河南省医疗机构医疗美容项目执业登记申请表试行.docx
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河南省医疗机构医疗美容项目执业登记申请表试行
河南省医疗机构医疗美容项目
执业登记申请表(试行)
医疗机构名称(公章):
登记号:
□□□□□□□□—□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构分类代码)
申请日期年月日
河南省卫生厅制
表1医疗机构简况
医疗机构名称
执业登记时间年月日
登记号(医疗机构分类代码):
□□□□□□□□—□□□□□□□□□□□□□□
分类性质
(1)营利性
(2)非营利性()
隶属
(1)中央属
(2)省属(3)省辖市属(4)区属(5)县属
关系(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他()
所有制形式
(1)全民
(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他()
主管单位名称
服务对象
(1)社会
(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员()
医疗机构地址
联系电话
传真
邮政编码□□□□□□
法定代表人
联系电话
医疗美容业务负责人
专业
职称
医疗美容业务用房面积平方米
牙医数
备注
表2医疗美容专业技术人员名录
姓名专业技术职务执业注册证书编号备注
(可续页)
表3医疗美容仪器设备情况
名称
数量
名称
数量
(可续页)
表4拟申请开展医疗美容项目及级别
医疗美容项目(请在方框内打勾)
申请美容外科项目级别:
□一级□二级□三级□四级
一、美容外科项目分级。
1.一级项目。
(1)头面部:
(2)乳房、躯干:
□重唇修复术□乳头内陷矫正术
□招风耳矫正术□乳头乳晕缩小术
□眉修整术□脂肪抽吸术(吸脂量<1000ml)
□眉提升术(3)会阴部:
□重睑成形术□处女膜修补术
□下睑袋矫正术□阴蒂肥大缩小术
□内眦成形术□小阴唇成形术
□隆鼻术(4)其他:
□鼻尖成形术□体表小肿瘤切除术
□隆鼻术后硅胶取出术□瘢痕切除缝合术
□鼻小柱及鼻孔成形术□穿耳孔术
□唇峰、薄唇增厚术□皮肤磨削术(面积不超过面部1/4)
□唇珠美容术□酒渣鼻切割术
□厚唇矫正术□皮肤肿物切除术
□酒窝成形术□腋臭手术
□唇系带成形术□毛发移植术
□颞部填充术□自体脂肪注射移植术
□隆颏术□皮肤扩张器技术
□颊脂肪垫去除术□A型肉毒毒素美容注射
2.二级项目。
3.三级项目。
(1)头面部:
(1)头面部:
□隐耳矫正术□全颜面皮肤磨削术
□杯状耳矫正术□全颜面及颌颈部除皱术
□耳畸形矫正术□不良文饰修复术
□菜花耳矫正术
(2)乳房及躯干:
□驼峰鼻矫正术□脂肪抽吸术(2000ml≤吸脂量<5000ml)
□鹰钩鼻矫正术4.四级项目。
□鼻畸形矫正术
(1)头面部:
□鼻翼缺损修复术□颧骨降低术
□颞部除皱术□下颌角肥大矫正术
□额部除皱术□上下颌骨其它成形术
□内窥镜下除皱术
(2)乳房、躯干:
□中面部除皱术□巨乳缩小术(乳房肥大+重度下垂)
(2)乳房、躯干:
□腹壁成形术
□隆乳术二、美容牙科项目(暂不分级)
□乳房下垂矫正术1.牙齿美容修复技术。
□乳房液态填充物取出术□牙齿形态修整
□脂肪抽吸术(1000ml≤吸脂量<2000ml)□牙齿漂白
(3)会阴部:
□复合树脂粘结修复
□阴茎延长术□瓷贴面修复
□阴茎增大(增粗)术□嵌体修复
□阴道紧缩术□桩核冠修复
□金属烤瓷冠桥修复3.牙牙合畸形美容矫治。
□全瓷冠修复□错牙合畸形的诊断、分类和矫治设计
□临时冠修复□常见错牙合畸形的矫治
□可摘局部义齿美容修复□正颌外科病例的正畸矫治
□全口义齿美容修复□活动性矫治器矫治
□即刻义齿美容修复□功能性矫治器矫治
□种植义齿美容修复□固定矫治器矫治
□粘结固定桥美容修复三、美容皮肤科项目(暂不分级)
□柔性义龈美容修复
(一)无创治疗项目。
□隐形义齿美容修复□内服、外用药物美容治疗,
□套筒冠义齿美容修复□光疗(红光、蓝光、紫外线等)治疗痤
□覆盖义齿美容修复疮、色素性疾患及调节肤质,
2.牙周美容技术操作。
□红外线治疗,
□洁治术□倒膜及面部护理治疗痤疮、色斑及调节肤质,
□牙龈切除术□冷喷治疗敏感性皮肤,
□牙龈成形术□药物导入调节肤质,
□牙冠延长术□药浴(含熏蒸)治疗敏感性皮肤及调节肤质,
□根尖复位瓣术□其他针对皮损或缺陷的无创治疗。
