医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表.docx
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医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表
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医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表
请在□中划“√”
代 码
诊疗科目
备注
代 码
诊疗科目
备注
□01.
妇女保健科
□06.
内科
□01.01
青春期保健
□01.02
围产期保健
□07.
外科
□01.03
更年期保健
□01.04
妇女心理行为
□08.
眼科
□01.05
妇女营养
□01.06
女职工职业保健
□09.
耳鼻咽喉科
□01.07
其他
□10.
口腔科
□02.
儿童保健科
□05.01
新生儿急救
□17.02
超声诊断专业
□05.02
小儿传染病
□17.03
心电诊断专业
□05.03
小儿消化
□17.04
脑电及脑血流图诊断专业
□05.04
小儿呼吸
□17.05
神经肌肉电图专业
□05.05
小儿心脏病
□17.06
其它
□05.06
小儿肾病
□05.07
小儿血液病
□18.
中医科
□05.08
小儿神经病学
□05.09
小儿内分泌
□19.
其它
□05.10
小儿遗传病
□05.11
小儿免疫
□05.12
小儿营养不良性疾病防治
□05.13
其它
开展产前诊断技术服务的医疗保健机构业务用房情况
科(诊)室
业务用房(间)
专用、兼用
面积(㎡)
床位(张)
备 注
开展产前诊断技术服务的医疗保健机构基本装备情况
科 室
设备名称
数量
购置日期
设备状况
备 注
开展产前诊断技术服务的医疗保健机构专业技术人员情况
科室
姓名
性别
年龄
文化程度
职称
职务
何年何月 医学院校毕业
从事专业
何年何月 专业培训
专业
年月/年月
提交资料和上级主管部门意见
申
请
执
业
登
记
需
提
交
的
资
料
(请在所提供资料的□内打“√”)
□1、母婴保健技术服务执业许可申请登记书;
□2、《医疗机构执业许可证》副本原件及正本复印件;
□3、机构代码证复印件;
□4、母婴保健技术服务设置平面图(包括专项技术服务详细布局平面图);
□5、母婴保健技术服务各岗位规章制度及有关的医院各项规章制度;
□6、母婴保健技术服务医疗设备清单或采购合同复印件;
□7、母婴保健专项技术服务医务人员名单(姓名、性别、年龄、学历、职称、科室、从事专业时间);
□8、母婴保健专项技术服务制定的规章制度(成立《医学伦理委员会》、《母婴保健管理委员会》、转诊制度、会诊制度、告知制度、档案管理制度、追踪监测(回访)制度);
□9、母婴保健专项技术服务人员的《母婴保健技术考核合格证》复印件);
□10、母婴保健专项技术服务现场审查表;
□11、卫生行政部门要求提供的其它材料。
以上材料(申请表除外)每页均应加盖申请单位公章。
保证书
本医疗机构向云南省卫生厅所提供的申报材料均真实、合法。
如有不实之处,本机构愿承担相应的法律责任,并负担由此所造成的一切后果。
保证方:
法定代表人(签名)医疗机构(公章)
年月日年月日
上级主管部门签署
意见
年月日(公章)
设置地区(县)
卫生局意
见
年月日(公章)
卫
生
监
督
机
构
初
审
意
见
卫生监督员意见:
卫生监督员:
年月日
处室负责人意见:
负责人:
年月日
机构负责人意见:
负责人:
年月日
拟批准的专项技术服务许可项目:
(公章)
年月日
卫生厅主管处室审核意见:
经办人:
负责人(加盖印章):
年月日年月日
厅领导审批意见:
厅领导:
(公章)
年月日
核准登记事项
登记号(医疗机构):
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
发证日期:
有效期:
年月日至年月日
医疗保健机构类别:
名 称:
地 址:
邮 编:
□□□□□□
法定代表人(主要负责人):
所有制形式:
服务对象:
服务方式:
核准专项技术服务许可项目:
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