结核病志愿者信息登记表.docx
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结核病志愿者信息登记表.docx
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结核病志愿者信息登记表
志愿者信息登记表(参考样表)
省/市/县
性别
年龄
学历
职业
志愿者类别
眉县营头镇
宏亮
男
男
大学
卫计人员
个人
眉县营头镇
珍
女
男24
中专
卫计人员
个人
眉县营头镇
王航
男
男23
大专
卫计人员
个人
眉县营头镇
梁丽娟
女
男38
高中
农业劳动者
个人
眉县营头镇
吴鸽
女
男22
高中
农业劳动者
个人
眉县营头镇
王灵娥
女
男56
高中
农业劳动者
个人
眉县营头镇
许海霞
女
男37
高中
农业劳动者
个人
眉县营头镇
亚兵
男
男45
高中
农业劳动者
个人
眉县营头镇
帆
男
男37
高中
农业劳动者
个人
眉县营头镇
健
男
442
高中
农业劳动者
个人
备注:
此表用于各省、地(市)、县(区)活动单位逐级填报。
﹡:
志愿者类别一栏填个人或团体。
附表2
志愿者活动汇总表
填报单位:
总人数:
2016年新志愿者数:
性别
人数
职业
人数
男
行政管理
1
女
商业/服务业
地域
人数
医务人员
城镇
教师
农村
工人
年龄(岁)
人数
学生
~18
农业劳动者(从事农林牧渔工作)
1
18~49
其他专业技术人员和一般业务人员
8
50~
无业人员
民族
人数
其他
汉族
汉
开展活动形式
活动次数
其他
网络
文化程度
人数
现场
小学
讲座
初中
其他
5
高中
传播覆盖人群合计
活动次数
大学
30人
硕士/博士
30-100人
其他
100人以上
填表说明:
1.此表用于各级汇总当年所有已开展的志愿者活动情况时填报。
2.填报数据均以汇总后人数或活动次数表示,包括开展了志愿者活动的以往志愿者(当年未开展活动的以往志愿者不计入在)和当年新发动病开展了活动的志愿者。
3.传播活动形式:
网络是以微博、微信等网络信息发布;现场是指面对面的人际交流和发放资料;讲座是举办讲座、小组讨论等;不是以上三种的活动形式计入其他。
4.传播覆盖人数:
以当年开展活动覆盖人数的合计数达到该规模的活动次数填报。
表1
志愿者登记及活动记录表
汶岳昌
国籍
中国
性别
男
年龄
61
民族
汉
件类型
证件
6
现居住地
地址
省眉县常兴镇汶家滩村
学历
□小学☑初中□高中
□大学□硕士/博士
□其他
职业类型
□行政管理□商业/服务业□卫生计生人员□教师
□工人□学生□农业劳动者(从事农林牧渔工作)
☑其他专业技术人员和一般业务人员□无业人员
□退休□其他
志愿者类别
☑个人志愿者
□团队志愿者
隶属团队的名称
电子
QQ号
微博账号
□新浪
□腾讯
□其他
常用
网络
□人人网□开心网
□土豆□优酷
□维基百科
□XX百科
□大众点评
□其他(请说明)
志愿传播活动完成情况
核心信息
覆盖人群/人数/所在地区
传播形式
提交记录材料
1
结核病概念、防治知识
200
讲座、发放宣传资料
宣传资料、照片
2
结核病的传播途径、防治措施
50
播放音像资料
照片
3
4
5
本人保证所填写容完全属实,并承诺履行结核病防治志愿宣传员义务。
志愿者:
汶岳昌
推荐单位:
(由推荐单位填写,个人参加者不填写此项)
马家卫生院防保科
填表日期
2016.10.18
备注
1.件类型:
外国籍志愿者须填写护照。
中国地志愿者须填写中国居民件。
中国和澳门特别行政区志愿者须填写港澳居民来往地通行证。
中华台北志愿者须填写居民来往大陆通行证。
2.志愿传播活动完成情况:
(1)核心信息:
指开展的传播活动是针对哪一条或哪几条核心信息,请填写具体核心信息容;
(2)覆盖人群/人数/所在地区:
请具体填写开展的传播活动覆盖了哪些人群(例如大学生、某社区居民、某论坛/网络网友等)、覆盖的人数和覆盖人数所在的省、市、县、社区名称;