□侧向转位瓣术
(二)有创治疗项目。
□双乳头瓣移位术1.微创治疗项目。
□冠向复位瓣术□
(1)物理治疗:
冷冻,电外科治疗(高
□自体游离龈瓣移植术频电治疗,电解,电灼治疗等),微波治
□牙周引导组织再生术疗,粉刺挤压,微针(Microneedle)
□牙槽骨修整术治疗,其他针对皮肤病损或缺陷的物理治疗。
□
(2)抽吸、注射及填充:
局封(相关药物),□皮肤磨削
硬化剂注射,肉毒素注射,填充物注射,吸脂□白癜风治疗术(吸疱移植,相关细胞移植)
与脂肪移植,其他针对皮损或缺陷的注射治疗。
四、美容中医科项目(暂不分级)
□(3)化学剥脱。
1.中药内服美容法。
□(4)激光和其它光(电磁波)治疗:
□中草药内服美容法治疗
□①激光治疗:
包括除皱、消除皮肤松弛、脱毛、□中成药内服美容法治疗
磨削,去瘢痕,去文身和文眉,去除色素性皮损,□中药膳食美容法治疗
治疗血管性疾病所致皮肤异常,治疗皮肤增生物。
2.中药外治美容技术。
□②强脉冲光(IPL)治疗:
包括除皱、消除皮肤□中药溶液外用美容技术湿敷、浸浴、
松弛、脱毛、针对色素性皮损和血管性疾病所致足浴美容治疗
皮肤异常的IPL治疗,皮肤瘢痕IPL治疗。
□中药粉剂外用美容技术膜剂美容治疗
□③其他光(电磁波)治疗:
射频治疗,超声治□中药其他剂型美容治疗
疗,光动力疗法。
□中药浸膏外用美容治疗
□④其他针对皮损或缺陷的光疗或激光治疗。
□中药紫外负离子喷雾美容治疗
2.手术项目。
□中药超声波透入美容治疗
□皮肤肿物切除(美容目的)□中药直流电离子导入美容治疗
□拔甲术□中药与其他现代仪器配合美容治疗
□刮除术3.针灸美容技术。
□腋臭手术□针刺技术:
毫针术、三棱针术、皮肤针(梅
□足病修治术花针)术、皮内针术、火针术、电针术、
□酒渣鼻切割术水针(穴位注射)术、杵针术。
□自体表皮移植术□灸术:
艾炷灸、艾条灸、温针灸、温灸器灸。
□毛发移植术□穴位磁疗术
□酒窝成形术□耳针术
□多汗症治疗□拔罐术
4.中医推拿美容技术。
□头面部美容经穴按摩技术
□躯体和四肢其它部位美容推拿技术
□足部美容按摩术
5.其他中医美容技术。
□穴位埋线疗法术
□刮痧疗法术
□结扎法术
注:
美容外科项目的分级管理说明。
1.可开展一级项目的机构。
(1)设有医疗美容科或整形外科的一级综合医院和门诊部。
(2)设有医疗美容科的诊所。
2.可开展一级、二级项目的机构。
(1)设有医疗美容科或整形外科的二级综合医院。
(2)设有麻醉科及医疗美容科或整形外科的门诊部。
3.可开展一级、二级、三级项目的机构。
美容医院。
4.可开展一级、二级、三级、四级项目的机构。
(1)三级整形外科医院。
(2)设有医疗美容科或整形外科的三级综合医院。
表5卫生行政部门意见
执业
评审
组意见
负责人签字:
年月日
初审
意见
签字:
年月日
卫生行
政部门
意见
签字:
年月日
美文欣赏
1、走过春的田野,趟过夏的激流,来到秋天就是安静祥和的世界。
秋天,虽没有玫瑰的芳香,却有秋菊的淡雅,没有繁花似锦,却有硕果累累。
秋天,没有夏日的激情,却有浪漫的温情,没有春的奔放,却有收获的喜悦。
清风落叶舞秋韵,枝头硕果醉秋容。
秋天是甘美的酒,秋天是壮丽的诗,秋天是动人的歌。
2、人的一生就是一个储蓄的过程,在奋斗的时候储存了希望;在耕耘的时候储存了一粒种子;在旅行的时候储存了风景;在微笑的时候储存了快乐。
聪明的人善于储蓄,在漫长而短暂的人生旅途中,学会储蓄每一个闪光的瞬间,然后用它们酿成一杯美好的回忆,在四季的变幻与交替之间,散发浓香,珍藏一生!
3、春天来了,我要把心灵放回萦绕柔肠的远方。
让心灵长出北归大雁的翅膀,乘着吹动彩云的熏风,捧着湿润江南的霡霂,唱着荡漾晨舟的渔歌,沾着充盈夜窗的芬芳,回到久别的家乡。
我翻开解冻的泥土,挖出埋藏在这里的梦,让她沐浴灿烂的阳光,期待她慢慢长出枝蔓,结下向往已久的真爱的果实。
4、好好享受生活吧,每个人都是幸福的。
人生山一程,水一程,轻握一份懂得,将牵挂折叠,将幸福尽收,带着明媚,温暖前行,只要心是温润的,再遥远的路也会走的安然,回眸处,愿阳光时时明媚,愿生活处处晴好。
5、漂然月色,时光随风远逝,悄然又到雨季,花,依旧美;心,依旧静。
月的柔情,夜懂;心的清澈,雨懂;你的深情,我懂。
人生没有绝美,曾经习惯漂浮的你我,曾几何时,向往一种平实的安定,风雨共度,淡然在心,凡尘远路,彼此守护着心的旅程。
沧桑不是自然,而是经历;幸福不是状态,而是感受。
6、疏疏篱落,酒意消,惆怅多。
阑珊灯火,映照旧阁。
红粉朱唇,腔板欲与谁歌?
