(5)阴阳两虚、血淤水停型
主症:
神疲乏力、咽干口燥、腰膝酸冷、手足畏寒、夜尿频多。
次症:
头晕眼花、心悸失眠、自汗易感、气短懒言、颜面肢体
浮肿、尿多浊沫、或小便少、男子阳痿、女子性欲淡漠、大便不调。
舌脉:
舌体胖大、边有齿痕、脉沉细无力。
治法:
补肾温阳。
选方:
金匮肾气丸(《金匮要略》方)。
熟地、山茱萸、淮山、
茯苓、丹皮、泽泻、肉桂、附子;阳虚不显著者:
去附子、肉桂;
兼血瘀水停者:
真武汤合桃红四物汤。
附子、茯苓、赤芍、白术、
生姜、桃仁、红花、当归、熟地、川芎。
3.兼证
(1)兼瘀证
主症:
肢体麻木或疼痛,胸闷刺痛,或中风偏瘫,语言涩,或
眼底出血,或下肢紫暗,唇舌紫暗,舌有瘀斑或舌下青筋暴露,苔
薄白,脉弦涩。
治法:
活血化瘀。
— 7—
方药:
桃红四物汤《医宗金鉴》)加减,以眼底或肾脏络脉病变
为主者,合抵当汤《伤寒论》)加减。
桃仁、红花、川芎、当归、生
地、白芍、酒大黄、水蛭。
(2)兼痰证
主症:
嗜食肥甘,形体肥胖,呕恶眩晕,恶心口黏,头重嗜睡,
食油腻则加重,舌体胖大,苔白厚腻,脉滑。
治法:
行气化痰。
方药:
二陈汤《太平惠民和剂局方》)加减。
半夏、陈皮、茯苓、
炙甘草、生姜、大枣。
(3)兼湿证
主症:
头重昏蒙,四肢沉重,遇阴雨天加重,倦怠嗜卧,脘腹
胀满,食少纳呆,大便溏泄或黏滞不爽,小便不利,舌胖大,边齿
痕,苔腻,脉弦滑。
治法:
燥湿健脾。
方药:
平胃散《太平惠民和剂局方》)加减。
苍术、厚朴、陈皮、
甘草、茯苓。
(4)兼浊证
主症:
腹部肥胖,实验室检查血脂或血尿酸升高,拇趾关节肿
痛或伴脂肪肝,舌胖大,苔腐腻,脉滑。
治法:
消膏降浊。
— 8—
方药:
消膏降浊方(验方):
红曲、五谷虫、生山楂、西红花、
荷叶、绞股蓝、威灵仙。
4.其他:
辨证选择静脉滴注中药注射液。
5.中药外治法
(1)中药熏洗疗法:
根据病情需要辨证选择。
(2)中药穴位敷贴:
可根据辨证选用相应中药研末加工双足
心贴敷或敷脐。
6.非药物疗法:
根据病情需要选择。
(1)针灸疗法:
可根据病情选择体针、耳针、穴位贴敷、穴
位注射、穴位磁疗等。
(2)其他疗法:
根据病情需要选择红外线疼痛治疗仪、气压
式血液循环驱动器、半导体激光照射、电磁疗法等。
7.辨证选择中成药:
根据实际情况选择。
8.西医治疗
(1)磺脲类:
主要通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素,增加体内
的胰岛素水平而降低血糖。
用于2型糖尿病有一定胰岛素分泌功能
且肝肾功能正常的患者。
常用药物为格列美脲、格列齐特(普通片
或缓释片)、格列吡嗪、格列喹酮、格列本脲。
选择时注意药物副作
用。
(2)二甲双胍:
作为2型糖尿病的一线用药,如无不耐受或禁
— 9—
忌症可贯穿治疗始终,主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出
和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。
(3)α-葡萄糖苷酶抑制剂:
通过抑制肠道α-葡萄糖苷酶,延
缓碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。
常用药物为阿卡
波糖、伏格列波糖。
(4)非磺脲类胰岛素促泌剂:
主要通过刺激胰岛素的早时相
分泌而降低餐后血糖。
其特点为口服吸收快,30min后即有促胰岛素
分泌反应。
常用药物有瑞格列奈、那格列奈。
(5)胰岛素增敏剂:
通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性
而降低血糖。
可增强胰岛素对骨骼肌、肝脏、脂肪组织的作用而直
接减轻胰岛素抵抗。
常用药物有吡格列酮、罗格列酮。
(6)DPP-4抑制剂:
通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失
活,使内源性GLP-1水平升高。
GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增
强胰岛素分泌,抑制胰高血糖素分泌。
目前国内上市的DPP-4抑制
剂有西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。
(7)胰岛素治疗
作用机制为补充体内胰岛素不足。
通常所用的胰岛素包括动物
胰岛素、人胰岛素、胰岛素类似物。
动物及人胰岛素应于餐前 30min
皮下注射。
初始剂量一般按每公斤体重每天 0.2-0.4 单位给予,依据
治疗后血糖情况进行剂量或方案的调整。
— 10—
适应症:
2 型糖尿病胰岛功能差,饮食运动及口服药不能使代
谢控制达标者;2 型糖尿病应激状态时(如大手术、严重外伤、感
染等);妊娠糖尿病或 2 型糖尿病并妊娠和分娩时;2 型糖尿病有严
重心、眼、肾、神经等并发症;2 型糖尿病合并急性并发症,如酮
症酸中毒、高渗综合征;禁忌使用口服药。
(八)完成路径标准
1.病情稳定,主要症状改善。
2.血糖控制达标或血糖趋于稳定。
