咳嗽诊断与治疗.docx

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咳嗽诊断与治疗

2020-2021咳嗽诊断与治疗

咳嗽是临床上常见的呼吸道症状，是机体的防御性神经反射，可以清除呼吸道分泌物和有害因子，但剧烈咳嗽会对患者的工作、生活、社交产生负面影响，甚至导致多器官系统并发症，比如气胸。

咳嗽有“四高”：

发病率高——不吸烟者慢性咳嗽发病率13%-24%；

就诊率高——因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者80%以上；

误诊率高——＞76%被误诊为慢性支气管炎或慢性咽炎；

误治率高——92%患者使用多种抗生素（无效治疗）。

临床工作中咳嗽病因多种多样，明确病因诊断存在一定困难，来自四川大学华西医院的罗凤鸣教授在2020中华医学会呼吸病学年会上简明扼要地为我们讲解了咳嗽的临床诊断思路。

鉴别咳嗽病因，问诊查体不能少

咳嗽的问诊要点主要包括咳嗽、咳痰的特征及个人史。

需要强调的是咳嗽的时象及伴随症状不同，考虑诊断也不相同。

咳嗽患者查体同样至关重要，但慢性咳嗽患者可无异常体征。

有了充分的临床证据，结合可能的咳嗽病因，依照正确的诊治思路，才能更好地诊治咳嗽。

类别不同，诊治亦不同

咳嗽的分类：

1、按时间分为：

＜3周——急性咳嗽：

多见于普通感冒，急性气管-支气管炎；

3-8周——亚急性咳嗽：

多见于感染后咳嗽（PIC）；

＞8周——慢性咳嗽：

多见于上气道咳嗽综合征（UACS/PNDS）、咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）。

2、按痰量分为：

≥10mL/d-——湿咳，多见于感染性（尤其是痰量较多，脓痰）；

＜10mL/d——干咳，多见于非感染性。

3、按影像学结果

有明确的病变：

常见于肺炎、肺结核、支气管肺癌等；

无明确病变：

常见于以咳嗽为主要或唯一症状者，即慢性咳嗽。

01急性咳嗽的诊断和处理

普通感冒和急性气管-支气管炎是急性咳嗽的常见病因，两者治疗处理并不相同：

普通感冒——

减充血剂：

盐酸伪麻黄碱（30-60mg，tid）；

抗过敏药：

第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏（2-4mg，tid）；

退热药物：

解热镇痛药类；

镇咳药物：

咳嗽剧烈者选择中枢性或外周性镇咳药；

以上复方制剂，首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱。

急性气管-支气管炎——对症处理为主，适当镇咳、祛痰，应用抗菌药物及支气管舒张剂。

02亚急性咳嗽的诊断和处理

亚急性咳嗽最常见的病因是感染后咳嗽，主要特点为刺激性干咳或咳少量白色粘液痰，病程通常持续3-8周，影像胸片检查无异常，自限性，多数自行缓解。

常不必使用抗生素，但当存在肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌感染时应用大环内酯类有效，同时可使用短期镇咳药、抗组胺药，加用减充血剂等对缓解症状有所帮助。

03慢性咳嗽的诊断和处理

（1）上气道咳嗽综合征（UACS/PNDS）

定义——鼻部疾病引起的分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主的主要表现的综合征。

病因——鼻、鼻窦疾病、咽喉疾病（如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等）。

症状——咳嗽咳痰；鼻塞鼻腔分泌物增加，鼻后滴流感、鼻-鼻窦炎、变应性鼻炎表现；咽喉部常有变应性、非变应性咽炎表现、声音嘶哑、频繁清嗓、咽后粘液附着。

体征——鼻部（变应性鼻炎表现：

鼻粘膜苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕；非变应性鼻炎：

鼻粘膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变）；口咽部粘膜（可见卵石样改变或咽喉壁附有黏脓性分泌物）。

辅助检查——影像学表现为鼻窦粘膜增厚、鼻窦内出现液平面。

诊断——发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽，鼻后滴流和或咽喉壁粘液附着感，有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史，检查发现咽喉壁有粘液附着、鹅卵石样观，经针对性治疗咳嗽缓解。

