神经外科病历模板.docx

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神经外科病历模板

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神经外科病历

一、神经外科病历书写要求

参照普通外科及神经科病历要求书写，应特别注意下列各项。

（一）病史及体格检查

1．在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。

2．有可疑颅内压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。

病史中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。

3．对有抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性；有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。

过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。

4．瘫痪患者，应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序，有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。

5．患者有无感觉异常。

对感觉异常者，检查其部位、范围、性质及发展情况等。

6．患者有无内分泌功能障碍，例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。

（二）检验及其他检查

1．检验  除常规进行血、尿、粪常规外，对重大手术病人应作出血，血凝时间测定，血小板计数，肝肾功能和血液化学检查以及血气分析等。

对怀疑有颅内感染病人，如无腰穿禁忌证，可行腰穿及脑脊液常规检查，包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。

颅内及椎管内占位病变病人，行脑脊液检查时，要注意蛋白定时和肿瘤细胞的检查。

2．对有内分泌障碍的病人，应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查，如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。

3．影像学检查

（1）对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病病人，应常规进行头颅X线平片检查，必要时加照特殊位置。

椎管内病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置的X线片。

（2）根据病情选择脑血管造影、CT、磁共振检查或脑室造影等。

4．其他检查 对颅脑外伤或颅内占位病变者可酌行头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位检查等。

对疑有脑供血不足病人，可行脑血流图、转颈试验及颈动脉多普勒检查等。

对手术切除标本，应描述眼观所见，并送病理学检查。

囊肿、脓肿液体，应注意镜检原虫（阿米巴、弓形虫等）、包虫（棘球蚴）、猪囊尾蚴、脑型肺吸血虫等，细胞学检查、蛋白定量。

为排除颅咽管瘤，需行胆固醇定量。

二、神经外科病历举例

入院记录

郑金娥，女，30岁，广西宾阳人，汉族，广西宾阳纸板厂工人。

因右眼视力进行性减退，眼球突出、失明7年，闭经2年，于1991年5月8日入院，病史由本人口述，当天记录。

患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中，当时无明显不适，视力亦无明显障碍。

2周后发现右眼视力突然减退，视物模糊不清，有双影。

12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。

曾在当医院按“右眼视神经萎缩”治疗，未见效果。

现因右眼失明，伴有泌乳现象、闭经已2年，病情逐渐加重，特来沪求医。

平素体分健。

3岁时患过“庥疹”，否认其他外伤，手术及药物过敏史。

出生于原籍，在当地工作，未到过外地。

无烟酒嗜好。

月经3/31～32，血量中等，无痛经史。

26岁结婚，1984年人工流产，1987年足月生产一女孩，健康，末次月经1989年6月。

丈夫健在。

父亲有高血压多年，母、兄、妹均健在，否认其他病史。

体格检查 体温37℃，脉搏80/min，呼吸80/min，血压12.0/8.0kpa（90/60mmHg）。

发育正常，营养中等。

自动体位，神志清，对答切题，体检合作。

皮肤色泽正常，无压痛。

颈软，颈静脉无怒张。

气管居中，甲状腺不肿大，无血管性杂音。

胸廓对称，呼吸运动平稳。

胸壁无压痛，乳房对称，挤压时有乳法溢出。

两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及摩擦音。

心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧1cm处，心界不扩大，心律齐，P2＞A2。

各瓣音区心音正常，未闻及杂音，腹部微隆，对称，腹式呼吸存，未见肠型畸动波。

腹软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。

肠鸣音正常。

外阴、肛门正常。

脊柱、四肢无畸形，运动自如，关节无红肿，无运动障碍。

神经系统检查  意识清楚、语言确切，记忆力减退，定向力、计算力均无障碍。

无幻觉、妄想、犹疑、欣快、激动。

表情忧郁。

无强迫观念及情感、思想、行为分裂等表现。

嗅觉正常。

视力：

右眼失明，左眼0.8。

视野左侧正常。

眼底：

右侧视盘苍白，边缘模糊；左侧边界不清，生理性凹陷消失，隆起，屈光度3D，动、静脉比例1：

4。

右眼上睑下垂，眼球外突、固定、处于外展位，露白0.2cm，向内运动受限。

左眼正常、右瞳0.45cm，圆形，对光反射直接、间接均消失。

面部感觉存在，对称。

张口无偏斜。

右侧角膜反向迟钝，左侧正常。

面肌对称，露齿、鼓颊、听力正常。

转颈、耸肩有力。

无声音嘶哑，无吞咽困难及饮水呛咳。

伸舌居中，舌肌无萎缩。

全身感觉存在。

四肢活动不受限，肌力V级，无不自主运动。

全身浅、深反射均正常。

巴林斯奇征及克尼格征未引出。

植物神经功能正常。

检验及其他检查 血红蛋白110g/L，红细胞3.7×1012/L，白细胞计数6×109/L，中性65%，淋巴30%，嗜酸2%，单核3%，嗜酸粒细胞计数88×109/L。

