平安体检费用医疗保险.docx

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平安体检费用医疗保险

阅读指引

本阅读指引有助于您理解条款，对“平安体检费用医疗保险合同”内容的解释以条款为准。

您拥有的重要权益

v被保险人可以享受本主险合同提供的健康保险管理服务………………………………2.1

v被保险人可以享受本主险合同提供的保险保障…………………………………………2.2

v您有退保的权利……………………………………………………………………………5.1

您应当特别注意的事项

v在某些情况下，我们不承担保险责任，详见条款正文中背景突出显示的内容

……………………………………………………………………………2.2、2.3、3.2、7

v退保会给您造成一定的损失，请您慎重决策……………………………………………5.1

v您应当按时支付保险费……………………………………………………………………4.1

v您有及时向我们通知保险事故的责任……………………………………………………3.2

v费用型医疗险是适用补偿原则的，详见条款正文中背景突出显示的内容……………2.2

v我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请您注意………………………7

v本合同的有效期为1年，若保险期满时续保成功，本合同将延续有效1年……………1.4

条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款。

1.您与我们的合同

1.1合同构成

1.2合同成立与生效

1.3投保年龄

1.4保险期间和续保

2.我们提供的服务和保障

2.1健康保险管理服务责任

2.2保险责任

2.3责任免除

3.如何申请领取保险金

3.1受益人

3.2保险事故通知

3.3保险金申请

3.4保险金的给付

3.5诉讼时效

4.如何支付保险费

4.1保险费的支付

4.2保险费率调整

5.如何解除保险合同

5.1合同解除

6.其他需要关注的事项

6.1明确说明与如实告知

6.2年龄错误

6.3合同内容变更

6.4联系方式变更

6.5效力终止

6.6争议处理

7.释义

7.1周岁

7.2指定体检医疗机构

7.3疑似肿瘤

7.4良性肿瘤或恶性肿瘤

7.5医生

7.6指定肿瘤复检医疗机构

7.7社会医疗保险

7.8既往症

7.9遗传性疾病

7.10先天性畸形、变形或染色体异常

7.11感染艾滋病病毒或患艾滋病

7.12毒品

7.13有效身份证件

7.14净保险费

条款目录

险种简称：

体检费用

平安体检费用医疗保险条款

（平保健发[2009]31号，2009年9月呈报中国保监会备案）

在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指平安健康保险股份有限公司。

您与我们的合同

1.1

合同构成

本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保单、与保险合同有关的保险文件、合法有效的声明、批注、批单、附加险合同、其他书面协议都是您与我们之间订立的保险合同的构成部分。

“平安体检费用医疗保险合同”以下简称“本主险合同”。

1.2

合同成立与生效

您提出保险申请、我们同意承保，本主险合同成立。

本主险合同自我们同意承保、收取首期保险费并签发保险单开始生效，具体生效日以保险单所载的日期为准。

本主险合同生效日以后每年的对应日是保单周年日。

如果当月无对应的同一日，则以该月最后一日作为对应日。

1.3

投保年龄

指投保时被保险人的年龄，投保年龄以周岁（见7.1）计算，本主险合同接受的投保年龄为0周岁（指出生满28日且已健康出院的婴儿）至64周岁。

1.4

保险期间和续保

本主险合同的保险期间为1年。

保险期间届满之前，我们会审核被保险人是否符合续保条件。

若我们审核同意，您可于每个保险期间届满时，按续保时对应的费率向我们支付续期保险费，则本主险合同将延续有效1年。

如果我们不接受续保，我们会在本主险合同保险期间届满之前，以书面形式通知您。

我们提供的服务和保障

2.1

健康保险管理服务责任

在本主险合同有效期内，我们承担如下健康保险管理服务责任：

健康体检

被保险人可经我们安排在指定体检医疗机构（见7.2）就所选计划下的体检项目进行一次健康体检，各计划的体检项目见附表。

在体检完成后，我们将提供给您一份本保单年度的健康评估分析报告，该项服务责任终止。

健康档案服务

对以上健康体检结果，我们将建立被保险人体检健康档案，供被保险人在保险期间及其后365日内查阅。

2.2

保险责任

在本主险合同有效期内，我们承担如下保险责任：

肿瘤复检医疗费用保险金

被保险人经我们安排在指定体检医疗机构就所选计划下的体检项目进行健康体检，体检结果证明有疑似肿瘤（见7.3）物或肿瘤血液指标异常，并经医生（见7.5）建议需做肿瘤复检的，我们将安排被保险人在指定肿瘤复检医疗机构（见7.6）进行一次指定项目的肿瘤复检，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的该指定肿瘤复检项目检查费给付肿瘤复检医疗费用保险金，该项保险责任终止。