(3)传播形式:
请填写传播活动是通过什么形式开展的(例如面对面讲座/小组讨论、发放宣传材料、网络信息发布等);
(4)提交记录材料:
请填写随报名表提交的传播活动记录材料(例如日记/博客、照片、录像、微博、网页截图、制作的宣传材料等)。
附表1
志愿者登记及活动记录表
王丽
国籍
中国
性别
女
年龄
40
民族
汉
件类型
证件
4
现居住地
地址
省眉县常兴镇汶家滩村
学历
□小学□初中☑高中
□大学□硕士/博士
□其他
职业类型
☑行政管理□商业/服务业□卫生计生人员□教师
□工人□学生□农业劳动者(从事农林牧渔工作)
□其他专业技术人员和一般业务人员□无业人员
□退休□其他
志愿者类别
☑个人志愿者
□团队志愿者
隶属团队的名称
电子
QQ号
微博账号
□新浪
□腾讯
□其他
常用
网络
□人人网□开心网
□土豆□优酷
□维基百科
□XX百科
□大众点评
□其他(请说明)
志愿传播活动完成情况
核心信息
覆盖人群/人数/所在地区
传播形式
提交记录材料
1
结核病概念、防治知识
200
讲座、发放宣传资料
宣传资料、照片
2
结核病的传播途径、防治措施
50
播放音像资料
照片
3
4
5
本人保证所填写容完全属实,并承诺履行结核病防治志愿宣传员义务。
志愿者:
推荐单位:
(由推荐单位填写,个人参加者不填写此项)
填表日期
备注
1.件类型:
外国籍志愿者须填写护照。
中国地志愿者须填写中国居民件。
中国和澳门特别行政区志愿者须填写港澳居民来往地通行证。
中华台北志愿者须填写居民来往大陆通行证。
2.志愿传播活动完成情况:
(5)核心信息:
指开展的传播活动是针对哪一条或哪几条核心信息,请填写具体核心信息容;
(6)覆盖人群/人数/所在地区:
请具体填写开展的传播活动覆盖了哪些人群(例如大学生、某社区居民、某论坛/网络网友等)、覆盖的人数和覆盖人数所在的省、市、县、社区名称;
(7)传播形式:
请填写传播活动是通过什么形式开展的(例如面对面讲座/小组讨论、发放宣传材料、网络信息发布等);
(8)提交记录材料:
请填写随报名表提交的传播活动记录材料(例如日记/博客、照片、录像、微博、网页截图、制作的宣传材料等)。
附表1
志愿者登记及活动记录表
罗松林
国籍
中国
性别
男
年龄
52
民族
汉
件类型
证件
5
现居住地
地址
省眉县常兴镇马家村
学历
□小学□初中☑高中
□大学□硕士/博士
□其他
职业类型
☑行政管理□商业/服务业□卫生计生人员□教师
□工人□学生□农业劳动者(从事农林牧渔工作)
□其他专业技术人员和一般业务人员□无业人员
□退休□其他
志愿者类别
□☑个人志愿者
□团队志愿者
隶属团队的名称
电子
QQ号
微博账号
□新浪
□腾讯
□其他
常用
网络
□人人网□开心网
□土豆□优酷
□维基百科
□XX百科
□大众点评
□其他(请说明)
志愿传播活动完成情况
核心信息
覆盖人群/人数/所在地区
传播形式
提交记录材料
1
结核病概念、防治知识
200
讲座、发放宣传资料
宣传资料、照片
2
结核病的传播途径、防治措施
50
播放音像资料
照片
3
4
5
本人保证所填写容完全属实,并承诺履行结核病防治志愿宣传员义务。
志愿者:
推荐单位:
(由推荐单位填写,个人参加者不填写此项)
填表日期
备注
1.件类型:
外国籍志愿者须填写护照。
中国地志愿者须填写中国居民件。
中国和澳门特别行政区志愿者须填写港澳居民来往地通行证。
中华台北志愿者须填写居民来往大陆通行证。
2.志愿传播活动完成情况:
(9)核心信息:
指开展的传播活动是针对哪一条或哪几条核心信息,请填写具体核心信息容;
(10)覆盖人群/人数/所在地区:
请具体填写开展的传播活动覆盖了哪些人群(例如大学生、某社区居民、某论坛/网络网友等)、覆盖的人数和覆盖人数所在的省、市、县、社区名称;
(11)传播形式:
请填写传播活动是通过什么形式开展的(例如面对面讲座/小组讨论、发放宣传材料、网络信息发布等);