出血时间2min,血凝时间

1

1

min。

尿常规正常，大便黄软，镜检有蛔虫卵少许。

2

头颅X线平片：

视神经孔位见右侧轮廓模糊，邻近有组织块影与其重叠，右眶上裂蝶骨嵴轮廓不够清楚。

右颈侧动脉造影：

提示大脑前动脉向对侧移位，大脑中动脉起始部受压向，呈弧形移位。

脑电图检查：

各区弥散性低中幅θ波，伴有少量δ波，提示中、高度异常脑电图。

CT检查：

右侧蝶骨嵴内1/3脑膜瘤。

最后诊断（1984-5-23）

初步诊断

1．脑膜瘤，（纤维型）蝶骨嵴内1/3，右

1.脑膜瘤，蝶骨嵴内1/3，右

2．眶上裂综合征，右

2．眶上裂综合征，右

3．垂体前叶功能减退症，继发性

3．垂体前叶功能减退症，继发性

4．肠蛔虫病

4．肠蛔虫病

杨志坚

杨志坚/白冰

入院病历

姓名

郑金娥

工作单位职别

广西宾阳纸板厂工人

性别

女

住址

广西宾阳纸板厂三村20号

年龄

30岁

入院日期

1991-5-8

婚否

已婚

病史采取日期

1991-5-8

籍贯

广西宾阳

病史记录日期

1991-5-8

民族

汉

病情陈述者

患者本人

主诉右眼视力进行减退、眼球突出、失明已7年，闭经2年。

现病史患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中，当时无明显不适，视力亦无明显障碍。

2周后发现右眼视力突然减退，视物模糊不清，且有视物成双。

12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。

在宾阳县医院就诊，曾诊断为“右眼视神经萎缩”右眼视神经萎缩，经服药（药名不详）、针炙、埋线等多种方法治疗，未见效果，视力继续减退。

1985年7月右眼失明，右眼球明显突出。

左眼视力无障碍。

嗅觉存在。

1987年足月生产一女儿婴，

1

1

岁时断乳，但两侧乳腺仍有泌乳现象，且闭经已2年，病后乏力、怕冷、性欲减退。

发病期

2

间无发热、恶心、呕吐症状。

近期在上海××中心医院就诊，经行右侧颈总动脉造影，发现右侧蝶骨嵴内1/3部位有占位性病变，经会诊后转来本院。

过去史平素体健，3岁时曾患过“麻疹”，否认其他传染病史及皮肤病史。

幼年接种牛痘，未接受其他预防接种。

系统回顾

 五官器：

无眼红痛、耳流脓、耳痛、鼻流脓涕、咽痛等病史。

 呼吸系：

无慢性咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

 循环系：

无心慌、气急、发绀、水肿及阵发性呼吸困难。

 消化系：

无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血及黑便史。

 血液史：

无皮肤粘膜反复出血、瘀点、瘀斑、紫殿等病史。

 泌尿生殖系：

无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

 神经精神系：

无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。

 运动系：

无游走性关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。

 外伤、手术、中毒及药物过敏史：

无。

个人史 出生于广西宾阳县。

20岁中学毕业后，分配在广西宾阳纸板厂工作至今。

未到过外地无烟酒嗜好。

未吃过生鱼、生肉。

否认与动物密切接触史。

月经及生育史：

月经15

3

，经量中等，无痛经史，26岁结婚，1977年人工流产，次年

31～32

10月足月生产一女婴，健在。

未次月经1989年6月。

