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吸烟有害健康的科学结论是如何做出的
“吸烟有害健康”的科学结论是如何做出的?
在欧美,20世纪初年曾风光无限的香烟,到了中后期“变脸”,坠落成危害健康,导致癌症的祸水。
导致这惊天逆转的根基是医学界取得了大量的吸烟致肺癌的铁证。
科学结论让更多的人觉醒,推动了与吸烟有关的政治、商业、文化、卫生方面一系列的变化。
早年对吸烟危害的研究300年前,随烟草制品流行到世上后,吸烟对健康的危害同步就在展露,开始被人们感知。
在1761年,就有一伦敦的药剂师、业余科学家(希尔),散发小册子,分析举证说明“鼻烟也能引起嘴唇、口腔和咽喉的癌症”。
不过未得到社会的正眼相看。
以后,一直到上个世纪初,不断有医生根据其临床所见,发文指出吸烟对健康的危害。
在上个世纪的30、40年代,还有医生提出了“烟草心脏综合征”,包括心律不齐、心绞痛和有时心脏突然停止跳动。
有医生把口腔癌归因于吸烟。
这期间,医生研究了吸烟对心脏的影响,结论是吸烟会加快基础代谢心率和血压,这主要归因于烟草中的尼古丁(烟碱)。
并建议冠心病和高血压的病人不要吸烟。
曾有人(1940年)用小鼠试验,得到的结论是怀孕母鼠生的小老鼠有的体重小、发育迟缓;但也有的小鼠未受影响。
从现在的观点看,这些实验方案设计有缺陷,数据很难引出必需戒烟的结论。
此外在40年代,阿根廷科学家洛夫分析出烟草焦油的组成,里面含有已被确认的强致癌物质,如多环芳烃(苯并芘)。
利用烟草的焦油能刺激兔子长出肿瘤。
不过这些实验室、动物试验的结论,还不能简单外推到人身上。
谁也拿不出的绝对证据到上个世纪的中期,已有好多人感受到吸烟的危害,有些人看到这些研究结论立马戒烟,社会上出现了戒烟的组织。
但在社会上,吸烟的人还在不断增加,要说服众多的吸烟者极困难;特别是有好多与烟业利益相关者还有种种说法,不乏有鸡蛋里面挑骨头的架势;一些吸烟的医生也希望能看到绝对的证据。
要确定疾病的病因当时还缺少方法。
被公认的“科赫三原则”可确定细菌致病的病因,可对吸烟不适用。
该原则简单说是:
1,患病者身上有这细菌,能分离出来确证;2,该细菌可培养和纯化;3,再把纯化的细菌转到健康的动物上,能引出相同的疾病。
像肺结核,伤寒,鼠疫等疾病都是使用该法则找到了罪魁祸首,以后才得以控制。
怀疑由吸烟造成的疾病,不管是心血管疾病、呼吸系统的疾病,以及各种癌症,都是慢性病,由多种因素长时间发力造成;烟雾不是一种细菌,无法培养。
显然,比照“科大师”的原则无法确定吸烟与哪些疾病的因果关系。
如何能确定吸烟有害,找到让反禁烟的顽固分子,甚至烟草利益集团,也无法挑剔的绝对证据呢?
个例不行!
确有人终生吸烟还享高寿,也有人不吸烟得肺癌;试验动物不行,这有物种的差异,发生在小鼠身上的不一定会出现在人身上,谁能拿人来做实验呢?
实验室的分析推理也不行,那里条件太典型了,香烟雾气中的毒物浓度较小。
可要怎样才行呢?
1954年有人在著名的医学杂志“柳叶刀”上给出了如下“完美”的试验方案:
1,找到一些人类志愿者,他们愿意在支气管上每天涂上一层香烟焦油﹍;2,这项实验一定要做上20或25年;3,实验对象一定要在有空调的住处待满所有时间,一个小时也不能离开,以免不要让污染的空气给弄脏;4,在第25年的最后,他们必须接受手术或验尸来确定实验结果。
这个实验方案只能用来说说而已。
有谁报名当应试的自愿者呢?
那个实验又能在如此苛刻的条件下持续20年,而且在实验末还需志愿者献身呢?
暂且不说由谁来做,钱从何来?
如果非要这样的实验证据才使人信服,天哪!