(12)提交记录材料:
请填写随报名表提交的传播活动记录材料(例如日记/博客、照片、录像、微博、网页截图、制作的宣传材料等)。
附表1
志愿者登记及活动记录表
海林
国籍
中国
性别
男
年龄
57
民族
汉
件类型
证件
3
现居住地
地址
省眉县常兴镇家村
学历
□小学☑初中□高中
□大学□硕士/博士
□其他
职业类型
□行政管理□商业/服务业□卫生计生人员□教师
□工人□学生□农业劳动者(从事农林牧渔工作)
☑其他专业技术人员和一般业务人员□无业人员
□退休□其他
志愿者类别
☑个人志愿者
□团队志愿者
隶属团队的名称
电子
QQ号
微博账号
□新浪
□腾讯
□其他
常用
网络
□人人网□开心网
□土豆□优酷
□维基百科
□XX百科
□大众点评
□其他(请说明)
志愿传播活动完成情况
核心信息
覆盖人群/人数/所在地区
传播形式
提交记录材料
1
结核病概念、防治知识
200
讲座、发放宣传资料
宣传资料、照片
2
结核病的传播途径、防治措施
50
播放音像资料
照片
3
4
5
本人保证所填写容完全属实,并承诺履行结核病防治志愿宣传员义务。
志愿者:
推荐单位:
(由推荐单位填写,个人参加者不填写此项)
填表日期
备注
1.件类型:
外国籍志愿者须填写护照。
中国地志愿者须填写中国居民件。
中国和澳门特别行政区志愿者须填写港澳居民来往地通行证。
中华台北志愿者须填写居民来往大陆通行证。
2.志愿传播活动完成情况:
(13)核心信息:
指开展的传播活动是针对哪一条或哪几条核心信息,请填写具体核心信息容;
(14)覆盖人群/人数/所在地区:
请具体填写开展的传播活动覆盖了哪些人群(例如大学生、某社区居民、某论坛/网络网友等)、覆盖的人数和覆盖人数所在的省、市、县、社区名称;
(15)传播形式:
请填写传播活动是通过什么形式开展的(例如面对面讲座/小组讨论、发放宣传材料、网络信息发布等);
(16)提交记录材料:
请填写随报名表提交的传播活动记录材料(例如日记/博客、照片、录像、微博、网页截图、制作的宣传材料等)。
附表1
志愿者登记及活动记录表
栓乾
国籍
中国
性别
男
年龄
57
民族
汉
件类型
证件
8
现居住地
地址
省眉县常兴镇家村
学历
□小学☑初中□高中
□大学□硕士/博士
□其他
职业类型
□行政管理□商业/服务业□卫生计生人员□教师
□工人□学生□农业劳动者(从事农林牧渔工作)
☑其他专业技术人员和一般业务人员□无业人员
□退休□其他
志愿者类别
☑个人志愿者
□团队志愿者
隶属团队的名称
电子
QQ号
微博账号
□新浪
□腾讯
□其他
常用
网络
□人人网□开心网
□土豆□优酷
□维基百科
□XX百科
□大众点评
□其他(请说明)
志愿传播活动完成情况
核心信息
覆盖人群/人数/所在地区
传播形式
提交记录材料
1
结核病概念、防治知识
200
讲座、发放宣传资料
宣传资料、照片
2
结核病的传播途径、防治措施
50
播放音像资料
照片
3
4
5
本人保证所填写容完全属实,并承诺履行结核病防治志愿宣传员义务。
志愿者:
推荐单位:
(由推荐单位填写,个人参加者不填写此项)
填表日期
备注
1.件类型:
外国籍志愿者须填写护照。
中国地志愿者须填写中国居民件。
中国和澳门特别行政区志愿者须填写港澳居民来往地通行证。
中华台北志愿者须填写居民来往大陆通行证。
2.志愿传播活动完成情况:
(17)核心信息:
指开展的传播活动是针对哪一条或哪几条核心信息,请填写具体核心信息容;
(18)覆盖人群/人数/所在地区:
请具体填写开展的传播活动覆盖了哪些人群(例如大学生、某社区居民、某论坛/网络网友等)、覆盖的人数和覆盖人数所在的省、市、县、社区名称;
(19)传播形式:
请填写传播活动是通过什么形式开展的(例如面对面讲座/小组讨论、发放宣传材料、网络信息发布等);
(20)提交记录材料:
请填写随报名表提交的传播活动记录材料(例如日记/博客、照片、录像、微博、网页截图、制作的宣传材料等)。
附表1