丈夫健康。

家族史 父亲患高血压病、母、兄、妹各一人均健在，否认有类似病史。

体格检查

一般情况 体温37℃，脉搏80/min,呼吸18/min，血压12.0/80kpa（90/60mmHg）身高15cm,，体重50kg。

发育正常，营养良好，自动体位。

表情忧郁，意识清楚，对答切题，体检合作。

皮肤 色泽正常，弹性良好，无水肿、黄染、多汗，无皮诊、紫癜。

淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。

头部

 头颅：

无畸形，无压痛、外伤疤痕。

头发黑，有光泽，分布均匀，无脱发。

 眼部：

眉毛无脱落，脻毛无倒生，两眼睑无浮肿，睑结膜及球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明。

余详见神经系统检查。

 耳部：

两侧耳部郭无畸形，外耳道无溢脓及出血，乳突部无压痛，听力粗测正常。

 鼻部：

鼻翼无扇动，无鼻阻塞，无流涕，鼻中隔无偏曲，各鼻窦部无压痛。

 口腔：

口唇无发绀及疱疹，无龋病、缺齿，齿龈无肿胀、出血及溢脓，舌苔黄，质红，稍干燥。

口腔粘膜无出血及渍疡。

咽后壁无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。

颈部对称，颈静脉无怒张，颈部右侧稍饱满（3天前曾行右侧颈动造影）。

颈软，气管居中，甲状腺不肿大，未闻及血管杂音。

胸部胸廓外形正常，双侧对称，肋间平坦，运动如常，肋弓角约90°胸壁无肿块、无压痛及扩张血管，双乳对称下垂，挤压有乳汁溢出。

 肺脏 视诊：

呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧正常。

    触诊：

语音震颤两侧盯等，无摩擦感。

    叩诊：

反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度约4cm。

    听诊：

呼吸及语音传导双侧对称，无增强及减低现象，无摩擦音及干湿罗音。

 心脏 视诊：

未见心尖搏动，心前区无膨隆。

    触诊：

心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦

      感。

    叩诊：

左右心界正常，如右表：

锁骨中线距前正中线9.5cm。

    听诊：

心率80/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＞A2，无心包摩擦

      音。

腹部　视诊：

腹壁对称、平坦，无静脉曲张、蠕动波，脐部下凹。

    触诊：

腹柔软，无压痛及跳痛。

未触及肿块、异常搏动及波动。

肝下缘在右缘下1cm

     剑突下3cm，肝缘锐、软、表面光滑、无压痛，胆囊、脾及双肾均未触及。

    叩诊：

肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，上下全长11cm。

肝、脾区均无叩击痛，腹部

     无移动性浊音。

    听诊：

肠鸣音正常，4～5／min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂

     音。

外阴及肛门　外生殖器发育正常，阴毛不稀硫。

肛门处无外痔，肛门、处无处痔、肛裂、瘘管和皮诊。

脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛，四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张。

