惠州市勘察设计项目信息核查表模板.docx
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惠州市勘察设计项目信息核查表模板.docx
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惠州市勘察设计项目信息核查表模板
编号:
〔2021〕号
惠州市勘察设计项目信息核查表
单位名称:
(加盖公章)
资质等级:
项目名称:
填表日期:
第一页
法定代表人授权书
兹授权我单位(姓名)担任
工程项目的(建设、勘察、设计、施工、监理)项目负责人,对该工程项目的(建设、勘察、设计、施工、监理)工作实施组织管理,依据国家有关法律法规及标准规范履行职责,并依法对设计使用年限内的工程质量承担相应终身责任。
本授权书自授权之日起生效。
被授权人基本情况
姓名
身份证号
注册执业资格
注册执业证号
被授权人亲笔签名:
授权单位(盖章)
法定代表人亲笔签名
授权日期:
年月日
第二页
工程质量终身责任承诺书
本人受单位(法定代表人)授权,担任工程项目的(建设、勘察、设计、施工、监理)项目负责人,对该工程项目的(建设、勘察、设计、施工、监理)工作实施组织管理。
本人承诺严格依据国家有关法律法规及标准规范履行职责,并对设计使用年限内的工程质量承担相应终身责任。
承诺人亲笔签名:
身份证号:
注册执业资格:
注册执业号:
签字日期:
第三页
单位法定代表人承诺书
本人以单位法定代表人的身份郑重承诺:
我单位在惠从事各项建设工程勘察设计业务,将严格遵守国家有关法律法规规定和行业规范,以项目批准文件、城市规划等为依据,符合国家工程建设强制性标准的规定,并对勘察设计的全过程和成果质量负责,如有违反愿意按照有关规定接受处罚,并承担相应的法律责任。
本企业此次申请提交的所有材料内容、数据全部真实、准确。
企业法定代表人亲笔签名:
(单位公章)
年月日
委托书
现委托办理本单位工程项目信息核查的相关工作,由此引起的一切法律责任均由本单位承担。
单位公章
经办人亲笔签名:
手机号码:
第四页
表一、单位基本情况
单位名称
成立时间
单位地址
邮政编码
主管部门
企业性质
工商注册地
营业执照
统一社会信用代码
资质等级
资质证书
编号
法定代表人
职务
联系电话
技术负责人
职称
联系电话
单位联系
电话
传真号码
电子邮箱
技术负责人
手机号码
技术人员
总数
人
本次
项目信息核查的资质
单位公章和合同专用章印模
工程出图专用章印模
第五页
表二、承接工程项目概况及单位常驻分支机构情况
一、承接工程项目概况
工程项目
名称
工程类别
工程项目
地址
建设单位
联系电话
建设规模
工程设计(勘察)费
建设单位
办公地址
在惠联系
电话
项目
负责人
注册职业资格
联系电话
技术职称
手机号码
二、单位常驻分支机构情况
驻惠分支
机构名称
设立时间
地址
邮政编码
分支机构营业执照
统一社会信用代码
分支机构
业务范围
分支机构
负责人
职务
(职称)
手机号码
分支机构
技术负责人
职务
(职称)
手机号码
联系电话
传真号码
电子邮箱
注:
此页需加盖单位公章,在惠无分支机构的可不用填写第二项内容。
第六页
表三、执业资格注册技术人员一览表
照片
(底色无要求)
项
目
小
一
寸
照
片
(1)
小
一
寸
照
片
(2)
小
一
寸
照
片
(3)
小
一
寸
照
片
(4)
姓名
年龄
技术职称
技术专业及岗位(应与图签一致)
执业资格
本人亲笔签名
注册章
印模
(1)
(2)
(3)
(4)
注:
此页不够填写可加附页,每页需加盖单位公章。
第七页
表四、非注册资格技术人员一览表
序号
姓名
年龄
技术职称
技术专业及岗位
(应与图签一致)
本人亲笔签名
表五、无职称证及退休技术人员一览表
序号
姓名
年龄
技术职称
技术专业
(应与图签一致)
本人亲笔签名
注:
此页不够填写可加附页,每页需加盖单位公章。
第八页
表六、项目信息核查意见
勘察设计单位申请项目信息核查意见
该工程为惠州市勘察设计项目,同意接受项目信息核查。
(企业公章)
年月日
惠州市建设行政主管部门
意见
信息已核查,有效期至该项目竣工为止。
项目名称:
(此栏由勘察设计企业填写)
(单位公章)
年月日
第九页
技术人员表格填写示意
(此页仅示意,不需要填写)
序号
姓名
年龄
技术职称
技术专业及岗位
(应与图签一致)
本人亲笔签名
1
xxx
xx
xxxx
审定
2
xxx
xx
xxxx
审核
校对
项目负责人
专业负责人
设计
制图
xxxx
xxxx
xxxx
xxxx
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