志愿者登记及活动记录表
普查
国籍
中国
性别
男
年龄
52
民族
汉
件类型
证件
8
现居住地
地址
省眉县常兴镇家堡村
学历
□小学□初中☑高中
□大学□硕士/博士
□其他
职业类型
□行政管理□商业/服务业□卫生计生人员□教师
□工人□学生□农业劳动者(从事农林牧渔工作)
□☑其他专业技术人员和一般业务人员□无业人员
□退休□其他
志愿者类别
□☑个人志愿者
□团队志愿者
隶属团队的名称
电子
QQ号
微博账号
□新浪
□腾讯
□其他
常用
网络
□人人网□开心网
□土豆□优酷
□维基百科
□XX百科
□大众点评
□其他(请说明)
志愿传播活动完成情况
核心信息
覆盖人群/人数/所在地区
传播形式
提交记录材料
1
结核病概念、防治知识
200
讲座、发放宣传资料
宣传资料、照片
2
结核病的传播途径、防治措施
50
播放音像资料
照片
3
4
5
本人保证所填写容完全属实,并承诺履行结核病防治志愿宣传员义务。
志愿者:
推荐单位:
(由推荐单位填写,个人参加者不填写此项)
马家卫生院
填表日期
201610.18
备注
1.件类型:
外国籍志愿者须填写护照。
中国地志愿者须填写中国居民件。
中国和澳门特别行政区志愿者须填写港澳居民来往地通行证。
中华台北志愿者须填写居民来往大陆通行证。
2.志愿传播活动完成情况:
(21)核心信息:
指开展的传播活动是针对哪一条或哪几条核心信息,请填写具体核心信息容;
(22)覆盖人群/人数/所在地区:
请具体填写开展的传播活动覆盖了哪些人群(例如大学生、某社区居民、某论坛/网络网友等)、覆盖的人数和覆盖人数所在的省、市、县、社区名称;
(23)传播形式:
请填写传播活动是通过什么形式开展的(例如面对面讲座/小组讨论、发放宣传材料、网络信息发布等);
(24)提交记录材料:
请填写随报名表提交的传播活动记录材料(例如日记/博客、照片、录像、微博、网页截图、制作的宣传材料等)。
附表1
志愿者登记及活动记录表
杜会锁
国籍
中国
性别
男
年龄
61
民族
汉
件类型
证件
5
现居住地
地址
省眉县常兴镇车圈村
学历
□小学☑初中□高中
□大学□硕士/博士
□其他
职业类型
□行政管理□商业/服务业□卫生计生人员□教师
□工人□学生□农业劳动者(从事农林牧渔工作)
☑其他专业技术人员和一般业务人员□无业人员
□退休□其他
志愿者类别
☑个人志愿者
□团队志愿者
隶属团队的名称
电子
QQ号
微博账号
□新浪
□腾讯
□其他
常用
网络
□人人网□开心网
□土豆□优酷
□维基百科
□XX百科
□大众点评
□其他(请说明)
志愿传播活动完成情况
核心信息
覆盖人群/人数/所在地区
传播形式
提交记录材料
1
结核病概念、防治知识
200
讲座、发放宣传资料
宣传资料、照片
2
结核病的传播途径、防治措施
50
播放音像资料
照片
3
4
5
本人保证所填写容完全属实,并承诺履行结核病防治志愿宣传员义务。
志愿者:
推荐单位:
(由推荐单位填写,个人参加者不填写此项)
马家卫生院
填表日期
201610.18
备注
1.件类型:
外国籍志愿者须填写护照。
中国地志愿者须填写中国居民件。
中国和澳门特别行政区志愿者须填写港澳居民来往地通行证。
中华台北志愿者须填写居民来往大陆通行证。
2.志愿传播活动完成情况:
(25)核心信息:
指开展的传播活动是针对哪一条或哪几条核心信息,请填写具体核心信息容;
(26)覆盖人群/人数/所在地区:
请具体填写开展的传播活动覆盖了哪些人群(例如大学生、某社区居民、某论坛/网络网友等)、覆盖的人数和覆盖人数所在的省、市、县、社区名称;
(27)传播形式:
请填写传播活动是通过什么形式开展的(例如面对面讲座/小组讨论、发放宣传材料、网络信息发布等);
(28)提交记录材料:
请填写随报名表提交的传播活动记录材料(例如日记/博客、照片、录像、微博、网页截图、制作的宣传材料等)。
附表1
志愿者登记及活动记录表
朱海申
国籍
中国
性别
男
年龄
53
民族
汉