肌张力与肌力正常，肌肉未见萎缩。

关节无红肿、畸形及运动障碍，甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。

神经系统检查

精神状况 意识清楚，语言确切，理解力正常，记忆力减退，尤以远记忆为差，定向力、计算机无障碍。

无幻觉、妄想、猜疑、欣快，易激动。

表情忧郁。

无强迫观念及情感、思想、行为分裂表现。

颅神经

1．嗅神经 双侧嗅觉正常，无减退、消失、异常或过敏现象。

2．视神经 右眼失明，左眼远视力0.8。

视野：

右眼因失明无法测定，左眼在正常范围。

眼底：

右眼视盘边缘模糊；左侧视盘边界不清，生理凹陷消失、隆起，屈光度3D，动静脉比例1：

4。

3.动眼、滑车、展神经 右上睑下垂，眼球明显外突、固定，处于外展位，露白0.2cm，上、下、内运动受限。

左眼眼球活动不受限。

右侧瞳孔0.45cm。

圆形，对光反应直接、间接均消失；左侧瞳孔0.2cm，对光反应直接灵敏，间接消失。

4.三叉神经 感觉：

面部痛觉、触觉、冷热觉两侧对称存在。

运动：

颞肌及嚼肌无萎缩，咀嚼有力，张力时下颌无偏斜。

角膜反射：

右眼迟钝，左眼正常。

5.面神经 两侧面部肌肉对称，无面偏侧萎缩及面肌痉挛，无口角下垂，鼻唇沟相称，提眉、皱眉、闭眼有力、对称，露齿、鼓颊、吹哨时嘴无歪斜、漏气。

舌前2/3味觉存在。

6.听神经 耳蜗神经Rinne试验双侧气导＞骨导，Weber试验居中，前庭功能正常。

7.舌咽、迷走神经  发音无嘶哑，无吞咽困难及饮水呛咳。

悬雍垂居中，腭弓两则对称，咽反射存在，发“啊”音时双侧抬腭运动好。

8.副神经 胸锁乳突肌及斜方肌上部无萎缩，转头、耸肩有力。

9.舌下神经 伸舌居中，舌肌无萎缩及肌纤维性颤动。

运动 全身肌肉无萎缩、肥大，两侧肢体周围径相等，无不自主动脉。

肌张力正常，无增高、弛缓及关节过度屈伸；四肢肌力均为V级。

共济运动：

指鼻试验，轮替试验均正常，闭目难立征无倾倒。

步态平稳，无异常。

感觉 全身浅感觉：

痛、触、温度觉存在。

深感觉：

关节运动觉、位置觉、震动觉、深部觉、压痛觉均存在。

皮肤定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉均无异常。

反射 浅反射：

腹壁反射左、右++，跖反射左、右++肛门反射++。

深反射：

肱二头肌、三头肌腱反射左、右++，无髋阵挛、踝阵挛。

病理反向：

Babinski征,Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征、Hoffmann征均阴性。

脑膜刺激征 颈软，Kernig征、Brudzinski征均阴性。

植物神经 皮肤色泽正常，弹性良好，湿润，汗腺分泌、毛发分布，指趾甲均无异常，发汗试验、立毛反射均正常。

检验及其他检查

Hb110g/L，红细胞3.7×1012/L,白细胞计数6×109/L，中性65%，淋巴30%，嗜酸3%。

出血时间

2min,血凝时间1

1

min。

尿糖及蛋白阴性，镜检及无异常。

3

粪常规：

黄软，成形，镜检有蛔虫卵少许。

嗜酸粒细胞计数80×106/L,ACTH试验，注射后32×106/L。

24小时尿：

17-羟类固醇用药前7.97μmol/L（2.89mg），用药后10.7μmol/L（3.88mg），17-酮类醇用药前10.3μmol/L（2.98mg），用药后15.8μmol/L（4.55mg）。

血清T31.54μmol/L（1ng/ml），T4411.8μmol/L（32μg/ml）.

葡萄糖耐量试验：

空腹5mmol/l（90mg/dl）,30min7.4mmol/l（133mg/dl）,60min8.33mmol/L（150mg/dl）,120min4.25mmol/L（76.6mg/dl）,180min3.89mmol/L（70mg/dl）,尿糖均为微量。

