三甲中医院评审专家组组成及任务分工doc.docx
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三甲中医院评审专家组组成及任务分工doc
评价指标
评价
评分细则
方法
3.1
3.1.1临床科室≥5
每少1个
查阅
按照国家
个(内科、外科等),相关
科室,不得
中医药管
医技科室≥3个(药资料,分。
理局有关
剂科、检验科、放射并实
规定,合理
科)。
地考
设置临床
查。
科室,科室
分
准备
值
1、按《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》命
8
名并行文;完善2008年以来医院文件。
2、更换科室标示。
自查迎检
1、检查20081、汇报资料年以来医院中说明;
文件;2、科室更名
2、实地检查文件;
医院各个角3、带领专家
落,落实科室参观。
更名。
命名规范。
(21分)
★3.1.2医院和临床实地医院名称科室命名符合规定,考查。
不规范,不
不得有神经科(中得分;科室
心)、神经内科(中名称不规
心)、消化科(中心)、范,每1科
风湿免疫科(中心)、室扣4
免疫科(中心)、泌分。
尿科(中心)等名称。
外科二级分科应命
名为外一、外二、外
三,不得出现其
他命名。
3.1.3医院不得张不符合要
挂不符合规定的荣求,不得
誉称号。
分。
同上
10
按《国家中医药管理局办公室关于清理规范“全国
3示范中医医院”等称号的通知》执行。
1、取消示范1、带领专家医院、放心药参观;
房、医疗中心2、展示批文。
等;
2、重点专科
批文。
1
评价指标
评价
评分细则
分
方法
值
3.2.
3.2.1门诊、病房、
实地
门诊、病
按照中医急诊的设置、设施符
考查。
房、急诊设5
医院临床合相关要求。
置与设施
科室建设
不符合要
与管理指
求,每个区
南的相关
域扣2
要求加强
分,部分符
科室建设
合,酌情扣
与管理。
分(每个区
(27
分)
域最少扣
0.5分)。
准备
1、按国家中医药管理局关于印发26个中医医院科室指南执行。
2、科室认真研读指南后撰写科室设置与设施简介。
自查迎检
1、对照指南带领专家时主和实地情况动介绍(注意审查科室设全院上下口径置与设施简一致)。
介。
2、院领导、
中层干部要
熟悉全院情
况。
3、科室成员
熟悉本科室
设置与设施
简介。
3.2.2人员结构合
查
阅
人员结构
理,科室主任、护士
本
年
不合理,扣4
长、学术带头人或学
度
人
2分;不符
科带头人、学术继承
事
档
合要求,每
人配备满足科室建
案。
人扣1
设与管理的需要。
分。
3.2.3按照相关要求
查
阅
开展中医
开展中医特色服务
相
关
特色服务4
项目。
资料,
项目的数
并
实
量未达到
地
考
要求,每少
查。
1项,扣
0.5分。
1、按科室指南任命科室主1、审查任命带领专家时主
官、学术带头人并行文。
文件、科室人动介绍(注意2、科室按指南要求后撰写员简介、资质全院上下口径
科室人员结构简介,并画出文件。
一致)。
组织结构图。
3、收集个人资质文件。
1、按科室指南开展中医特1、检查相关主动介绍开展
色服务项目,并整理目录。
文本;的项目;展示
2、中医特色服务项目技术2、相关人员操作记录本;
规范文本。
操作;主动操作。
3、中医特色服务项目技术3、收费记录
操作记录。
等
2
评价指标
评价
评分细则
分
方法
值
3.2.4上级医师正确
抽
查查房记录
5
指导下级医师进行
本
年中无上级
中医药诊治工作。
度5份医师辨证
归
档分析与治
病历。
疗法则、处
方、用药要
点讲解记
录,每份病
3.2.5及时开展病例
抽查5
历扣1分。
未开展病
5
讨论,提高中医诊治
份
讨
例讨论,不
急危重症、疑难病的
论
病
得分;病例
水平。
例。
讨论中无
中医内容,
每例扣1
分。
准备自查迎检
1、按《中医病历书写基本1、加强日常按规则选取病
规范》书写病历。
质控;历
2、每月开展病历点评。
2、奖优罚差
1、按《病例讨论制度》开
