危重患者护理常规.docx

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危重患者护理常规

2017年1月15日

对于危重患者的护理，护士不仅要注重技术性的护理、专科护理，同时也不能忽视患者的基础生理需要，它是危重病人护理的重要工作内容之一，其目的是满足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒适安全的需求，预防压疮、坠积性肺炎、废用综合征及下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。

护士应全面、仔细、缜密的观察病情，判断疾病的转归。

必要时设专人护理，并在护理记录单上详细记录观察结果、治疗经过、护理措施，以供医护人员进一步诊疗、护理时作参考。

1、危重患者的病情监测

危重患者病情危重、病情变化快，对其各系统功能进行持续监测可以动态了解患者整体状态、疾病危险度以及各系统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、及时诊断和抢救处理极为重要。

危重患者病情监测的内容较多，最基本的是中枢神经系统、循环系统、呼吸系统和肾功能的监测等。

中枢神经系统监测：

包括意识水平、电生理、影像学的检测、颅内压测定和脑死亡的判定等，其中最重要的是意识水平监测。

循环系统监测：

包括心率、心律、无创和有创动脉血压、心电功能和血流动力功能监测，如中心静脉压、肺动脉压、心排出量及心脏指数等。

呼吸系统检测：

呼吸运动、频率、节律、呼吸音、潮气量；痰液的性质、量、痰培养结果；血气分析；胸片等。

肾功能监测：

包括尿量、血、尿钠浓度；血、尿的尿素氮，血、尿肌酐，血肌酐清除率的测定。

生命体征的监测：

是简便易行、反应病情缓解或恶化的可靠指标，也是代谢率的指标。

2、加强临床基础护理

进行晨晚间护理必要时进行床上擦浴。

对不能经口进食者做好口腔护理。

对眼睑不能闭合患者注意眼睛护理，涂敷眼药膏或用盐水纱布覆盖患者双眼。

皮肤护理由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，有发生皮肤完整性受损的危险，应加强患者的皮肤护理。

排便护理协助患者大小便，必要时给予人工通便；留置尿管者执行留置尿管护理常规。

呼吸功能训练通过呼吸咳嗽训练，肺部物理治疗、吸痰等预防分泌物淤积、肺炎、肺不张等。

清醒患者鼓励定时做深呼吸或给予轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷患者常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，引起呼吸困难甚至窒息，应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

保持导管通畅应妥善固定各种引流管，安全放置，保持通畅，操作时严格无菌技术，防止逆行感染。

肢体功能锻炼做四肢主动或被动运动，病情平稳时尽早进行肢体运动，促进血液循环，预防肌肉萎缩、关节僵硬、下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。