只能眼睁睁地看到香烟对人体健康的肆虐(因为那时已有很多医生发现吸烟有危害,苦于无法让更多的人信服)。
走访调查揪出肺癌的祸首但意外的是,这却由一个疾病发端,最终确证了吸烟的危害。
这个病就是导致死亡的肺癌。
保险公司经营的人寿保险离不开发病率,死亡率、期望寿命等数据。
他们雇佣了优秀的数理统计人员来研究相关的流行病学。
是他们取得了肺癌发病率的数据,如英国的肺癌发病率从20年代到40年代增加了十五倍;这增长又与国内香烟消费量的增长相平行。
中间是不是有什么联系呢?
这激起了部分医学家的思考,相关的研究不断地进行,科学的证据源源不断的出来。
下面列举几个著名的研究。
之一,1947年,英国的多尔(生物统计学家)和研究者希尔,在伦敦及周边选了20家医院的肺癌病人做病例组,同时安排了其他的病人来对照;每家医院都有一个社工和患者做访谈调查。
访谈以广撒网的方式设计问题,包括离煤气厂的远近,吃炸鸡的次数,晚餐爱不爱吃香肠等问题,尽管多尔不相信肺癌与吸烟有关,但他在问题中暗藏了对吸烟习惯的调查。
到1948年5月,收到了156份访谈结果,经反复筛选,发现与肺癌有确切关联的原因,只有一个!
就是吸烟。
以后陆续收到更多的访谈报告,进一步加强了这种联系。
吸烟的多尔,在得到数据后毅然地把烟戒掉。
随后以“吸烟与肺癌”的论文发表在当年9月的英国医学杂志(BritishMedicinalJournal)上。
之二,几乎同时,美国的医学生温德尔,在著名的肺外科医生格雷厄姆的支持下,也进行了类似的访谈研究,研究者询问肺癌患者和对照的其他病人的吸烟史,计量两组中吸烟者与非吸烟者的比例,评估吸烟者是否得肺癌的多,并与对照组比较,用这种得出了吸烟导致肺癌的设想。
文章稍早于多尔的论文发表在美国医学协会杂志(JMMA)上。
同样的,感受到肺癌的威胁,格雷厄姆立即戒掉吸了50年的香烟(不幸的是格雷厄姆在戒烟5年后,没逃脱肺癌的致命打击)。
隔岸观火似的前瞻性研究上述两个研究都是回顾性的研究,即对已得了肺癌的病例的访谈。
被人挑剔的是,回忆可能有偏差,对照组也许有忽略。
能不能进行前瞻性的研究呢(即把研究对象选定,研究方式预定好,相关的影响因素纳入统计范围,在这些条件下,根据这些因素去做持续的跟踪研究,分析判断)?
这很难,但更说明问题,因为只是在等待未来的结果,无人主观去干预。
这类似隔岸观火,燃烧的全过程与观察者无关,看到和记录的可不受干扰。
之三,还是前面哪个希尔,在50年代初天才的设计了第一个前瞻性试验。
他发现个资源:
英国的医疗是国有化的,于是医生们的名单(6万之多)都注册在案;这些医生在去世注销时,会准确登记其死因。
于是巧妙地构成了一个天然的大实验室,为研究所用。
1951年10月,多尔和希尔给分布在全英国的近6万医生寄了简单的调查表,只请他们标明有无吸烟习惯、估计吸烟的总量,5分钟就可完成问卷,并寄回。
很快就收回了41024份问卷,研究者即把他们分为两类:
吸烟者和非吸烟者。
随后,多尔和希尔就坐下来“观察”,静等事态的发展。
即每当有医生去世时,就去联系登记处,了解原因,再把因得肺癌死的列出来。
研究的过程简单得不能再简单了,认得字,会加法就行了,但时间可能要拖得很长。
但没想到结论还是来得较快。
到了1954年3月,在29个多月里,共去世了789例,其中因肺癌死的有36例。
这36例,个个在当年填写的都是吸烟者。
结论不容置疑,不吸烟不得肺癌!
