护理技术常见并发症预防处理机流程.docx
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护理技术常见并发症预防处理机流程
临床护理技术操作并发症的预防与处理
一、测体温(口表)操作并发症预防及处理...............................4
1体温表破损.....................................................4
二、口腔护理并发症预防及处理.......................................4
1窒息...........................................................4
2黏膜损伤......................................................4
三、保护用具使用操作并发症预防及处理...............................4
1床栏致伤及床栏损坏..............................................4
2约束带致伤及肢体淤血............................................5
四、清洁灌肠操作并发症预防及处理...................................5
1 肠道痉挛或出血.................................................5
2 腹压升高.......................................................5
3损伤肠黏膜.....................................................6
五、导尿操作并发症预防及处理.......................................6
1 感染...........................................................6
2 虚脱及血尿.....................................................6
3 黏膜损伤.......................................................6
六、肌肉注射并发症预防及处理.......................................7
1 局部硬块、局部感染.............................................7
2 出血、断针.....................................................7
3 周围神经损伤...................................................7
4晕厥...........................................................7
5过敏反应........................................................7
七、皮下注射并发症预防及处理.......................................8
1 疼痛...........................................................8
2 注射部位皮肤不良反应(血肿,硬结)...............................8
八、密闭式周围静脉输液并发症预防及处理.............................8
1 静脉炎.........................................................8
2 肺水肿.........................................................9
3 渗漏...........................................................9
4空气栓塞.......................................................9
九、浅表静脉留置针并发症预防及处理................................10
1 静脉炎.........................................................10
2 液体渗漏.......................................................10
3 皮下血肿.......................................................10
4 导管堵塞.......................................................10
5静脉血栓形成...................................................11
6导管脱出.......................................................11
十、PICC置管术并发症预防及处理....................................11
1 早期机械性静脉炎...............................................11
2感染...........................................................12
3 导管堵塞.......................................................12
4 导管滑脱、断裂.................................................12
5穿刺处周围皮肤过敏.............................................12
十一、静脉输血法并发症预防及处理..................................12
1 急性溶血性输血反应(AHTR)......................................12
2 发热反应.......................................................13
3 过敏反应.......................................................13
4 循环超负荷.....................................................13
5 大量输血的并发症...............................................13
十二、鼻饲护理并发症预防及处理....................................14
1 食物返流,误吸导致吸入性肺炎...................................14
2鼻饲管堵塞.....................................................14
3胃管脱出.......................................................15
十三、吸痰护理并发症预防及处理....................................15
1 祈气道粘膜损伤.................................................15
2 加重缺氧.......................................................15
十四、鼻导管吸氧并发症预防及处理..................................16
1 氧中毒.........................................................16
2 呼吸道分泌物干燥...............................................16
十五、呼吸机操作并发症预防及处理..................................16
1 通气过度.......................................................16
2 通气不足.......................................................16
3 气压伤.........................................................17
4 呼吸机相关性肺炎...............................................17
5导管堵塞.......................................................17
6 导管脱出.......................................................17
7 导管误入一侧支气管.............................................18
8 气管黏膜溃疡...................................................18
9 皮下、纵隔气肿.................................................18
10 喉与气管损伤..................................................18
十六、输液泵操作并发症预防及处理..................................19
1 药物外渗......................................................19
2静脉炎和静脉硬化..............................................19
3 常见报警处理..................................................19
十七、微量泵操作并发症预防及处理..................................20
1 微量泵报警....................................................20
2 血液回流.......................................................20
3 注射部位疼痛或静脉炎...........................................20
十八、胰岛素注射并发症预防及处理..................................21
1 低血糖反应....................................................21
2 抗体反应、过敏反应.............................................21
3 局部反应(皮下脂肪萎缩、皮下硬结形成).................................21
4 胰岛素水肿(体重增加)...........................................22
5 屈光不正(视物不清).............................................22
十九、产科护理技术操作常见并发症应急预案..........................23
一、测体温(口表)操作并发症预防及处理
1)体温表破损
预防:
①护士测体温前,检查体温表的质量。
②患者神志清者,叮嘱患者不要说话、勿咬破。
③患者神志不清者,测腋温或肛温,有人看管。
处理:
①检查患者是否吞入水银及口腔黏膜完好程度。
②立即报告护士长。
③嘱患者漱口、吐出。
④如有吞入,立即给患者吞服蛋清、牛奶等,食粗纤维蔬菜。
二、口腔护理并发症预防及处理
1)窒息
预防:
①意识不清者禁漱口,用血管钳夹紧棉球,每次只用1个棉球,防止棉球遗漏在病人口腔内。
②棉球湿度适当,以不滴水为标准。
③有活动性假牙者应先取下。
处理:
①呼救报告医生。
②取出异物(用手,血管钳,吸引器等)。
③给病人取头低脚高位,拍背。
开放气道,给氧,必要时人工呼吸。
2)黏膜损伤
预防:
①夹棉球方法正确,不能用钳子直接接触黏膜.