指定肿瘤复检项目见附表。

如果被保险人以社会医疗保险（见7.7）参保人员或享有公费医疗人员的身份在上述指定肿瘤复检医疗机构进行指定项目肿瘤复检，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的该指定肿瘤复检项目检查费的余额给付保险金。

如果被保险人没有获得社会医疗保险或公费医疗补偿，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的该指定肿瘤复检项目检查费全额给付保险金。

在所选计划健康体检项目完成后，若医生未建议需进行肿瘤复检的，或虽经医生建议进行肿瘤复检，但未在我们的指定肿瘤复检机构进行指定肿瘤复检项目复检的，本公司不给付本项保险金。

补偿原则

对于上述保险金，若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险机构、公费医疗、农村合作医疗保险、工作单位、本公司在内的商业保险机构等）取得补偿，我们将在本主险合同约定的赔偿范围内给付保险金，且最高给付金额不超过该被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。

2.3

责任免除

因下列情形之一，导致被保险人被检查出有疑似肿瘤物或肿瘤血液指标异常的，我们不承担给付肿瘤复检医疗费用保险金的责任：

（1）保险合同中特别约定的除外疾病；

（2）既往症（见7.8）；

（3）遗传性疾病（见7.9），先天性畸形、变形或染色体异常（见7.10）；

（4）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（见7.11）期间因疾病导致的；

（5）被保险人主动吸食或注射毒品（见7.12）；

（6）核爆炸、核辐射或核污染。

如何申请领取保险金

3.1

受益人

除另有约定外，本主险合同的受益人为被保险人本人。

3.2

保险事故通知

请您或受益人在知道保险事故发生后10日内通知我们。

如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

3.3

保险金申请

在申请保险金时，请按照下列方式办理：

肿瘤复检医疗费用保险金申请

由受益人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：

（1）保险合同；

（2）受益人的有效身份证件（见7.13）；

（3）医院出具的肿瘤复检证明材料和肿瘤检查费的原始凭证；

（4）按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿的证明；

（5）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知受益人补充提供有关的证明和资料。

经我们同意，受益人可以免于提供以上列明的部分证明和资料。

3.4

保险金的给付

我们在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。

对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务；若我们在收齐相关证明和资料后30日仍未作出核定，除支付保险金外，我们将从第31日起按超过天数赔偿受益人因此受到的利息损失。

利息按照我们公示的利率按单利计算，且保证该利率不低于中国人民银行公布的同期金融机构人民币活期存款基准利率。

对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

我们在收到受益人的保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

3.5

诉讼时效

受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

如何支付保险费

4.1

保险费的支付

本主险合同的费率按照被保险人性别、年龄、所选计划和指定体检医疗机构级别确定。

4.2

保险费率调整

我们保留提高或降低保险费率的权利。

我们将根据本主险合同计算费率所用的计算基础与实际情况的偏差程度，决定保险费率是否调整。

本主险合同的费率调整针对所有被保险人或同一投保年龄的所有被保险人。

我们进行保险费率调整并向保险监管机关备案后，您在续保时须按调整后的保险费率支付续期保险费，保险费率调整前您已经支付的保险费不受影响。

如何解除保险合同

5.1

合同解除

您可以申请解除本主险合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料：

（1）保险合同；

（2）您的有效身份证件。

自我们收到解除合同申请书时起，本主险合同终止。

我们自收到解除合同申请书之日起30日内向您退还本主险合同的净保险费（见7.14）。

其他需要关注的事项

6.1

明确说明与如实告知

订立本主险合同时，我们会向您说明本主险合同的内容，对本主险合同中免除我们责任的条款，我们在订立合同时会在投保书、保险单或其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

我们会就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。

如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同。

如果您故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。

我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。

6.2

年龄错误

您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填

明，如果发生错误按照下列方式办理：

①您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本主险合同约定投保年龄限制的，我们有权解除合同，并向您退还本主险合同的净保险费。

②您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费少于应付保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费。

若已经发生保险事故，在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付。

③您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费多于应付保险费的，我们会将多收的保险费退还给您。

6.3

合同内容变更

在本主险合同有效期内，经您与我们协商一致，可以变更本主险合同的有关内容。

变更本主险合同的，应当由我们在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由您与我们订立变更的书面协议。

6.4

联系方式变更

为了保障您的合法权益，您的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。

若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们，我们按本主险合同载明的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已送达给您。

