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慢阻肺病历模板
主诉:
反复咳嗽、咯痰10+年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月。
现病史:
患者自10+年前始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7~10天,经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。
每年发作2~3次,多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近
几年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急。
每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上,天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性。
时有发热(多在38℃左右)。
痰量每日50~60ml,仍为白色泡沫样。
发热时,痰呈黄色脓性,痰量可增至100ml左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。
出院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后,上述症状又发作。
痰为黄色脓性,不易咯出,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转,今日上午收入住院。
自发病以来,精神萎靡,食欲减退,睡眠差。
大小便如常,体重无明显下降。
过去史:
否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史;无“高血压、糖尿病”等慢性病史;否认手术史,无输血或血液代制品病史;无食物或药物过敏史;其预防接种史不详。
其各系统均无重大疾病发现。
个人史:
患者出生于本地,长期在本县居住,未曾到过外地或流行疫区,一直从事体力劳动。
平时生活较规律、饮食习惯好。
无吸烟、饮酒史。
否认有毒物质、放射性物质接触史。
无其他特殊爱好及既往精神创伤史,否认冶游史。
月经史:
月经16岁5-6天/28-30天,LMP50、
婚育史:
已婚,夫妻关系和睦,育子女身体均健康。
家族史:
无家族性及遗传疾病史。
否认类似症状发作史。
体格检查
T:
℃P:
72次/分R:
22次/分BP:
126/66mmHg
发育正常,营养中等,慢性重病容。
神志清楚,取斜坡卧位,呼吸及语言困难。
烦躁,体检欠合作。
巩膜及皮肤未见黄染,浅表淋巴无肿大。
头颅无异常。
眼睑无浮肿。
两侧瞳孔等大同圆,对光反应灵敏,耳无脓性分泌物。
鼻通气良好。
口腔无特殊气味,唇发绀,缺齿,扁桃体无肿大,咽部充血,伸舌居中。
桶状胸,肋间隙增宽。
吸气时呈三凹征。
两侧呼吸运动对称,节律规则。
未触及胸膜摩擦感及握雪感。
叩诊两肺反响增强,呈过清音。
两肺呼吸音较弱,呼气音延长,两肺上部可闻及干性罗音,两肩胛下区可闻细湿罗音。
心前区无隆起。
剑突下可见心尖搏动,范围较弥散。
未触及细震颤。
心界叩不出,心率
104/min,心律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹平软,肝肋缘下
3cm,剑突下5cm,质中,边缘钝,轻度触痛;脾未触及。
全腹未触及包块,无压痛及反跳痛,无移动性浊音。
肠鸣音正常。
肛门、外生殖器无异常。
直肠指诊,前列腺肥大,质中,表面光滑,中央沟消失。
脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,无杵状指、趾,双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿,肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。
辅助检查:
血常规,WBC×109/L,N87%,L13%,RBC×1012/L,
HGB140g/L;尿黄、清,蛋白质1+、PH值、比重,两对半、类风湿因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚阴性。
入院诊断:
1、慢性阻塞性肺病
2、慢性肺源性心脏病
3、右心衰竭
签名:
病程记录
患者xxx,女性,63岁,因“反复咳嗽、咯痰10+年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月”于2015-11-20入院;其病史特点如下:
1、患者老年女性,起病缓,病程长。
2、患者自10+年前始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7~
10天,经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。
每年发作2~3次,多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急。
每日痰量约10~20ml为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上,天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性。
时有发热(多在38℃左右)。
痰量每日50~60ml,仍为白色泡沫样。
发热时,痰呈黄色脓性,痰量可增至100ml左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、
氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。
出院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后,上述症状又发作。
痰为黄色脓性,不易咯出,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴
恶心,无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转,今日上午收入住院。
3、查体:
T:
℃,P:
72次/分,R:
22次/分,Bp:
126/66mmHg
;发育正常,营养中等,慢性重病容。
神志清楚,取斜坡卧位,呼吸及语言困难。
烦躁,体检欠合作。
巩膜及皮肤未见黄染,浅表淋巴无肿大。
头颅无异常。
眼睑无浮肿。
两侧瞳孔等大同圆,对光反应灵
敏,耳无脓性分泌物。
鼻通气良好。
口腔无特殊气味,唇发绀,缺齿,扁桃体无肿大,咽部充血,伸舌居中。
桶状胸,肋间隙增宽。
吸气时呈三凹征。
两侧呼吸运动对称,节律规则。
未触及胸膜摩擦感及握雪感。
叩诊两肺反响增强,呈过清音。