画脸粉色,凝眸着世间因果;未央歌舞,轮回着缘起缘落。
舞袖舒广青衣薄,何似院落寂寞。
风起,谁人轻叩我柴扉小门,执我之手,听我戏说?
7、经年,未染流殇漠漠清殇。
流年为祭。
琴瑟曲中倦红妆,霓裳舞中残娇靥。
冗长红尘中,一曲浅吟轻诵描绘半世薄凉寂寞,清殇如水。
寂寞琉璃,荒城繁心。
流逝的痕迹深深印骨。
如烟流年中,一抹曼妙娇羞舞尽半世清冷傲然,花祭唯美。
邂逅的情劫,淡淡刻心。
那些碎时光,用来祭奠流年,可好?
8、缘分不是擦肩而过,而是彼此拥抱。
你踮起脚尖,彼此的心就会贴得更近。
生活总不完美,总有辛酸的泪,总有失足的悔,总有幽深的怨,总有抱憾的恨。
生活亦很完美,总让我们泪中带笑,悔中顿悟,怨中藏喜,恨中生爱。
9、海浪在沙滩上一层一层地漫涌上来,又一层一层地徐徐退去。
我与你一起在海水中尽情的戏嬉,海浪翻滚,碧海蓝天,一同感受海的胸怀,一同去领略海的温情。
这无边的海,就如同我们俩无尽的爱,重重的将我们包裹。
10、寂寞的严冬里,到处是单调的枯黄色。
四处一片萧瑟,连往日明净的小河也失去了光彩,黯然无神地躲在冰面下恹恹欲睡。
有母女俩,在散发着丝丝暖意的阳光下,母亲在为女儿梳头。
她温和的把头发理顺。
又轻柔的一缕缕编织着麻花辫。
她脸上写满笑意,似乎满心的慈爱永远装不下,溢到嘴边。
流到眼角,纺织进长长的。
麻花辫。
阳光亲吻着长发,像散上了金粉,闪着飘忽的光辉。
女儿乖巧地依偎在母亲怀里,不停地说着什么,不时把母亲逗出会心的微笑,甜美的亲情融化了冬的寒冷,使萧索的冬景旋转出春天的美丽。
11、太阳终于伸出纤纤玉指,将青山的柔纱轻轻褪去。
青山那坚实的肌胸,挺拔的脊梁坦露在人们的面前,沉静而坚毅。
不时有云雾从它的怀中涌起,散开,成为最美丽的语言。
那阳光下显得凝重的松柏,那苍茫中显现出的点点殷红,那散落在群山峰顶神秘的吻痕,却又增添了青山另外的神秘。
12、原野里那郁郁葱葱的植物,叫我们丝毫感受不到秋天的萧索,勃勃生机与活力仍在田间高山涌动。
谷子的叶是墨绿的,长而大的谷穗沉甸甸地压弯了昨日挺拔的脊梁;高粱仍旧那么苗条,满头漂亮的红缨挥洒出秋的风韵;那纵横原野的林带,编织着深绿浅黄的锦绣,抒写出比之春夏更加丰富的生命色彩。
13、终于,心痛,心碎,心成灰。
终于选择,在月光下,被遗忘。
百转千回,早已物是人非;欲说还休,终于咫尺天涯;此去经年,你我终成陌路。
爱你,终是一朵花开至荼糜的悲伤,一只娥飞奔扑火的悲哀。
14、世界这么大,能遇见,不容易。
心若向阳,何惧忧伤。
人只要生活在这个世界上,就有很多烦恼,痛苦或是快乐,取决于你的内心。
人不是战胜痛苦的强者,便是屈服于痛苦的弱者。
再重的担子,笑着也是挑,哭着也是挑。
再不顺的生活,微笑着撑过去了,就是胜利。
15、孤独与喧嚣无关,摩肩接踵的人群,演绎着身外的花开花谢,没谁陪你挥别走远的流年。
孤独与忙碌迥异,滚滚红尘湮没了心境,可少了终点的奔波,人生终究一样的苍白。
当一个人成长以后,在他已经了解了世界不是由鲜花和掌声构成之后,还能坚持自己的梦想,多么可贵。
16、生活除却一份过往和爱情外,还是需要几多的遐思。
人生并不是单单的由过往和爱情符号所组成的,过往是人生对所有走过岁月的见证;因为简单,才深悟生命之轻,轻若飞花,轻似落霞,轻如雨丝;因为简单,才洞悉心灵之静,静若夜空,静似幽谷,静如小溪。
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