血催乳素3.2nmol/L（80ng/ml）。

头颅X线平片：

视神经孔位见右侧视神经孔轮廓模糊不清。

右侧颈动脉造影：

大脑前动脉向对侧移位，大脑中动脉起始部受压向上后呈弧形移位，提示为右侧蝶骨嵴（内1/3）脑膜瘤。

脑电图检查：

各区弥散性低中幅θ波，提示中至高度异常脑电图。

CT检查：

右侧跨前，中颅窝2～6cm层面上可见直径约4cm、均匀一致的增强灶，其周围有广泛脑水肿。

骨窗见蝶骨嵴骨增生。

以蝶骨嵴脑膜瘤可能性为大。

小结

患者女性，30岁，工人，右眼视力进行性减退至失明、右眼球突出、外斜7年，且伴有双乳腺泌乳及闭经2年。

体检发现：

右眼失明。

眼底检查：

右眼视盘苍白，左眼视盘水肿；右眼上睑下垂，眼球明显外突，上、下、内运动受限，处于外展位；右瞳孔散大，对光反射消失，提示有眶上裂缩合征表现。

头颅X线片，提示右侧视神经孔轮廓不清，眶上裂蝶骨嵴轮廓模糊。

右侧颈总动脉造影，提示蝶骨嵴内1/3脑膜瘤。

脑电图示：

中、高度异常脑电图。

CT提示右侧蝶骨嵴脑膜瘤可能性大。

最后诊断（1984-5-23）

初步诊断

1．脑膜瘤，（纤维型）蝶骨嵴内1/3，右

1.脑膜瘤，蝶骨嵴内1/3，右

2．眶上裂综合征，右

2．眶上裂综合征，右

3．垂体前叶功能减退症，继发性

3．垂体前叶功能减退症，继发性

4．肠蛔虫病

4．肠蛔虫病

杨志坚/白 冰

白 冰/任美娟

病程记录

1991-5-8

患者因右眼视力进行性减退、眼球突出、失明7年，闭经2年入院。

入院检查右眼失明，左眼视力0.8。

眼底右侧视盘苍白，左侧视盘水肿。

右眼上睑下垂，眼球运动受限，明显外突固定。

右瞳孔0.45cm，对光反射消失。

左瞳孔0.25cm，对光反射直接存在，间接消失。

其他神经系统检查阴笥。

挤压乳头有乳汁溢出。

脑电图提示中-高度异常脑电图。

颈动脉造影提示右侧鞍旁、蝶骨嵴脑膜瘤可能。

CT检查提示右侧蝶骨嵴脑膜瘤可能。

拟行手术治疗，手术有一定危险性，此点已向家属及单位说明，家属坚决要求手术。

诊断讨论及诊疗计划 患者发病缓慢，病程较长，由于病变涉及鞍区及右侧眶上裂，故出现眶上裂综合征，以及检验提示垂体前叶功能减退。

目前诊断已明确，准备择期行颅内肿瘤摘除术。

术前检查血、尿常规，出血、血凝时间，肝、肾功能及电解质，测定血糖、红细胞比容，血型交叉试验，酌予配血1000ml。

抽血查肝功能、心酶谱、免疫球蛋白、淋巴细胞转化率、玫瑰花试验、C3、CH50等检测。

作胸部透视、心电图检查、头颅超声波、动脉血气分析。

填写重大手术申请单，术前全科讨论研究治疗方案。

白冰/任美娟

1991-5-10  今日上午诸主任巡视病房，就患者有关诊断及手术问题，组织全科进行讨论，认为：

根据病史、体征及脑血管造影，X线特殊位颅片及CT检查等，均提示右侧蝶骨嵴点位性病变，以脑膜瘤可能性大，临床考虑右蝶骨嵴内1/3脑膜瘤。

因病变累及海绵窦、颈内动脉、垂体区等重要部位，术中易有大出血，术前须备血2000ml。

临床上已出现垂体前叶功能减退征象，术前应服用皮质激素。

手术困难，风险较大，应做好家属工作。

讲明手术可能出现的危险。

有关手术细节问题还须进行详细讨论。

肠蛔虫病拟予甲苯咪唑治疗。

白冰/任美娟

1991-5-16术前小结

1. 诊断 右侧鞍旁蝶骨嵴（内1/3）脑膜瘤。

2.诊断依据

（1）病史 右眼视力进行性减退、右眼球突出、失明7年，闭经、泌乳2年，伴乏力、怕冷、性欲减退等。

（2）体征 右眼失明，左眼视力0.8；右侧视神经断发性萎缩，左侧眼底视盘水肿；右上睑下垂，眼裂变小，眼球固定。

右瞳孔散大约0.45cm，对光反射消失。

挤压乳房有乳汁溢出，有泌乳现象。

（3）脑电图检查 提示中至高度异常。

头颅X线平片示右侧视神经孔不清，右眶上裂蝶骨嵴轮廓不清，右侧脑血管造影显示右侧鞍旁蝶骨嵴占位性病变。

CT示右侧蝶骨嵴脑膜瘤可能。

综合以上所见，以右侧蝶骨嵴内1/3脑膜瘤可能性最大。

3.拟行手术 开颅探查，肿瘤摘除术。

4．麻醉方法 静脉复合麻醉，气管内插管。

5．术前准备

（1）血常规Hb97g/L,WBC4.9×109/L,中性73%，出血时间1min,血凝时间2min。

尿常规则WBC2～4/HP。

肝、肾功能、电解质、血气分析，均在正常范围内。

（2）胸透、心电图 均无异常改变。

（3）配血2000ml，预防大出血。

（4）重大手术申请单已批准，家属理解手术危险性，坚决同意手术，并签字。

术前全科进行多次讨论及大会诊，详细研究治疗方案。

术前3天开始服泼尼松5mg，每日3次。

6．术中估计 肿瘤可能侵及海绵窦颈内动脉及右侧视神经，肿瘤难以完全切除；可能向眶内生长或视神经暴露困难；也可能切除肿瘤牵拉颈内动脉以至损伤及引起大出血，故手术前可先暴露颈总动脉，必要时控制或结扎颈总动脉，然后再行颅内外血管架桥。