两肺呼吸音较弱,呼气音延长,两肺上部可闻及干性罗音,两肩胛下区可闻细湿罗音。
心前区无隆起。
剑突下可见心尖搏动,范围较弥散。
未触及细震颤。
心界叩不出,心率104/min,心律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹平软,肝肋缘下3cm,剑突下5cm,质中,边缘钝,轻度触痛;脾未触及。
全腹未触及包块,无压痛及反跳痛,无移动性浊音。
肠鸣音正常。
肛门、外生殖器无异常。
直肠指诊,前列腺肥大,质中,表面光滑,中央沟消失。
脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,无杵状指、趾,双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿,肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。
4、辅助检查:
血常规,WBC×109/L,N87%,L13%,RBC×1012/L,
HGB140g/L;尿黄、清,蛋白质1+、PH值、比重,两对半、类风湿因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚阴性。
入院诊断:
1、慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭。
诊断依据:
1)患者老年女性,起病缓,病程长;
2)病史:
有反复的咳嗽、咳痰和喘息,上述症状反复发作,而且病情进行性加重,好发于冬、春季节,发作持续在3个月以
上,尤其以受凉、天气骤变、情绪激动、劳累等情况下更加明显;本次发病有明确的受凉史;
3)查体:
慢性病容,缺氧貌,面色及口唇稍发绀。
颈静脉无充盈,肝颈征阴性。
桶状胸,双肺呼吸音粗糙,双肺可闻及散在细湿啰音及哮鸣音,无胸膜摩擦音。
心界不大,心音低钝,剑突下心音搏动明显增强,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
双下肢凹陷性水肿,肿及膝关节,双下肢多处化脓感染,感染面积大小不等,呈散发状,有溃疡和脓性分泌物,少出有出血,双下肢运动吃力,感觉良好。
诊疗计划:
1)内科护理常规;
2)每日低流量吸氧,给予强心、解痉平喘、祛痰、抗感染、对症及支持治疗;
3)清洗伤口换药,完善相关辅助检查;
4)密切监测各生命体征及病情的变化,及时调整治疗方案。
出院记录
姓名:
XXXXX性别:
女性年龄:
63岁地址:
XXXX
入院日期:
2012年X月X日出院日期:
2012年X月X
住院天数:
X入院情况:
患者因“反复咳嗽、咯痰10+年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月”入院。
查体:
T:
℃,P:
72次/分,R:
22次/分,Bp:
126/66mmHg;慢性容,缺氧貌,精神欠佳,神志清楚,口唇稍发绀,皮肤温、湿度适中,弹性较差。
眼球活动自如;巩膜稍黄染;结膜无苍白、充血,球结膜无浮肿;角膜透明、无斑翳;双侧瞳孔等大、形圆,直径约,对光反射灵敏。
颈软、对称,无抵抗感,克氏征阴性;颈动脉无异常搏动,颈静脉无充盈,肝颈征阴性。
桶状胸,肋间隙增宽、变平。
双侧呼吸动度对称,节律均匀、规则,约22次/分,以腹式呼吸为主。
两侧语颤对等,无胸膜摩擦感或皮下捻发感。
肺部叩诊为过清音,双肺动度正常,双肺呼吸音粗糙,双肺可闻及散在细湿啰音及哮鸣音,无胸膜摩擦音。
心尖搏动于左锁骨中线第五肋最明显,搏动有力,无心包摩擦感或心包震颤。
心界不大,心音低钝,剑突下心音搏动明显增强,心率约72次/分,A2>P2,律齐,心音强而有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。
腹平、软,无静脉曲张、异常蠕动波、包块或结节;无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾脏未满意触及,莫非氏征阴性;无肝肾区叩击痛,移动性浊音阴性;肠鸣音大致正常,无金属音及气过水声。
脊柱四肢无畸形、压痛或叩击痛,脊柱两侧肌肉无紧张或萎缩;双下肢无凹陷性水肿,四肢运动、感觉良好,肌力及肌张力正常。
各种生理反射均存在,病理征阴性。
入院诊断:
1慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭
诊治经过:
患者精神、饮食、睡眠可,诉偶有咳嗽,活动后稍有喘息,无畏寒、发热、胸闷、胸痛、腹胀、腹痛等不适。
查体:
生命体征平稳,桶状胸,肋间隙增宽、变平;肺部叩诊为过清音,双肺呼吸音粗糙,
双肺可闻及细湿啰音及散在哮鸣音,无胸膜摩擦音。
心界不大,心音低钝,剑突下心音搏动明显增强,心率约80次/分,A2>P2,律齐,心音强而有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。
腹平、软,无压痛,无反跳痛及肌紧张,双下肢无凹陷性水肿。
患者觉病情好转要求出院,同意今日输液完毕后出院。
出院诊断:
1慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭
出院医嘱:
1、增强抵抗力、预防感冒。
签名:
医患沟通谈话记录
患者姓名:
XXXXX性别女性年龄63岁
科别内科床号:
住院号
入院时间:
2012-11-20-9:
30 谈话地点:
医生办公室
谈话时间:
2012-11-20-9:
30 记录人:
XXXXX
谈话人员:
医方:
XXXXX 患方:
患者家属
为了医患双方更好地配合,让患者能及时、准确、合理地得到诊断治疗,我们一起进行一次正式谈话:
一、欢迎入住内三病房,我是您的主管医生,叫XXXXX,您有什么疑问和困难请随时与我联系,我将尽量为您提供帮助与解决;
二、根据已有的病史资料和检查情况,目前明确诊断为:
慢性阻塞性肺疾病。
三、根据患者目前的病情,我们的治疗计划或方案是:
1)内科护理常规;2)给予解痉平喘、祛痰、抗感染、对症及支持治疗;
3)完善相关辅助检查;4)密切监测各生命体征及病情的变化,及时调整治疗方案
四、目前患者住院期间可能会出现病情进一步加重、肺部感染加重、二重感染、自发性气胸、心力衰竭、呼吸及循环衰竭、呼吸及心跳骤停、死亡,出现治疗效果不理想;出现其他难以预料的病情变化等情况。
五、在病人住院治疗过程中,我们将严格执行有关物价政策,坚持合理检查、合理用药。
由于病情的需要我们建议1、病房安静,减少探视;2、注意翻身拍背,防止并发症等;因病情需要,需使用奥美拉唑,属自费药,签字同意使用。
六、病人或家属的意见和建议:
同意医生意见,愿意配合治疗。
我们尊重患者及家属的意见,如您在住院期间有新的意见和建议,可随时向我们提出,我们将竭诚为病员服务。
我们将竭诚为病员服务。
谈话对象:
XXX与患者关系:
夫妻:
谈话医生(护士):
XXXXX
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