放射性药品使用许可证申请表.docx
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- 上传时间:2023-06-22
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放射性药品使用许可证申请表.docx
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放射性药品使用许可证申请表
放射性药品使用许可证申请表
申请单位
(盖章)
申请许可证类别
日月年申请日期
河南省食品药品监督管理局制
填表需知
1、请用正楷书写或打字填写本表,一式两份。
字迹不清,填写项目不全恕不受理。
2、申请表内“使用放射性药品科(室)主要情况”栏以科(室)为单位分别填写。
如一家医疗机构的使用放射性药品科(室)超过两个时,可复印此页使用。
3、申请表内所填各栏空格如不够可另附纸。
4、申请单位对本表内所填写的相关内容的真实性负责。
医疗机构名称:
法人代表:
电话地址
使用放药类使用放药科(室)名科(室)联系电
日(公章法定代表人或院长签字:
使用放射性药品科(室)主要情况使用科(室)名称
(一)使用放药类别
名龄年姓
技术职称务职
全日制教育学历
毕业院校
学位负在职教育
系及专业
责姓名
年龄职务
技术职称
人
人员情况科(室)总面积(质检室面积(.
全日制教育毕业院校学历系及学位专业在职教育
副主任医师主治医师主任医师(人)(人)(人)药师(人)技师(人)医师(人)人员培训情况
22)制剂配制室面积(M)M22)M检验、诊断、病房面积()M
使用(配制、使用(配制、药品名称药品名称研制)方式研制)方式
放
射性药品使用情况配制设备仪
器质检仪器
使用科(室)名称
学历学位负
责人
使用放射性药品科(室)主要情况
(二)
使用放药类别
年名姓
龄职
技术职称务
全日制教育
毕业
院校系及
在职教育
专业
名姓年
龄
技术职称务职
学历学位主任医师(人)医师(人)人员
毕业全日制教育院校系及专业在职教育
主治医师副主任医师(人)(人)药师(人)技师(人)
情况人员培训情况科(室)总面积(质检室面积(
22))M制剂配制室面积(M22)M检验、诊断、病房面积()M
使用(配制、使用(配制、药品名称药品名称研制)方式研制)方式
放
射性药品使用情况配制设备
仪器质
检仪
器
省辖市或省直管县(市)环境保护部门意见:
省辖市或省直管县(市)卫生行政部门意见:
省食品药品监督管理部门意见:
许可证编号:
备注:
核发日期:
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- 放射性 药品 使用 许可证 申请表
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