肿瘤尽量从囊内切除，避免伤邻近重要结构；必要时冷冻切除肿瘤。

术中静滴氢化可的松300mg。

台上台下密切配合。

白冰/任美娟

手术记录

手术日期 1991年5月21日 开始8：

00 结束 11：

00

术前日期 右侧蝶骨嵴（内1/3）脑膜瘤？

术后诊断 右侧蝶骨嵴（内1/3）脑膜瘤

手术名称 脑膜瘤大部切除术

手术者诸永成 杨志坚 白冰 任美娟

麻   醉 静脉复合麻醉，气管插管

麻醉者刘得山 顾文英

手术经过 平卧位，先暴露右侧颈总动脉备用，并切开右侧大隐静脉，作下腔静脉插管。

常规用碘酊、乙醇消毒区，铺无菌巾单，以缝线固定。

取冠状瓣切口、皮瓣注射0.25%普鲁卡因液约200ml（含肾上腺素0.5ml），切开头皮达帽状腱膜下，以钳夹止血，橡皮筋分组固定，钝性及锐性分离皮瓣至双眉弓处。

电凝止血，以盐水纱垫包扎，将皮瓣翻向前方。

取右侧额颞部跨中线骨瓣，切开骨膜及部分颞肌，颅骨钻孔6个，穿入导板，线锯锯开。

撬起骨瓣翻向颞侧，纱布包扎。

咬齐骨缘，并向颅底扩大骨窗，以骨蜡涂布止血。

脑棉保护骨创缘，切口外缘用治疗巾保护。

然后再次洗手。

检查硬脑膜张力较大，触之质硬，脑搏动微弱，U形切开硬脑膜并翻向中线侧，以脑棉保护。

察见脑搏动仍弱，且脑沟变浅、变平，脑回变宽，脑水肿明显。

以大脑棉保护脑皮层。

在带线脑棉保护下，用脑压板沿右侧蝶骨嵴向内向后进入颅底，显露肿瘤。

风肿瘤位于右侧蝶骨嵴并向中线生长，占据颅中窝前半部，相当于蝶骨嵴内1/3处，且肿瘤突入眶上裂。

肿瘤质硬、光滑，界限尚清楚，但与额叶底面、颞叶尖端、外侧裂有粘连，并有椎压。

肿瘤直径约4cm。

将瘤血管分别用银夹钳夹，并一一切断。

在充分显露和直视下，电凝肿瘤包膜，十字形切开，由囊内分块切除肿瘤，最后将瘤壁切除。

靠内侧有小块包膜粘连紧密，为避免伤及颈内动脉、大脑内动脉与大脑前动脉，未予勉强切除。

用双氧水棉片和电凝止血，并以明胶海棉贴敷创面渗血处。

冲洗后未见活动性出血，见脑搏动良好，脑水肿有减退。

清点脑棉对数无误后，放回硬脑膜，但未缝合，将骨瓣复位，去除颞侧一小块作为浮动骨瓣，两侧各置多孔橡皮引流管一根，于切口后方另戳孔引出，分别间断缝合帽状腱膜层及皮肤。

颈部切口亦缝合，并置橡皮引流条一根。

清点敷料、器械数量无误。

包扎伤口，术毕。

手术顺利，麻醉满意，出血约800ml，输血1000ml。

术后安返病房。

标本已送病理科检查。

颅内闭式引流管接入无菌引流袋。

诸永成/白冰

1991-5-21 13：

00 手术后记录

 患者系右侧蝶骨嵴脑膜瘤，今日上午在静脉复合麻醉下行脑膜瘤切除。

经冠状切口入路，行右侧额顶颞跨中线瓣。

手术所见：

硬脑膜张力较高，脑搏动微弱，脑水肿较明显，脑沟变浅，脑回变平。

肿瘤位于右侧蝶骨嵴并向中线生长，右侧眶上裂处布满肿瘤组织，质较硬，界限尚清楚，与额叶底面、颞叶尖端、大脑外侧裂有粘连，并有推压。

肿瘤直径约4cm，由囊内切除，充分止血后覆盖硬脑膜不缝合，作成浮动骨瓣，皮瓣下置闭式引流管一根，另戳孔引出。

手术顺利，麻醉满意。

出血约800ml，输血1000ml。

术后未醒，送回病房。

术后处理 ①禁食；②报病危；③测生命体征qd；④边补液，边脱水；⑤大剂量皮质激素；⑥应用抗癫痫药物；⑦抗生素防感染。

严密观察病情变化。

白冰/任美娟

术后第一天，神志清楚，血压14.7/9.3kPa（110/70mmHg），脉搏82/min、呼吸20/min，右瞳孔0.45cm同术前，左瞳孔0.25cm，对光反射存在。

体温37.5℃。

补液量2500ml，补充10%氯化钾20ml，尿量1700ml。

创口无渗血，闭式引流量约300ml，淡红色，已送常规检查。

心、肺无异常，四肢活动不受限，亦无呕吐现象，今已抽血检测肝、肾功能，电解质，继续观察