6.5

效力终止

当发生下列情形之一时，本主险合同效力终止：

（1）您申请解除本主险合同；

（2）被保险人身故。

6.6

争议处理

本主险合同履行过程中，双方发生争议不能协商解决的，可以达成仲裁协议通过仲裁解决，也可依法直接向法院提起诉讼。

释义

7.1

周岁

指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，

每经过一年增加一岁，不足一年的不计。

7.2

指定体检医疗机构

指本主险合同中列明的，与本公司签订服务协议或约定的体检医疗服务机构。

我们保留变更指定体检医疗机构的权利。

指定体检医疗机构发生变更时，我们会通知您，您也可以通过我们的服务电话或网站查询。

7.3

疑似肿瘤

在体检过程中，若医生根据被保险人症状、体征，或影像学检查及血液检查有指标异常怀疑可能有良性肿瘤或恶性肿瘤（见7.4）的情况。

7.4

良性肿瘤或恶性肿瘤

良性肿瘤指机体内某些组织的细胞发生异常增殖，对局部的器官、组织只有挤压和阻塞的作用的疾病。

恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。

经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

7.5

医生

医生应当同时满足以下四项资格条件：

（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；

（4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

7.6

指定肿瘤复检医疗机构

指本主险合同中列明的，与本公司签订服务协议或约定的肿瘤复检医疗服务机构。

我们保留变更指定肿瘤复检医疗机构的权利。

指定肿瘤复检医疗机构发生变更时，我们会通知您，您也可以通过我们的服务电话或网站查询。

7.7

社会医疗保险

本主险合同所称的社会医疗保险指根据国务院颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，签发保单分支机构所在地的地方政府据此制定的相关法规、规章和规范性文件形成的医疗保障制度，不包括城镇居民基本医疗保险和农村合作医疗保险。