这一前瞻研究的结果在1956年发表,非常具有说服力。
与“柳叶刀”那理想的试验方案相比,有异曲同工之妙,还不用等到25年就出了结论。
在这些试验的鼓舞下,世界各地都有医学家进行类似的流行病学的调查,吸烟与肺癌的关系愈来愈清楚。
揭出烟与癌的关联特征之四,前瞻性研究具有超强的说服力,但多尔还不满足这个结果。
他参照当年科赫大师,试拟出慢性病确定病因的原则。
这时已发表了一些研究数据,仔细分析之后,他看到就“肺癌与吸烟”来说,因果关联有更多的特征:
1,强烈性:
吸烟者患癌风险增加5到10倍;2,一致性:
大洋两岸的研究,环境不同,人群不同但结果相同。
3,特定性:
烟雾进入了病发的特定器官----肺;4,时间性:
吸烟越久,得肺癌风险越高;5,生物梯度性:
吸烟量越大,风险越高;6,合理性:
烟里的致癌物导致病变,解释不牵强;7,清晰性:
焦油致癌有小鼠试验支持。
8,类似情况的相似性:
吸烟不仅与肺癌,还与嘴唇、嗓子、气管、食道等处的癌有关。
这多个方面构成了吸烟导致肺癌的完整的证据链,统统指向肺癌的凶手----吸烟。
就像法官判定凶案一样,不是孤证,而是靠一系列的证据(动机、人证、物证、凶器、现场探查等等),才能办成铁案。
希尔提出的这些原则,堪比科赫的三原则。
揭示焦油促使细胞的癌变过程之五,美国一位广受尊敬的肺部病理学家奥尔巴赫,在1963年夏天,完成了1522个吸烟者和非吸烟者的肺部解剖标本的比较研究,其论文后来成了理解癌变过程的一座里程碑,也是吸烟导致肺癌的重要证据。
他发现,肺癌明显生长但还未见症状之时,肺部已经形成了各种演化状态的癌前病变。
病变开始于支气管,随烟雾掺入肺中曝露在最浓的焦油处的最外层变厚变肿。
在变厚的层内,他发现了细胞的恶性变化:
肿大、异常细胞核的疯狂分裂;最后,突破基底膜的薄膜,直接转变成侵润性的癌细胞。
这么多病理切片表明,癌症是随时间展现的疾病。
他系列的病理切片揭示了吸烟导致肺癌的缓慢过程。
吸烟启动了这过程,继续吸烟会加速该癌变过程。
完成试验后,他接待了下文说的委员会的专家来访,这些切片无疑给专家们留下深刻的印象。
谁来吹响证据的“集结号”到上个世纪50年代末,就吸烟或戒烟的问题,美国社会“撕裂”成两派。
香烟的消费量在美国仍在增长;同时肺癌病患者也在继续增长,肺癌飙升的发病率成了重要的公共卫生问题。
要求禁烟的呼声很高,有好多民间组织极力支持。
另一方面,烟草企业的活动能量更大,砸出巨资做广告搞公关,散布对科学研究结论的怀疑,还搞对应的“科学”研究。
一般百姓能信谁的啦?
到了60年代初,终于由美国总统肯尼迪出面,要美国卫生局局长对吸烟与健康的问题做调查,提出建议。
这给了卫生局长路德·特里一个机会,要把医学界十多年来所有相关的研究,做个总结。
卫生局长知道难度很大,他采取了一种超然中立的态度来处理总统的指令,成立一个他不参与的国家级的专家委员会来调查。
他设计了该委员会的成立过程,要完全避免以后可能因在人选上出现的非议,影响整个结论。
因为几乎每个不利于香烟销售的研究,都会受到烟草界最严厉的挑剔。
他先列出150名专家的候选名单,都是与该议题有关的美国著名学者,而且已表明是禁烟或反禁烟立场的统统不要。
同时,将此名单传真给主张禁烟或反禁烟的与烟企相关的社会团体:
前者如美国癌症协会、美国心脏协会等;后者如烟草产业的研究机构----烟草研究所。
通知他们,可无理由的要求去除他们不希望入选的人。
最终指派了10人,个个都是某个方面的训练有素、有相当资历、受人尊敬的专家(包括内科、外科医生、病理学家、药理学家、细菌学家、流行病学家、统计数学家),也是各方都无可挑剔的专家。
该委员会组成后开始工作,后来人们发现,其中有5人抽烟,5人不抽烟;在他们的会议室里摆着满是烟蒂的烟灰缸、缭绕着烟雾。
会有什么结果呢?
烟雾会一直缭绕下去吗?