(九)有无变异及原因分析
出现需要住院或转诊治疗的状况。
(十)住院指征
1.出现急性并发症(低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒、
乳酸酸中毒等)。
2.出现严重的糖尿病慢性并发症(糖尿病肾病,眼部、心血管
或神经系统并发症,皮肤病变,糖尿病足等),或合并感染。
3.门诊药物治疗效果差,血糖波动较大,口服药转换成胰岛素
治疗而患者不能掌握。
— 11—
4.伴有增加控制血糖难度的合并症,或必须同时服用对血糖或
降糖药物有影响的药物。
5.患者对胰岛素制剂、降糖药物过敏。
二、消渴病(2 型糖尿病)中医基本诊疗路径双向转诊流程
(一)向上级医院转诊指征
如遇下列情况基层医疗机构门诊不能处置应考虑向上级医疗机
构转诊:
1.基层医疗机构无专科医师,对糖尿病患者的教育、管理不能
进行合理指导,或对降糖药物的使用缺乏经验。
2.初次发现血糖异常,病因和分型不明确者。
3.儿童和年轻人(年龄<25 岁)糖尿病患者。
4.妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。
5.基层医疗机构缺乏对糖尿病慢性并发症检查条件,而患者需
要进行糖尿病慢性并发症筛查时。
6. 新 诊 断 2 型 糖 尿 病 患 者 , 症 状 较 重 , 空 腹 血 糖 大 于
13.9mmol/L,或随机血糖大于 16.67mmol/L。
7.糖尿病胰岛功能和分型检查。
8.使用 2-3 种口服药至最大剂量,血糖仍不能控制达标者,或
— 12—
出现严重降糖药物不良反应难以处理者。
9.在降糖药调整过程中反复出现低血糖者,血糖波动较大,基
层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。
10.患者有糖尿病急性并发症如酮症酸中毒、非酮症高渗性昏
迷或严重的慢性并发症,基层医疗机构无条件处理时。
11.医生判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病时。
12.明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一
次全面评估,对治疗方案进行评估。
(二)安全转诊方法、步骤
1.轻中度 2 型糖尿病或虽血糖较高,反复调整治疗血糖控制差
者可直接转诊。
2.反复出现低血糖者在纠正目前低血糖后转诊。
3.有糖尿病急性并发症如酮症酸中毒或高渗性昏迷在静脉输液
和小剂量胰岛素点滴过程中由医护人员护送转诊。
(三)转回基层医疗机构诊治
1.初次发现血糖异常,已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制
比较稳定。
2.糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。
— 13—
3.糖尿病慢性并发症已确诊、制定治疗方案并评估了疗效,病
情已得到稳定控制。
4.经调整治疗方案,血糖、血压和血脂控制达标:
①血糖达标:
FPG<7.0mmol/L;餐后 2 小时血糖<10.0mmoL/L;②血压达标:
<140mmHg/80mmHg;③血脂达标:
LDL-C<2.6 mmol/L (未
合并冠心病者),或他汀类药物已达到最大剂量或最大耐受剂量。
由专科医生填写转诊单,写明患者转回乡镇卫生院或社区后的
诊断治疗、复查建议,并注明医生姓名及联系电话,由患者独自或
在家人陪护下自带转诊单前往基层医疗机构。
— 14—
三、消渴病(2 型糖尿病)中医基本诊疗路径门诊表单
适用对象:
第一诊断消渴病(2 型糖尿病)(TCD 编码:
BNV060、ICD-10 编码:
E11.900)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
进入路径时间:
年月日结束路径时间:
年月日
标准治疗时间≤14天实际治疗时间:
天
时
间
主
要
诊
疗
工
作
年 月 日
(第1-6天)
□询问病史与体格检查
□中医四诊信息采集
□进行必要的辅助检查
□血常规、尿常规
□血糖(空腹、餐后2小时)糖化
血红蛋白
□胰岛功能或糖耐量试验
□血酮和/或血乳酸
年 月 日
(第7-13天)
□中医四诊信息采集
□观察证候变化
□ 根 据 病 情 变 化 调 整 治 疗 方案
□完成复诊记录
年 月 日
(第 14天)
□中医四诊信息采集
□注意证候变化
□根据病情变化调整治疗
方 案
□完成复诊记录
□病情评估
□判断治疗效果
□制定随访
□血脂、肝功能、肾功能
□心电图
□完成初步诊断
□中医辨证
□确定治疗方法
□辨证口服中药汤剂
□中成药
□中药外用
□非药物疗法
□完成首诊门诊病历
□与患者及家属沟通病情
病
情
变
异
□无
□有,原因
1.
2.
□无
□有,原因:
1.
2.
□无
□有,原因:
1.
2.
记
录
医
师
签
名
— 15—
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- 消渴 糖尿病 中医 临床 路径