治疗——依据基础疾病而定。

非变应性鼻炎（普通感冒）：

第一代抗组胺剂、减充血剂；

变应性鼻炎：

鼻腔吸入糖皮质激素和第二代抗组胺剂，必要时可加用白三烯受体拮抗剂，可短期鼻用或口服减充血剂；

细菌性鼻窦炎：

抗感染、覆盖革兰阳性、阴性剂厌氧菌，长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻炎有效，联合鼻吸入糖皮质激素、第一代抗组胺剂、减充血剂1周，必要时手术治疗。

（2）咳嗽变异性哮喘（CVA）

定义——一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。

诊断——慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽、支气管激发试验阳性或呼气峰流速（PEF）昼夜变异率＞20%，支气管扩张治疗剂有效。

治疗——大多数患者吸入小剂量糖皮质激素+β受体激动剂即可，很少需要口服激素，如需应用糖皮质激素控制症状，规范治疗时间不应少于8周。

预后——治疗效果显著，未经治疗者约1/3-1/2患者进展为典型哮喘。

（3）嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）

EB是一种气道嗜酸性粒细胞浸润的非哮喘性支气管炎。

常表现为慢性刺激性咳嗽，多为干咳，无呼吸困难，部分患者刺激源敏感。

X线胸片正常，无气道高反应证据，痰嗜酸粒细胞比例≥2.5%，口服或吸入糖皮质激素有效，排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。

核心治疗药物是糖皮质激素，通常采用吸入性糖皮质激素（ICS）治疗，持续应用4周以上，推荐使用干粉吸入剂。

初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天推荐剂量为10-20mg，持续3-7天。

注意！

支气管扩张剂无效！

（4）胃食管反流性咳嗽（GERC）

咳嗽为其突出表现症，这是因为胃酸及其他胃内容物返利进入食管、微吸入、食管、支气管反射致气道神经源性炎症。

临床表现——消化系统症状（胸骨后烧灼感、反酸、嗳气）及咳嗽（部分患者为唯一表现）

诊断标准——

慢性咳嗽，以白天咳嗽为主；

24h食管ph值监测Demeester积分≥12.70和（或）反流与咳嗽症状相关概率（SAP）≥75%；

抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失；

排除CVA、EB、UACS等疾病；

合并或以非反酸为主的患者可通过食管阻抗剂检测或胆汁反流监测协助诊断。

诊断性治疗——无食管PH监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，结合一下指证可选择诊断性治疗：

患者有明显的进食相关咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等；

患者伴有GERC症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等；

排除CVA、EB、UACS等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳；

抗反流治疗后咳嗽显示或显著缓解，可以临床诊断GERC。

治疗原则——

调整生活方式：

减肥、避免过饱、酸性、油腻食物、高枕卧位；

药物治疗：

制酸剂3月以上、促胃动力药、胃粘膜保护剂、抗HP；

手术：

内科治疗失败的严重反流患者。

（5）过敏性咳嗽

诊断——目前尚无公认的标准，以下标准仅供参考:

咳嗽；

肺功能剂支气管激发试验正常；

过敏证据（a.有过敏性疾病史或接触史b.变应原皮试阳性c.血清总lge或特异性lge增高d.咳嗽敏感性增高）。

治疗——抗组胺药物有一定疗效，必要时加用吸入或短期（3-7d）口服糖皮质激素。

（6）新型冠状病毒肺炎咳嗽

急性——低氧血症患者适当氧疗，并发细菌、真菌感染者则需抗感染治疗；

慢性——按感染后咳嗽处理。

（7）其他原因

ACEI——发生率约10%-30%，慢性咳嗽病因1%-3%，停药4周后咳嗽消失或明显减轻，可用ARB替代ACEI；

气管-支气管结核——不罕见，但易误诊、漏诊。

慢性咳嗽甚至是其唯一表现，痰检、肺部高分辨率CT、支气管镜检查是确诊的主要手段。