②擦洗动作轻柔。
处理:
①损伤黏膜处出血者立即止血。
②保护受损黏膜(用西瓜霜等)。
三、保护用具使用操作并发症预防及处理
1)床栏致伤及床栏损坏
预防:
①护士每班检查床档功能。
②患者肢体与床档之间用软枕隔挡,以保护患者肢体。
③教会照顾者正确使用床档,确保安全。
处理:
①报告护士长、医师。
②按医嘱对患者碰伤肢体进行检查,必要时拍片,明确诊断。
③立即报修。
2)约束带致伤及肢体淤血
预防:
①注意约束松紧。
②使用棉质软约束带,必要时垫衬垫。
③密切观察约束部位的血液循环。
处理:
①报告护士长、医师。
②立即松开约束带,有专人看护。
③按医嘱对淤血、皮肤破损处进行换药。
四、清洁灌肠操作并发症预防及处理
1)肠道痉挛或出血
预防:
①正确选用灌肠溶液,温度适当(39~41℃)。
②观察病人生命体征及关注病人主诉。
③肛管插入轻柔,插入7~10cm,勿插入过深。
处理:
①及时报告医生。
②如发生脉速,面色苍白,出冷汗,剧烈腹痛,心慌气急时,应立即停止灌肠。
③遵医嘱给予治疗药物。
2)腹压升高
预防:
①密切观察病情变化。
②转移患者注意力。
③注意灌肠液流入速度(一般流速1000ml/分钟,需10~16分钟)。
处理:
①灌肠中途如有腹胀或便意时,嘱深呼吸及放松腹部肌肉。
②降低灌肠筒的高度,以减慢流速或暂停片刻。
3)损伤肠黏膜
预防:
①掌握好灌肠溶液的量、温度、浓度、流速和压力。
②动作要轻柔,如插入受阻,可退出少许旋转后缓缓插入。
处理:
①立即停止灌肠。
②保护受损黏膜。
五、导尿操作并发症预防及处理
1)感染
预防:
①实施导尿术时严格无菌操作。
②鼓励患者多饮水,自然冲洗尿路。
③保持引流通畅,避免导尿管受压、扭曲、堵塞。
④避免误入阴道。
⑤集尿袋不得超过膀脱高度,防止尿液返流。
处理:
①遵医嘱给予抗菌素治疗。
②嘱患者每天摄取足够的水分,使尿量维持在2000ml以上。
③保持尿道口清洁,做好会阴护理。
2)虚脱及血尿
预防:
①防止患者膀胱高度膨胀。
②实施导尿术时动作轻柔。
③密切观察患者脸色、神志等。
处理:
①导尿第一次放尿量应<1000ml。
②适当补充能量。
③报告医生,有血尿者积极寻找原因,及时处理。
3)黏膜损伤
预防:
①操作动作要轻柔。
②用无菌液体石蜡油润滑导尿管。
③选择型号合适的导尿管。
处理:
①报告医生,做好患者心理护理。
②保护受损黏膜。
③做好会阴护理。
六、肌肉注射并发症预防及处理
1)局部硬块、局部感染
预防:
①加强无菌操作。
②粉剂的药物要充分溶解。
③更换注射部位。
处理:
①一旦发生皮下硬结,可用土豆片或50%硫酸镁外敷患处。
②必要时用微波照射。
③发生局部感染者遵医嘱使用抗生素。
2)出血、断针
预防:
①选择质量有保证的注射器。
②注射时注意避开浅静脉。
处理:
①一旦发生穿刺针眼处出血,可用消毒干棉签压迫局部2~3min,一般可止血。
若针筒
里回抽出血液,立即拔出针头并按压至出血停止。
②发生断针时,使患者保持安静,用手固定断针处皮肤,用止血钳拔出断针。
3)周围神经损伤
预防:
①注射时选位正确。
②关注病人的主诉。