3、加强心理护理

在对患者进行抢救过程中，由于各种因素的影响，会导致患者产生极大的心理压力，所以心理护理是护理人员重要职责之一，护士应做到：

表现出对患者的照顾、关心、同情、尊敬和接受。

操作检查治疗时，注意保护患者隐私。

在做任何操作前向患者做简单清晰的解释，给患者充分的信赖和安全感。

对因人工气道或呼吸机治疗出现语言沟通障碍者，应与其建立其他有效沟通的方式，鼓励患者表达自身感受，保证有效沟通。

尽可能多采用治疗性触摸，可引起患者注意，传递关心。

4、危重患者风险评估项目

早期识别危重患者，采用生命体征预警评分。

收缩压（mmg）

心率（次/分）

呼吸（次/分）

体温

3

2

1

0

3

2

1

0

3

2

1

0

3

2

1

0

<80

>180

80-100160-180

101-159

<40>140

140-121

41-49101-120

50-100

<5>40

<931-40

21-30

10~20

>40

<35

措施：

①单项评分为1分，按医嘱或病情变化测量，测量时间最长不超过2小时；

②若单项评分为2分，按医嘱或病情变化测量，最长不超过1小时；

③若单项评分为3分，按医嘱或病情变化测量，最长不超过30分钟。

④汇报医生，遵医嘱用药或观察。

对长期卧床的患者，采用Wells评分量表评估下肢深静脉血栓发生的风险。

项目

分数

活动性肿瘤（术前6个月内正接受治疗或接受姑息治疗）

1

瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定

1

连续卧床>3d或12周内行手术

1

沿深静脉径路局部有压痛

1

小腿、大腿水肿

1

与无症状下肢比较，小腿周径增粗≥3cm（标准测量位置在胫骨粗隆下缘10cm）

1

凹陷性水肿（有症状的一侧下肢更明显）

1

相应的浅表静脉充盈

1

至少有与DVT（深静脉血栓）同样可能性的其他诊断

-2

措施：

低度危险0分；中度危险1~2分；高度危险≥3分

（1）体位：

取舒适体位，抬高双下肢，高于心脏水平20cm~30cm，以促进静脉回流，避免膝下垫枕。

（2）鼓励活动：

深呼吸、咳嗽、扩胸运动，踝泵练习、股四头肌等长收缩、健肢屈伸练习、活动量宜循序渐进。

（3）输液护理：

静脉输液时应尽量避免下肢深静脉输液，提高静脉穿刺成功率，尽量一针见血；需长期输液的病人，尽量置留置针，以减少静脉穿刺次数，减少血管内膜损伤。

（4）饮食护理：

指导病人避免高胆固醇饮食，给予低脂富含纤维素饮食，多饮水，保持大便通畅，劝其戒烟。

（5）基础护理：

无用热禁忌症，晨晚间用温水泡脚30分钟。

对昏迷患者，采用Glasgow（GCS）格拉斯哥昏迷评分评估意识状态的变化。

睁眼反应（E）

言语反应（V）（插管VT）

运动反应（M）

能自行睁眼

4

能应答，定向正确

5

能按指令完成动作

6

呼之能睁眼

3

能应答，定向不正确

4

刺痛时能定位，手举向疼痛部位

5

刺痛能睁眼

2

胡言乱语，不能应答

3

刺痛时肢体能回缩

4

不能睁眼

1

仅能发音，无语言

2

刺痛时双上肢呈过度屈曲

3

不能发音

1

刺痛时四肢呈过度伸展

2

无反应

1

措施：

低于8分为重型颅脑损伤，提示昏迷，分值越低提示意识障碍越重，及时与医生沟通处理。

对留置各种管道的患者，进行预防评估患者拔管的风险评估。

项目

分数

分数

合作程度

合作

0

不合作

1

拔管倾向

无

0

有

1

双上肢活动能力

无

0

有

1

坐起能力

无

0

有

1

使用约束带

有

0

无

1

使用镇静药

有

0

无

1

使用寸带固定

有

0

无

1

胶布固定程度

固定

0

松动

1

呼吸机管道活动度

有

0

无

1

措施：

1-3分低度危险，4-6中度危险，7-9高度危险。

对危险程度高的患者加强监护和宣教，采取相应防护措施。

对使用呼吸机及存在“误吸/窒息”风险的患者，采用预防VAP（呼吸机相关性肺炎）评估表。

项目

分数

分数

胃内容物返流

无

0

有

1

胃内容物误吸

无

0

有

1

咳嗽反射

有

0

无

1

排痰能力

有

0

无

1

床头抬高30度

有

0

无

1

口腔及气囊上方分泌物清除

有

0

无

1

口腔护理

有

0

无

1

翻身叩背

有

0

无

1

措施：

1-3分低度危险，4-6中度危险，7-8高度危险。

对危险程度高的患者加强监护和宣教，采取相应防护措施。

对吞咽功能异常的患者，采用洼田饮水试验评定其吞咽功能：

让病人取端坐位，喝下30ml温开水，观察所需时间和呛咳情况。

正常：

1级，5秒之内；可疑：

1级，5秒以上或2级；异常：

3、4、5级。

1级

能顺利地一次将水咽下

2级

分2次以上，能不呛咳地咽下

3级

能一次咽下，但有呛咳

4级

分2次以上咽下，但有呛咳

5级

频繁呛咳，不能全部咽下

措施：

1、1-2级，进食半流质、粘稠食物，取舒适卧位，进食速度合适，保证安全；

2、2级以上，有误吸的危险，做好各种预防措施，必要时遵医嘱留置鼻饲。

鼓励能吞咽的患者经口进食，进食高蛋白、高维生素食物，选择软饭、半流或糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣刺激性食物，少量多餐，充分咀嚼。