7.8

既往症

指被保险人在本主险合同生效日之前已患的已知或应该知道的有关疾病或症状。

7.9

遗传性疾病

指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

7.10

先天性畸形、变形或染色体异常

指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。

先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。

7.11

感染艾滋病病毒或患艾滋病

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。

艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。

在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

7.12

毒品

指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

7.13

有效身份证件

指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：

居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证等证件。

7.14

净保险费

指不包含公司营业费用、佣金等其他费用的保险费。

本主险合同保险期间内，若被保险人未完成健康体检，净保险费为“保险费×（1－35％）”；若被保险人已完成健康体检或本主险合同的保险期间届满之后，净保险费为零。

附表一：

体检计划（A）

餐

前

检

查

一般项目

身高、体重、血压

实验室检查

肝功能

乙肝表抗

肾功能

血常规

尿常规

餐

后

检

查

常规检查

内科

外科

影像检查

心电图

胸透/片

体检计划（B）

餐

前

检

查

一般项目

健康问卷、身高、体重、血压

体重指数

实验室检查

肝功能

血脂

乙肝二对半

糖尿病检查

肾功能

血常规

尿常规

餐

后

检

查

常规检查

内科

外科

眼科

五官科

妇科（女性）

影像检查

心电图

胸片（正位片）

B超

体检计划（C）

餐

前

检

查

一般项目

健康问卷、身高、体重、血压

体重指数

实验室检查

肝功能

血脂

乙肝二对半

糖尿病检查

肾功能

肿瘤标志物

甲状腺功能

电解质

血常规

尿常规

粪便常规

餐

后

检

查

常规检查

内科

外科

眼科

五官科

妇科（女性）

影像检查

心电图

胸片（正位片）

B超

体检计划（D）

餐

前

检

查

一般项目

健康问卷、身高、体重、血压

体重指数

实验室检查

肝功能

血脂

乙肝二对半

丙肝抗体（抗HCV）

糖尿病检查

肾功能

肿瘤标志物

血粘度

心肌酶谱

甲状腺功能

鼻咽癌风险指标

贫血检测指标

电解质

血型

血常规

尿常规

粪便常规

餐

后

检

查

常规检查

内科

外科

眼科

五官科

妇科（女性）

影像检查

心电图

运动心电图

胸片（正位片）

B超

骨密度检测

幽门螺旋杆菌检测

经颅多谱勒（TCD）

心脏彩超检查

体检计划（E）

餐

前

检

查

一般项目

健康问卷、身高、体重、血压

体重指数

实验室检查

肝功能

血脂

乙肝二对半

丙肝抗体（抗HCV）

丁肝抗体（抗HDV）

糖尿病检查

肾功能

肿瘤标志物

血粘度

心肌酶谱

心血管疾病风险预测

类风湿性关节炎检测

甲状腺功能

鼻咽癌风险指标

贫血检测指标

电解质

HIV艾滋病

梅毒

血型

血常规

尿常规

粪便常规

餐

后

检

查

常规检查

内科

外科

眼科

五官科

妇科（女性）

影像检查

心电图

运动心电图

胸片（正位片）

B超

骨密度检测

幽门螺旋杆菌检测

肺功能检查

动脉硬化检测

电子阴道镜检查

钼钯乳腺X光片

体内脂肪测定

经颅多谱勒（TCD）

心脏彩超检查

体检计划（F）

餐

前

检

查

一般项目

健康问卷、身高、体重、血压

体重指数

实验室检查

肝功能

血脂

乙肝二对半

丙肝抗体（抗HCV）

丁肝抗体（抗HDV）

糖尿病检查

肾功能

肿瘤标志物

血粘度

心肌酶谱

心血管疾病风险预测

类风湿性关节炎检测

甲状腺功能

鼻咽癌风险指标

贫血检测指标

电解质

HIV艾滋病

梅毒

血型

血常规

尿常规

粪便常规

餐

后

检

查

常规检查

内科

外科

眼科

五官科

妇科（女性）

影像检查

心电图

运动心电图

胸片（正位片）

B超

骨密度检测

幽门螺旋杆菌检测

肺功能检查

动脉硬化检测

电子阴道镜检查

钼钯乳腺X光片

体内脂肪测定

经颅多谱勒（TCD）

心脏彩超检查

电子肠镜

电子胃镜

MRI核磁共振

体检计划（BJ-A1）

餐

前

检

查

一般项目

身高、体重、血压、体重指数

实验室检查

肝功能

乙肝表抗

肾功能

血常规

尿常规

餐

后

检

查

常规检查

内科

外科

耳鼻眼喉

影像检查

心电图

胸部正位片

体检计划（BJ-B1）

餐

前

检

查

一般项目

健康调查、身高、体重、体重指数

实验室检查

肝功能

血脂

乙肝两对半

糖尿病检查

肾功能

血常规

尿常规

餐

后

检

查

常规检查

内科

外科

耳鼻喉科

眼科

妇科（女）

影像学检查

心电图

胸部正位片

腹部超声

前列腺超声（男）

妇科超声（女）

乳腺超声（女）

体检计划（BJ-C1）

餐前检查

一般项目

健康调查、身高、体重、体重指数

实验室检查

肝功能

血脂

乙肝两对半

糖尿病检查

肾功能

肿瘤标志物

甲状腺功能

血常规

尿常规

便潜血

餐后检查

常规检查

内科

外科

耳鼻喉科

眼科

妇科（女）

影像学检查

心电图

胸部正位片

腹部超声

前列腺超声（男）

妇科超声（女）

乳腺超声（女）

体检计划（BJ-D1）

餐前检查

一般项目

健康调查、身高、体重、体重指数

实验室检查

肝功能

血脂

乙肝两对半

糖尿病检查

肾功能

肿瘤标志物

血粘度

心肌酶谱

甲状腺功能

电解质

血清铁生化

血型

血常规

尿常规

便潜血

餐后检查

常规检查

内科

外科

耳鼻喉科

眼科

妇科（女）

影像学检查

心电图

胸部正位片

腹部超声

心脏超声

甲状腺超声

前列腺超声（男）

妇科超声（女）

乳腺超声（女）

经颅多普勒（TCD）

骨质密度

体检计划（BJ-E1）

餐

前

检

查

一般项目

健康调查、身高、体重、体重指数

实验室检查

肝功能

血脂

乙肝两对半

丙肝抗体（抗HCV）

甲肝抗体（抗HAV）

糖尿病检查

肾功能

肿瘤标志物

血粘度

心肌酶谱

风湿三项

甲状腺功能

电解质

血清铁生化

HIV爱滋病

梅毒

血型

血常规

尿常规

便潜血

餐

后

检

查

常规检查

内科

外科

耳鼻喉科

眼科

妇科（女）

影像学检查

心电图

胸部正位片

腹部超声

心脏超声

甲状腺超声

前列腺超声（男）

妇科超声（女）

乳腺超声（女）

经颅多普勒（TCD）

骨质密度

肺功能

体检计划（BJ-F1）

餐

前

检

查

一般项目

健康调查、身高、体重、体重指数

实验室检查

肝功能

血脂

乙肝两对半

丙肝抗体（抗HCV）

甲肝抗体（抗HAV）

糖尿病检查

肾功能

肿瘤标志物

血粘度

心肌酶谱

风湿三项

甲状腺功能

电解质

血清铁生化

微量元素

HIV爱滋病

梅毒

血型

血常规

尿常规

便潜血

餐

后