处理:
①一旦发生应行微波照射理疗等处理。
②遵医嘱使用营养神¾的药物。
4)晕厥
预防:
①避免空腹注射。
处理:
①立即使患者平卧,解开衣领,吸氧。
②心电监护密切观察生命体征变化。
③报告医生,根据病情做相应处理并做好记录。
5)过敏反应
预防:
①注射前询问有无过敏史。
②注射后观察30分钟。
③再次核对患者药物过敏史。
处理:
①快速、正确评估患者病情
(1)一般过敏反应
①安抚患者,取合适体位。
②立即通知医生,遵医嘱对症处理。
(2)过敏性休克
①应立即停药,将病人就地平卧抢救,呼叫援助,吸氧并注意保暖,快速建立有效静
脉通道。
②立即皮下注射或肌注0.1%盐酸肾上腺素lml。
③心跳骤停者立即行胸外心脏按压、心肺复苏,并通知麻醉科,做好气管插管准备。
④密切观察病情并记录。
七、皮下注射并发症预防及处理
1)疼痛
预防:
①针头刺入角度不宜超过45度,以免刺入肌层。
②凡对组织刺激性强的药物不可用作皮下注射。
③根据注射药物剂量,选择合适注射器和针头,注射做到“二快一慢”。
处理:
①拔针后给予冷热敷。
2)注射部位皮肤不良反应(血肿,硬结)
预防:
①经常注射者,应更换部位,制订交替注射部位的计划。
②注意进针技巧,注射技巧。
处理:
①局部用50%硫酸镁湿敷,亦可用中药金黄散加醋外敷。
八、密闭式周围静脉输液并发症预防及处理
1)静脉炎
预防:
①加强对患者穿刺点皮肤的评估。
②要选择弹性好、且回流通畅的血管。
③严格无菌操作,对长期输液者,应有计划地更换输液部位,或留置深静脉导管。
④输注刺激性强的药物可调慢滴数,每次输完后充分冲管。
处理:
①拔针后给予冷热敷,一般冷敷用于非缩血管药物所致的外渗。
热敷适用于血管收缩药物所致外渗。
②常用的湿敷药物有50%硫酸镁、中药金黄散加醋等局部外敷。
2)肺水肿
预防:
①必须计算每段时间内患者的输液滴数,避免忽快忽慢。
②经常巡视有无不适,并严密观察患者输液情况。
处理:
①停止输液。
②使患者端坐,两腿下垂,减少静脉回心血量。
③35%酒精湿化加压给氧,使用镇静剂、脱水剂、强心剂等,严重者必要时呼吸机机
械通气。
3)渗漏
预防:
①提高穿刺技术,尽量避免使用静脉钢针。
②需要中、长期静脉输液的患者,建议使用静脉留置导管或行深静脉插管,输注易致
渗漏损伤的药物时,应选弹性好且较粗的血管,避免选用下肢静脉。
③输液过程中,若出现局部疼痛,不能根据回血排除渗漏。
处理:
①发生渗漏时,停止在原部位静脉滴注,抬高患肢。
②假如渗出溶液刺激性不强时则予以热敷患部,渗出溶液刺激性强时,要及时做好局
部损伤、坏死的预防护理。
4)空气栓塞
预防:
①避免气体随液体进入人体静脉系统。
处理:
①给氧。
②嘱患者左侧头低脚高位卧位,避免气体阻塞肺动脉口。
九、浅表静脉留置针并发症预防及处理
1)静脉炎
预防:
①严格执行无菌操作。
②选择粗直、弹性好的静脉,位置便于固定,力争一次穿刺成功。
③对血管刺激性较强的药物前后应用生理盐水冲管,以减少静脉炎的发生。
④留置针留置期间,指导患者不宜过度活动穿刺肢体。