对面肌麻痹的患者，进食时应将食物送至口腔健侧近舌根处。

采取抬高床头等其他措施，减少误吸的发生。

对留置尿管的患者，进行导尿管相关性尿路感染的风险评估。

1.评估症状：

患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。

2.评估体征：

下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热。

3.尿检白细胞男性≥5个高倍视野，女性≥10个高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。

措施：

①观察尿液颜色、性质、量

②留置导尿患者每日会阴擦洗2次

③定期更换尿袋

④保持尿管通畅

⑤病情许可指导饮水

、患者压疮、跌倒/坠床风险评估按相关规定落实

采取

预防

护理

措施

压fan①放置警示标识②使用气垫床③Q1h翻身④Q2h翻身⑤局部减压⑥保持床单位及皮肤清洁干燥⑦营养支持

跌倒/坠床：

①放置/佩戴警示标识②安全教育③加强巡视④使用床档⑤使用约束带⑥活动时有人陪伴

下肢深静脉血栓：

①抬高患肢②早期被动活动③下床活动④使用动静脉泵⑤使用足底静脉泵

误吸/窒息：

①头偏向一侧②抬高床头③清除口腔内分泌物④气管切开护理⑤气管插管护理⑥鼻饲护理⑦健康宣教⑧

非计划性拔管：

①妥善固定②健康宣教③使用约束带④加强巡视⑤分类标识

泌尿系感染：

①观察尿液颜色、性质、量②留置导尿患者每日会阴擦洗2次③定期更换尿袋④保持尿管通畅⑤病情许可指导饮水⑥

生命体征预警：

1.体温异常：

①查看并去除环境因素②低温者注意保暖③病情许可鼓励发热患者饮水④通知医生，遵医嘱用药或观察⑤降温措施（冷毛巾、冰袋、化学制冷袋、温水或酒精拭浴）⑥监测体温

2.P、R、BP异常：

①单项评分为1分，按医嘱或病情变化测量，测量时间最长不超过2小时；②若单项评分为2分，按医嘱或病情变化测量，最长不超过1小时；③若单项评分为3分，按医嘱或病情变化测量，最长不超过30分钟。

④汇报医生，遵医嘱用药或观察。

⑤

注：

1、本表单适用于病危/病重患者的风险评估，入院或通知病危/病重时2小时内完成风险评估；遇抢救时可延长至6小时内完成；常规每日进行风险评估1次。

2、评估后在“评分”栏内填写评估得分，若患者无任何风险得分则填写“0”。

对存在风险患者采取相应护理措施，并在“措施”栏内填写对应序号。

同时对于压疮评估在风险的患者床头牌内放置“防压疮”警示牌，跌倒/坠床、下肢深静脉血栓、误吸/窒息、非计划性拔管、泌尿系感染等评估存在高度风险的患者床头牌内放置相应警示牌。