件类型
证件
X
现居住地
地址
省眉县常兴镇祁家村
学历
□小学□初中☑高中
□大学□硕士/博士
□其他
职业类型
□行政管理□商业/服务业□卫生计生人员□教师
□工人□学生□农业劳动者(从事农林牧渔工作)
☑其他专业技术人员和一般业务人员□无业人员
□退休□其他
志愿者类别
☑个人志愿者
□团队志愿者
隶属团队的名称
电子
QQ号
微博账号
□新浪
□腾讯
□其他
常用
网络
□人人网□开心网
□土豆□优酷
□维基百科
□XX百科
□大众点评
□其他(请说明)
志愿传播活动完成情况
核心信息
覆盖人群/人数/所在地区
传播形式
提交记录材料
1
结核病概念、防治知识
200
讲座、发放宣传资料
宣传资料、照片
2
结核病的传播途径、防治措施
50
播放音像资料
照片
3
4
5
本人保证所填写容完全属实,并承诺履行结核病防治志愿宣传员义务。
志愿者:
推荐单位:
(由推荐单位填写,个人参加者不填写此项)
填表日期
备注
1.件类型:
外国籍志愿者须填写护照。
中国地志愿者须填写中国居民件。
中国和澳门特别行政区志愿者须填写港澳居民来往地通行证。
中华台北志愿者须填写居民来往大陆通行证。
2.志愿传播活动完成情况:
(29)核心信息:
指开展的传播活动是针对哪一条或哪几条核心信息,请填写具体核心信息容;
(30)覆盖人群/人数/所在地区:
请具体填写开展的传播活动覆盖了哪些人群(例如大学生、某社区居民、某论坛/网络网友等)、覆盖的人数和覆盖人数所在的省、市、县、社区名称;
(31)传播形式:
请填写传播活动是通过什么形式开展的(例如面对面讲座/小组讨论、发放宣传材料、网络信息发布等);
(32)提交记录材料:
请填写随报名表提交的传播活动记录材料(例如日记/博客、照片、录像、微博、网页截图、制作的宣传材料等)。
附表1
志愿者登记及活动记录表
王晓维
国籍
中国
性别
男
年龄
48
民族
汉
件类型
证件
2
现居住地
地址
省眉县常兴镇北塬村
学历
□小学□初中☑高中
□大学□硕士/博士
□其他
职业类型
□行政管理□商业/服务业□卫生计生人员□教师
□工人□学生□农业劳动者(从事农林牧渔工作)
☑其他专业技术人员和一般业务人员□无业人员
□退休□其他
志愿者类别
☑个人志愿者
□团队志愿者
隶属团队的名称
电子
QQ号
微博账号
□新浪
□腾讯
□其他
常用
网络
□人人网□开心网
□土豆□优酷
□维基百科
□XX百科
□大众点评
□其他(请说明)
志愿传播活动完成情况
核心信息
覆盖人群/人数/所在地区
传播形式
提交记录材料
1
结核病概念、防治知识
200
讲座、发放宣传资料
宣传资料、照片
2
结核病的传播途径、防治措施
50
播放音像资料
照片
3
4
5
本人保证所填写容完全属实,并承诺履行结核病防治志愿宣传员义务。
志愿者:
推荐单位:
(由推荐单位填写,个人参加者不填写此项)
马家卫生院
填表日期
2016.10.18
备注
1.件类型:
外国籍志愿者须填写护照。
中国地志愿者须填写中国居民件。
中国和澳门特别行政区志愿者须填写港澳居民来往地通行证。
中华台北志愿者须填写居民来往大陆通行证。
2.志愿传播活动完成情况:
(33)核心信息:
指开展的传播活动是针对哪一条或哪几条核心信息,请填写具体核心信息容;
(34)覆盖人群/人数/所在地区:
请具体填写开展的传播活动覆盖了哪些人群(例如大学生、某社区居民、某论坛/网络网友等)、覆盖的人数和覆盖人数所在的省、市、县、社区名称;
(35)传播形式:
请填写传播活动是通过什么形式开展的(例如面对面讲座/小组讨论、发放宣传材料、网络信息发布等);
(36)提交记录材料:
请填写随报名表提交的传播活动记录材料(例如日记/博客、照片、录像、微博、网页截图、制作的宣传材料等)。
附表1
志愿者登记及活动记录表
何认林
国籍
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- 结核病 志愿者 信息 登记表