按科室讨论
按科室讨论记
展讨论并记录;
记录本倒查
录本倒查归档
2、病历与开始讨论记录本
归档病案。
病案。
相符;
3、重点:
死亡患者、手术
患者的病历。
3.2.6三级医师的专
查阅相
未按要求
科继续教育达到相
关资
开展继续4
关要求。
料,并
教育,每人
现场访
扣1分。
谈住院
医师、
主治医
师、副
主任以
上医师
各1人。
1、住院医师经规范化培训
档案资料、笔记本;
2、主治医师参加学习班、
进修、跟师学习等学分资料、笔记本;
3、副主任医师以上人员主要通过参加高级研修班、学术会议、跟师学习等学分资料、笔记本。
1、查科室学1、展示左侧
分资料、课内资料;
学习记录本、2、熟悉资料,
个人笔记本。
回答访谈。
2、模拟访
谈。
3
3.3
★3.3.1在国家中医
查阅2无中医诊疗
1、按病种统计,结合本科
1、2011年前
1、展示不同时
在国家中药管理局印发的诊
个
病方案,不得4
室实际和特色至少准备2个
方案;
期文本;
医药管理疗方案基础上,科室
种
诊分;每少1
诊疗方案;
2、2011年以
2、展示相关要
局印发的制定至少2个以上
疗
方个病种诊疗
2、格式按国家局方案模式
后按国家局求和资料。
诊疗方案常见病及优势病种
案
及方案,扣2
全院统一;
要求制定的
基础上,制中医诊疗方案,并体
其
他分;诊疗方
3、结合本科室实际和特
方案;
定并实施现医院本科室临床
相
关案基本要素
色,增加难点分析;
3、定期修订
本科常见实际和特色,诊疗方
资料。
(中西医病
4、建立《诊疗方案制定、
的方案;
病及优势案基本要素齐全。
名、诊断、
修订制度》。
4、修订依据
病种中医
治疗、难点
5、全员参与。
及相关资料。
诊疗方案。
分析、疗效
定期对方
评价等)不
案实施情
全,每少1
况进行分
个要素,每
析、总结及
个病种,扣
评估,优化
0.5分;未在
诊疗方案。
国家中医药
对中医优
管理局印发
势病种的
的诊疗方案
疗效及中
基础上,制
医药特色
定本科室中
进行年度
医诊疗方
分析、总结
案,每个病
和评估,并
种扣1分;
制定改进
未体现本科
措施(21
临床实际和
分)
特色,每个
病种扣0.5
分。
4
评价指标
评价
评分细则
方法
3.3.2医师掌握本专
现
场科室负责
科诊疗方案。
访谈3
人未掌握
名
中
本科优势
医
类
病种诊疗
别
执
方案,扣
业
医
2分;其他
师(含
医师未掌
科
室
握,每人扣
负
责
1分,掌握
人
1
不全面,酌
名),
情扣分(每
每
人
人最少扣
访谈1
0.5分)。
个
优
势
病
种。
3.3.3诊疗方案在临
抽查3
未执行本
床中得到应用。
份
运
科诊疗方
行
或
案,每份病
归
档
历,扣2
病历。
分,部分执
行,酌情扣
分(每份病
历最少扣
0.5分)。
分
值
5
4
准备
自查
迎检
1、最新版本诊疗方案;
1、科内检查
1、积极展示
2、主任带头,互帮互查,
2、科室互查
2、奖励优秀
各级掌握;
3、领导督查
3、全员背诵,全程使用,
4、模拟评审
全科使用。
5、赏罚明确
1、病史资料中体现诊疗方1、科内检查1、积极展示
案;2、质控检查2、奖励优秀2、治疗过程中体现特色。
3、领导检查
4、赏罚明确
5
评价指标
评价
分
评分细则
值
方法
3.3.4
每年对诊疗方
查
阅未对中医优势
4
案实施情况及中医
评
审病种的疗效与
优势病种的中医疗
前3年特色进行定期
效进行分析、总结及
相
关分析、总结和
评估,优化诊疗方
资料。
评估,每个病
案。
种扣2分,总
结、分析、评
估不到位,酌
情扣分(每个
病种最少扣
0.5分);未
对诊疗方案进
行优化,每个
病种扣1分,
优化不符合要
求,酌情扣分
(每个病种最
少扣0.5分)。
3.3.5
手术科室制定
查
阅未制定围手术
至少
1个常见病种
相
关期中医诊疗方
4
围手术期中医诊疗
资料,案,不得分;
方案,手术病例能正
抽查5
手术病例未正
确配合使用中医药
份
手确配合使用中
治疗。
术
病医药治疗,每
历。
份病历扣
1
分