评估

2.评估患者神经系统：

观察意识变化，必要时进行谵妄评估，评估GCS评分，评分如有持续下降需要警惕脑水肿和脑功能衰竭。

3.评估心血管系统：

心率、心律，必要时监测肺动脉嵌压，心排量等。

4.评估呼吸系统：

观察呼吸频率、节律、幅度、紫绀、出汗等，听诊呼吸音；监测机械通气参数、氧饱和度、血气结果计算氧合指数（氧分压／氧浓度）。

5.评估消化系统：

胃肠减压及肠外、肠内营养情况；观察有无腹胀、腹痛；观察肝功能，是否出现黄疸；必要时监测腹腔内压。

6．评估泌尿系统：

尿量和尿液性状，长期留置导尿者警惕尿路感染的并发症；化验结果，肌酐、尿素氮、尿常规和尿培养。

7．评估凝血功能：

观察是否有出血倾向：

穿刺处、引流管、皮肤或粘膜破损处是否出血，皮肤是否出现瘀斑；化验指标：

DIC、PT／APTT、血小板。

8．评估引流管和皮肤：

引流管引流的量、性状、周围的皮肤及固定情况；是否出现栓塞、感染等并发症；皮肤、口腔粘膜完整度；皮肤水肿程度，注意是否有下肢深静脉血栓形成。

9．评估其它检查和化验：

血常规、电解质（特别注意血钾、血糖）、各种培养结果、特殊化验结果：

乳酸、C反应蛋白、D二聚体等。

10．评估用药效果。

护理措施

1、休息和体位

卧床休息，减少耗氧量。

肢体水肿者抬高患肢超过心脏平面。

人工气道患者常规半卧位，床头抬高30度以上，以利于肺部通气，防止呼吸机相关性肺炎的发生。

进展为ARDS时，可按照医生要求安置俯卧位。

镇静患者按照医生要求调整药物剂量，维持合适的清醒度。

有效约束和床栏保护患者，防止意外拔管和坠床。

根据压疮评分给予气垫床或者其它预防褥疮的措施。

2、口腔护理：

用专用的漱口产品进行口腔护理，保持口腔清洁，减少口腔内的定植菌。

口腔有溃疡及霉菌应及时局部用药。

3、维持合适的体温：

高热患者应用物理降温和药物降温。

使用消炎痛栓降温时注意患者出汗和血压情况。

低温患者适当保温，可以使用电热毯。

4、呼吸支持

按照氧饱和度及血气结果调整氧疗方式，保证最佳氧合，使氧分压和二氧化碳分压在正常范围内。

妥善固定人工气道，观察有无并发症：

气切口感染、皮肤粘膜破损、气道内出血等。

定时翻身叩背，帮助患者排痰。

机械通气：

避免大潮气量及高平台压，以6ml／kg的小潮气量及<30cmH20的平台压维持通气。

尽量用最小的PEEP防止肺泡塌陷。

积极预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。

5、循环支持

抗休克：

适当补充晶体和胶体，在诊断休克的最初6小时内，达到中心静脉压（CVP）在8—12mmHg，平均动脉压（MBP）≥65mmHg，尿量>0．5ml／（kg／h），上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度>70％；对于腹内压增高和机械通气患者CVP维持在12—15mmHg.

合理使用血管活性药物，常用的药物有去甲肾上腺素和多巴胺。

使用时应选用中心静脉给药，并维持血压平稳。

6、营养支持和消化系统功能维护

根据医嘱早期开始肠内营养，参照肠内营养护理常规。

肠外营养见肠外营养护理常规。

按照医嘱使用胰岛素，维持血糖在150mg／dl以下。

保持胃肠减压通畅有效。

腹腔内压增高患者见腹内压增高护理常规。

预防应激性溃疡：

按医嘱使用洛赛克。

洛赛克使用时按照要求化药，新鲜配制，变色的药物不能使用。

肝功能支持：

维持良好的血液灌注，控制感染，加强营养支持。

严重时考虑人工肝治疗。

7、肾脏功能维护保证肾脏灌注压力和血流量是肾保护的基础。

维持一定的尿量（0．5一lml／kg／hr。

）。

避免使用肾毒性药物。

必要时持续肾脏替代治疗（CRRT）或者血液透析治疗。

见血液透析护理常规。

8、引流管护理腹腔冲洗的患者注意进出量平衡，必要时适当加热冲洗液。

9、配合药物治疗

镇静止痛治疗：

联合使用镇痛和镇静剂，保持患者舒适，减少氧耗。

丙泊酚：

起效快，作用时间短，撤药后可迅速清醒，镇静深度容易控制。

因乳化脂肪易被污染，故配制和输注时应注意无菌操作，丙泊酚还可以适当降低颅内压。

力月西：

注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降。

抗感染：

根据培养和药敏结果选择合适抗生素，合理正确使用抗生素，并注意观察不良反应。

广谱抗生素长期使用可以导致菌群失调，抗真菌药物对肝肾均有损伤。

激素治疗：

用于已经充分容量复苏后仍需要用血管活性药物维持血压的患者，存在绝对和相对肾上腺皮质功能不全者。

每日使用量不超过300mg，长期使用激素患者可出现骨质疏松，血糖增高等并发症。

lO、深静脉血栓的预防遵嘱使用低分子肝素；使用弹力袜或者防血栓泵；鼓励主动或者被动运动。