权限内药品零售企业经营许可.docx

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权限内药品零售企业经营许可

权限内药品零售企业经营许可

（新办验收）一次性告知单

一、事项名称

权限内药品零售企业经营许可（新办验收）

二、办理流程

1、申请人向齐齐哈尔市政务服务中心集中受理窗口提出书面申请

2、窗口人员审核材料

3、组织现场验收

4、首席代表审批

5、制证并送达

三、办理时限

5个工作日。

4、申请材料及要求

（见附件）

药品零售企业经营许可

（新办验收）申报材料

企业名称：

X年X月X日

药品零售企业经营许可（新办验收）材料目录

1、药品经营许可证申请表；

2、《营业执照》正副本复印件；

3、拟办企业组织机构情况；

4、企业药学技术人员情况表及聘书（无需复印人员资质材料）

5、营业场所、仓库所处街区位置（XX地图截图打印即可）、内部设计的平面布置图及房屋产权证明文件和租赁协议（附房屋产权证明文件）复印件；

6、企业主要设施、设备目录；

7、企业药品经营质量管理制度、程序和职责目录；

8、其它材料。

企业内外设置布局照片（含牌匾和人员合影，柜台照片应有拆零专柜（区）、国家专门管理药品专柜，中药斗及相关计量器具照片（如不经营中药饮片不提供），冷藏柜、阴凉区（柜）、空调、蚊蝇灯、温湿度计照片）。

申请人委托他人办理许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。

备注：

1、验收材料应与筹建材料结合审查，合为一个许可卷；

2、以上材料需电脑打印，纸型为A4纸，字体为宋体，材料每页应加盖公章，装订成册一份上报（封皮蓝色）。

受理编号：

药品经营许可证（验收）申请表

拟开办企业名称：

申请人：

填报日期：

年月日

受理部门：

受理日期：

年月日

企业基本情况

企业名称

注册地址

经营范围

经营方式

仓库地址

法定代表人

职务

技术职称

企业负责人

职务

技术职称

质量负责人

职务

执业药师/技术职称

质量管理员

从事药品质量管理工作年限

执业药师/技术职称

驻店药师

职务

执业药师/技术职称

联系人

电话

邮政编码

人员情况

职工总数

从事质量管理、验收养护人员总数

药学技术人员数

执业

药师

主任

药师

副主任

药师

主管

药师

药师

药士

其它

设施设备

仓储设施设备

验收养护仪器设备

计算机（台）

配备总数

购进记录

入库验收用

销售记录用

出库复核用

拟办药品经营企业法人（负责人）履历表

姓名

性别

贴照片处

职称

学历

执业资格

联系电话

身份证号

企业名称

工

作

简

历

起止时间

工作单位、部门

职务

（身份证复印件粘贴处）

有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形等违规行为或在其它单位兼职

（单位盖章）年月日

注：

1、请按所列栏目详细如实填写；2、有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形等违规行为及在其它单位兼职请签署意见；3、从工作之日起的连续工作经历。

企业药学技术人员情况表

填报单位：

（盖章）填报日期：

年月日

序号

姓名

职务

学历

所学专业

是否为

执业药师

技术职称

备注

企业营业场所、仓储设施、设备情况表（连锁总部用）

填报单位：

（盖章）填报日期：

年月日

营业场所及辅助办公用房

营业用房面积

辅助用房面积

办公用房面积

备注

药品储存用仓库

仓库面积

仓库

总面积

冷库

面积

阴凉库

面积

常温库

面积

特殊管理药品专库面积

验收

养护室

面积

仪器、设备

备注

其他

中药饮片

分装室面积

配送中心配

货场所面积

运输用

车辆和

设备

运输用车辆

符合药品特性要求的设备

车型：

数量：

车型：

数量：

车型：

数量：

填写说明：

1、根据企业设施、设备的实际填写。

如无栏目所设项目，应注明“无此项”。

2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。

3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。

设施设备目录（零售药店用）

营业室设备：

柜台货架xx节、计算机x台、温湿度计x个、蚊蝇灯x台、阴凉柜x台、冷藏柜x台等等。

库房设备：

货架2组、地排6个、温湿度计2个、蚊蝇灯1个。

（各企业根据自己实际设施设备填写）

XXXXXXXXXXXXX有限公司

二〇一五年三月二十日

位置图和平面图基本要求

一、位置图要求使用XX网络截图标示企业位置；

二、室内平面设置图绘制要求：

1、所绘图形状应与经营场所形状基本相符；

2、平面图内应标示下列区域：

柜台、货架、待验区、不合格区、处方药、

非处方药、中药饮片区（如不经营不用标示）、拆零专柜（区）、国家专管药品区、生活（办公）区、医疗器械、收银台等，还应标示经营区使用面积和生活（办公）区使用面积，上述标示应与经营场所基本相符；

3、如设置库房的企业还应按要求绘制库房平面图，要标示收货区、待验区、返货区、发货区、不合格区、合格品区、货架、地排的设置等；

4、用A4纸绘图。

组织机构与部门设置图