准备自查迎检
1、定期对方案实施情况进1、定期修订展示资料行分析、总结及评估,优化的方案;
诊疗方案的相关资料;2、修订依据
2、对中医优势病种的疗效及相关资料。
及中医药特色进行年度分
析、总结和评估,并制定改
进措施。
1、结合本科室实际和特色1、收集应用主动提供合格至少准备1个围手术期中医病历号备查;病历。
诊疗方案;2、注意病历
2、格式按国家局方案模式质量。
全院统一;
3、应用病历。
6
评价指标
评价
评分细则
方法
3.4
3.4.1医院至少2个查阅2
未制定中医
实施国家以上科室实施常见
个科室
临床路径实
中医药管病及优势病种中医
的相关
施方案,每
理局制定临床路径,并制定实
资料
个科室扣2
的常见病施方案。
(每个
分。
及中医优
科室1
势病种中
个病
医临床路
种)。
径和中医3.4.2医师掌握本专
现场访
未掌握本科
诊疗方案。
科常见病及中医优
谈2名
常见病及中
定期对临势病种临床路径。
中医类
医优势病种
床路径实
别执业
临床路径,
施情况进
医师每人扣2.5
行统计分
(抽查
分,掌握不
析,不断完
2个科
全面,酌情
善和改进。
室,每
扣分(每人
(13
分)
个科室
最少扣1
3.4.3临床路径和诊
1人)。
分)。
抽查2
无临床路径
疗方案在临床中得
个科
表单,每份
到应用。
室,每
病历扣1分;
个科室
未执行临床
抽查2
路径或诊疗
份运行
方案,每份
或归档
病历扣1分。
病历。
分
准备
自查
迎检
值
1、制定医院中医临床路径
1、检查文本
1、展示文本
4
实施方案
2、检查病历
2、在国家中医药管理局制
定的200种中医临床路径中
选择
3、科室结合本科室实际和
特色制定本科临床路径
1、熟练记忆
1、科内检查
1、积极展示
5
2、互相检查
2、科室互查
2、奖励优秀
3、领导督查
4、模拟评审
5、赏罚明确
1、大力推广临床路径检查所有使展示病历
42、奖励使用医师用路径病历
3、积累使用病历
7
评价指标
3.53.5.1入院记录四诊严格执行资料完整。
《中医病
历书写基
本规范》,3.5.2首次病程记录中药处方体现理法方药一致格式及书性。
写符合相
关规定。
3.5.3病程记录体现(25分)理法方药一致性。
3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。
3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。
评价
评分细则
分
方法
值
抽查
四诊资料
近1年不完整,每5
10份份病历扣归档0.5分。
病历。
理法方药
不一致,每5份病历扣
0.5分。
理法方药
不一致,每5
份病历扣
0.5分。
中医方药
记录格式5
及书写不
符合要求,
每份病历
扣0.5分。
抽查处方格式5近1年及书写不
20张符合要求,门诊每张处方饮片扣0.3分。
处方。
准备
1、依据《中医病历书写基本规范》制定病历质控标准2、有条件可建立病历模板3、加强三级质控
4、病历质量纳入绩效考核
1、培训医师按《中药处方格式及书写规范》书写
2、按比例抽查,加强质控
3、处方质量纳入绩效考核
自查迎检
1、科内检查展示病历
2、科室互查
3、领导督查
1、科内检查按专家要求准
2、领导督查备处方
8
评价指标
评价
评分细则
分
方法
值
3.6
3.6.1
辨证使用中成
抽
查
使用中成4
严格执行药(含中药注射剂)。
近1年
药无记录、
《中成药
10
份
未辨证或
临床应用
归
档
辨证不正
指导原
病历。
确,每份病
则》。
(12
历扣0.5
分)
分。
3.6.2
门诊用药合理
抽
查
无病名诊4
配伍,符合联合用药
近1年
断、证候诊
原则。
20
张
断,用药不
中
成
合理(不合
药
处
理配伍,不
方。
符合联合
用药原
则),每张
处方扣0.2
分。
3.6.3
门诊中成药使
剂量、用法4
用剂量、用法正确。
错误,每张
处方扣0.2
分。
准备
1、辨证使用中成药质量纳入绩效考核
2、按比例抽查,加强质控