⑤营养不良、免疫力低下的患者应加强营养,增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部抗炎能力。
处理:
①立即给予拔管,嘱患者抬高患肢,以促进静脉回流缓解症状。
②在肿胀部位用50%硫酸镁或土豆片等湿敷20min/次,4次/d。
2)液体渗漏
预防:
①妥善固定导管。
②嘱患者避免留置针肢体过度活动,必要时可适当约束肢体。
③注意穿刺部位上方衣服勿过紧。
④加强对穿刺部位的观察及护理。
处理:
①对液体外渗者,予50%硫酸镁、土豆片等湿敷。
3)皮下血肿
预防:
①护理人员应熟练掌握穿刺技术,穿刺时动作应轻、巧、稳、准。
②依据不同的血管情况,把握好进针角度,提高一次性穿刺成功率。
处理:
①可行冷敷或热敷,每日l~2次。
4)导管堵塞
预防:
①在静脉营养输液后应彻底冲洗管道,每次输液完毕应正确封管。
②根据患者的具体情况,选择合适的封管液浓度及用量,并注意推注速度不可过快。
③采取正压封管,即边推注封管液边夹紧留置针塑料管上的夹子,夹子尽量夹在塑料管的近心端。
处理:
①发生堵管的时候,切记不能用注射器推液,正确的方法是回抽,以免将凝固的血栓推进血管内,导致血栓栓塞等其他并发症的发生。
5)静脉血栓形成
预防:
①再次输液时,用0.5%碘伏消毒肝素帽处,接上输液器,如果液体滴入不畅,勿用力挤压输液管,否则可将小凝血块挤入Ñ环而发生栓塞,应先调整肢体位置,检查静脉留置针有无脱出,然后用5ml针管抽取0.1%肝素盐水2ml,连接输液针头回抽凝血块,通畅后再换接输液管输液。
②穿刺时尽可能首选上肢粗静脉,并注意保护血管,避免在同一部位反复穿刺,且留置时间不可过长。
处理:
①及时通知医生,积极处置。
②抬高患肢,卧床休息,患肢抬高略超过心脏水平,促进血液回流,减轻浅静脉内压力,使疼痛减轻。
③避免碰撞伤肢。
④加强静脉血管的保护:
急性期患者需静注扩血管,抗凝及溶栓药物,发热患者需输注抗生素。
⑤为保护静脉血管,每日热敷穿刺处2次,预防浅静脉炎的发生。
6)导管脱出
预防:
①妥善固定导管,延长管应弧形固定,以利于导管受外力牵拉时有一定的余地。
②在更换敷料时应向心揭开敷料。
③加强宣教,指导患者置管侧肢体勿负重或过度活动。
④神志不清者,应使用约束带约束另一上肢,以免把针头拔出。
处理:
①局部按压至不出血。
十、PICC置管术并发症预防及处理
1)早期机械性静脉炎
预防:
①24或48小时后常规热敷一周,每天2次,每次20分钟;注意避开贴膜处。
嘱患者放松并配合握拳、松拳活动。
处理:
①配合水胶体敷料外敷。
②遵医嘱予以芬必得等药物。
2)感染
预防:
①加强手部卫生,皮肤的消毒。
②输液接头的维护,导管部位的护理。
处理:
①局部用抗生素软膏(百多邦等)小纱布覆盖。
②有全身症状如寒战、高热等应拔管,同时遵医嘱对症处理。
3)导管堵塞
预防:
①正确冲管,正压封管;重力静脉滴注不能代替冲管。
②不能在置有导管的上部使用袖带或止血带。
处理:
①去除肝素帽,接上三通;回抽空注
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