大家都在等待。
对吸烟有害的“世纪审判”委员们参观访问了数十个实验室(包括前述的奥尔巴赫的实验室),从约6000篇文章,1200份学术期刊,以及155名生物学家、化学家、内科医生、数学家和流行病学家的研究中找出了数据、访谈、观点和证据。
包括了动物实验、系列尸检、36个临床研究,27个流行病学研究,中有7个独立的前瞻性研究。
总体算来,报告采用的测试资料涵盖了112.3万名男女,其规模是当时最大的流行病学报告之一。
委员会工作了13个月,开了9次全体会议,每一个成员都为这个项目带来了独特的观察,最终得到共识,签发了个380余页的文件。
文件第一章提出并论证了判断吸烟是肺癌病因的5个特殊条件,随后从上述五个方面叙述了吸烟导致肺癌的科学证据。
这五个方面及其结论是:
1,关联的持续性。
用各种各样的方法和数据得到唯一的结论。
2,关联的强度。
吸烟越多,危害越大。
3,关联的特异性。
90%的肺癌出现在吸烟人群中。
4,关联变量的短暂关系。
原因必须领先于功效,即先有吸烟,后有肺癌。
5,关联的连贯性。
原因和功效存在逻辑关系,即流行病学的发现与动物实验和病理学知识一致,交互印证。
这些标准的一些部分也有研究者用过,但委员会这次提得完整,并给以论证。
后成为相关疾病因果关系推论的基础。
委员会的十个专家,通过上述5个方面的研究得出一个无可争辩的结论。
“吸烟和肺癌之间的关系,是癌症流行病学中最强烈的关系之一,在不同人群中高度一致、经得起时间的考验,而且可以在一个又一个的试验中显著再现。
”该报告还告诉了男性烟民,其肺癌死亡率比不吸烟者高一千多倍,得慢性支气管炎和肺气肿的发病率远大于不吸烟者,而冠状动脉疾病的发病率高达70%。
在1964年1月11日,卫生局长在美国的国务院礼堂召开了记者招待会。
十位专家个个穿着深色西装,戴着胸牌,坐在局长特里后面,俨然是对吸烟的世纪宣判。
会上发布了装帧精美的378页的小册子。
在会上,特里最后用了个单一明确的句子:
“没有那一个理性的人,会怀疑抽烟是一项严肃的健康冒险”,结束了“300年来的怀疑与争论”。
该记者会当即成了国家各种媒体的头条新闻,传布到国家的每一个角落。
以后这本小册子第一年内就散发了35万份,其中美国的每个医学生都有一份。
就在那个上半年,美国抽烟的人数减少了20%。
会上,有记者问特里,现在是否会建议病人停止抽烟。
特里肯定地回答:
是!
而那五个吸烟的委员中至少有1位在结论出来时,就开始戒烟。
而烟瘾最大的菲泽在报告发行后一年,被确诊为肺癌。
在切除了一片肺叶后,他放弃了香烟,并给同事们写信建议戒烟。
特里本人原来抽香烟,在知道结论后改抽雪茄,由此大大减少了吸烟量。
控烟活动遍及全球这一锤定音,给吸烟可否导致肺癌的争议做了总结。
烟企开始还试图反驳,但很快就败下阵来,只求不败得太惨。
在50年代由公关公司制定的策略,坚持烟草引起疾病没有证据,诋毁和攻击烟草引起疾病的所有研究等,无法使用下去了。
用维持“科学争论”和“不确定性”的方法成了笑柄。
而当年烟草研究所做的,但隐瞒不发表的焦油导致小鼠癌症的等实验结果,以后也被暴露出来,成了烟草研究所的耻辱。
在无可辩驳的官方结论之下,各界人士纷纷出手,经过多次博弈,接二连三的出台了一部又一部的控烟法律。
如要求烟盒上印出“吸烟有害健康(可导致癌症或其他疾病)”等标识,不准在公共场合下吸烟(避免二手烟),香烟广告受到限制,禁止卖烟给青少年,增加香烟税收,烟企不得赞助公益事业等等。
美国烟企在80年代90年代还遭遇到大量的官司,一些得了肺癌的长期吸烟者要求赔偿,此起彼伏。
最终由烟企大出血、付大笔钱给各个州政府,取得了和解,不再立案诉讼。
此后,美国烟企把销售的份额逐渐移到了亚洲和非洲。
在系列控烟的法规显示作用后,美国的吸烟人数,香烟的消费量在逐渐减少。
到2009年,成年人用烟比例为19.8%;而在60年代,美国有7000万人经常吸烟者(成年男子的70%以上)。
2009年奥巴马还签署了《家庭吸烟预防和烟草控制法》,控烟做得更给力。
最近,美国CDC(疾病控制中心)报告称,由于控烟措施得力,美国肺癌发生率呈现下降趋势。
2005~2009年间,男性肺癌发生率每年下降2.6%,从87/10万降至78/10万;女性肺癌发生率每年下降1.1%,从57/10万降至54/10万。
从美国开始,世界各国大都跟进。
现在有了一个国际性的控烟协议,有一百多个国家参加。
我国也参加了该协定。
控烟的措施、力度也相应加大。
吸烟有害的研究还在深入,新的证据还在累积,细节在补充。
50年前的结论不断被强化。
世界公认的健康的四大基石就有“戒烟(限酒)”,每年的5月31日都过“世界无烟日”。
不过,漠视烟盒上的警告的仍大有人在,控烟路漫漫......
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