1、培训医师按《中药处方格式及书写规范》书写
2、按比例抽查,加强质控
3、处方质量纳入绩效考核
自查迎检
1、科内检查病历质量
2、科室互查
3、领导督查
1、科内检查按专家要求准
2、领导督查备处方
9
评价指标
评价
评分细则
分
方法
值
3.7
现场考
科室负责人或
中医类别执业医师掌握中医基础
核3名
学科带头人未
理论、基本知识与基本技能,对
中医类
掌握诊断或鉴
本科常见病、多发病、疑难病和
别执业
别诊断、中医
急危重症中西医诊断与鉴别诊断
医师(科
诊疗技术、方
的准确性不断提高。
(9分)
室负责
剂,每项扣3
人或学
分;其他医师9
科带头
未掌握,每人
人、主治每项扣2分。
医师、住
院医师
各1
3.8
名)。
查阅设
中医诊疗设备
按有关要求,合理配置、应用中
备清单,配置未达8
医诊疗设备。
(10分)
并抽查3
类,每少一类,
种设备
扣1分;未达
使用情
20种,每少一
况(分属
种,扣1分;
于3个
设备未使用,10
科室,每每种扣2分。
个科室
抽1
种)。
准备
自查
迎检
1、按指南学习、培训
1、科内检查
1、大胆展示
2、完善学习、培训记录
2、科室互查
2、奖励优秀
3、重点围绕科室诊疗方案
3、领导督查
及指南要求的方剂准备
4、模拟评审
5、赏罚明确
1、设备科准备资料
1、检查文本
1、展示文本
2、适当购置
2、检查记录
2、展示操作
3、科室制定操作流程
3、检查操作
4、积极应用并做好记录
10
评价指标
评价
评分细则
分
准备
自查
方法
值
3.9
3.9.1开展中医
查阅本
每少1项,
医务科汇集全院资料,结合检查文本
开展中医诊疗技
医疗技术项目≥
年度中
扣1分。
10
国家局要求准备技术项目
术项目和中医综
40种。
医医疗
合治疗。
(20分)
技术项
目清单
★3.9.2采用非
查阅上
每低于标准
提供上年度报表
药物中医技术治
年度医
1个百分点,
疗人次占医院门
院针灸
扣0.5分。
诊总人次的比例
科、推
≥10%。
拿科、
康复科
6
等以非
药物中
医技术
治疗为
主的科
室的门
诊人次
1、在病区建立中医综合治
1、考核人员
3.9.3设立中医
实地考
病区未设立
综合治疗室的科
查,并
中医综合治
疗室并配备装备
2、检查登记
室数不低于开设
抽查2
疗室,扣2
2、培训医护人员掌握中医
病房的临床科室
个病
分;门诊未
综合治疗技术
总数的50%,门
区。
设立中医综
4
3、中医综合治疗室治疗登
诊设立中医综合
合治疗区,
记本
治疗区。
扣2分。
迎检
展示文本
同左
11
评价指标
评价
评分细则
分
准备
自查
迎检
方法
值
3.10研制和使用
3.10.1常年应
查阅上
无医疗机构
1、按《关于加强医疗机构
1、检查制剂
展示制剂
一定数量的医疗
用的医疗机构中
年度医
中药制剂,
中药制剂管理的意见》生
注册许可证
机构中药制剂;
药制剂≥5种。
疗机构
不得分;制
产、使用自产制剂
2、检查无许
门诊中药处方
中药制
剂每少1种,
2、药剂科提供中药制剂入
可证制剂是
数、中药饮片处
剂入出
扣1分;有
3
出库单和医疗机构制剂注
否符合《关于
方数占门诊处方
库单和
制剂但未生
册许可证
加强医疗机
总数及中药饮片
医疗机
产,每种扣
3、清理不符合要求制剂
构中药制剂
处方数与门诊人
构制剂
0.5分(最多
管理的意见》
次的比例达到规
注册许
扣2分)。
要求,并准备
定要求。
(12
可证。
说明文本
分)
★3.10.2门诊
查阅上
每低于标准
1、中药处方比例纳入绩效
1、科内检查
1、在汇报中主
处方中,中药(饮
年度的
1个百分点,
考核
2、领导督查
动提出比例达
片、中成药、医
统计资
每个指标扣
2、鼓励多用中药
标
院制剂)处方比
料,并
1分。
7
2、展示原始数
例≥60%;中药饮
抽查核
据
片处方占门诊处
实。
方总数的比例≥
30%。
3.10.3中药饮
每低于标准
片处
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