海口市健康教育工作台账.docx
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海口市健康教育工作台账.docx
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海口市健康教育工作台账
海口市健康教育
工作台帐
单位名称_______________________
(年度)
地址:
邮编:
电话:
电子邮箱:
1、基本情况登记表
2、健康教育组织机构
3、基本情况调查表
4、年度工作计划
5、年度工作总结
6、健康教育阵地及设备登记表
7、基本公共卫生健康教育项目服务记录表1——印刷材料收、发登记表
8、基本公共卫生健康教育项目服务记录表2——音像材料收、发登记表
9、基本公共卫生健康教育项目服务记录表3——播放音像资料记录表
10、基本公共卫生健康教育项目服务记录表4——宣传栏内容更新记录表
11、基本公共卫生健康教育项目服务记录表5——宣传栏分布情况一览表
12、基本公共卫生健康教育项目服务记录表6——公众健康咨询活动记录表
13、基本公共卫生健康教育项目服务记录表7——健康讲座活动记录表
14、基本公共卫生健康教育项目服务记录表8——开展个体化健康教育服务登记表
15、基本公共卫生健康教育项目服务记录表9——健康教育项目月报表
一、基本情况登记表
单位
负责人
联系电话
健康教育专/兼职人员
联系电话
联系地址
基本情况
及特点
二、健康教育组织机构
领导小组:
组长:
副组长:
组员:
职责:
盖章处
三、基本情况调查表
1、地理位置:
面积:
2、辖区内人口构成情况:
总人口数:
男性人口数:
女性人口数:
65岁以上人口数:
常住户数:
流动人口数:
3、辖区内机构构成情况
机关数(个):
大中型企业单位数(个):
中小学校数(个):
大、中专学校数(个):
幼托机构数(个):
医疗机构数(个):
四、年度工作计划
打印粘贴
五、年度工作总结
打印粘贴
六、健康教育阵地及设备登记表
名称
数量
规格型号
价值(元)
保管部门
/位置
健康教育室
宣传栏
电视机
照相机
摄像机
投影仪
电脑
影碟机
打印机
扫描仪
七、基本公共卫生健康教育项目服务记录表1
印刷材料收、发登记表
201年度
接收种类:
种,数量:
份
发放种类:
种,数量:
份
现有印刷制品汇总表
序号
种类
名称
数量
序号
种类
名称
数量
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
15
15
注:
印刷制品种类有活页、折页、宣传单、宣传册等。
登记号:
201年号
印刷材料收、发登记表
接收材料种类:
名称:
数量:
来源:
接收日期:
接收人:
发放材料地点
发放日期
数量
经办人
备注
小计
说明:
1、宣传材料来源:
指下发材料的单位、或本单位印制(包括健康教育处方\折页\手册\宣传单\宣传画等)。
2、材料发放地点:
发到各卫生站、连队;放置在基层医疗卫生机构的候诊区、诊室、咨询台等处,供居民免费索取。
3、每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料。
4、本表后面附上一份已收发的宣传材料,如果是书本只需要复印封面。
5、每张表登记一次一种宣传材料,如同一种材料发放的单位或次数较多,可加表。
八、基本公共卫生健康教育项目服务记录表2
音像材料收、发登记表
201年度
接收种类:
种,数量:
份
发放种类:
种,数量:
份
现有音像制品汇总表
序号
音像制品名称
数量
序号
音像制品名称
数量
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
15
15
登记号:
201年号
音像材料收、发登记表
接收材料种类:
名称:
数量:
来源:
接收日期:
接收人:
发放材料地点
发放日期
数量
经办人
备注
小计
说明:
1、宣传材料来源:
指制作和下发材料的单位。
2、材料发放地点:
说明发到各卫生站、连队或本单位留用。
3、每张表登记一次一种音像材料。
4、本表后面附上一份光盘封面的复印件。
九、基本公共卫生健康教育项目服务记录表3
播放音像材料记录表
201年度
播放次数:
观看人数:
播放形式:
DVD(VCD)+电视
播放音像材料种类:
种
序号
音像制品名称
数量
序号
音像制品名称
数量
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
15
15
现有音像制品汇总表
登记号:
201年号
音像制品播放记录表
播放地点:
序号
播放时间
播放音像名称
播放人
观看人数
(估计)
备注
1
月日时
至月日时
2
月日时
至月日时
3
月日时
至月日时
4
月日时
至月日时
5
月日时
至月日时
6
月日时
至月日时
7
月日时
至月日时
8
月日时
至月日时
9
月日时
至月日时
10
月日时
至月日时
11
月日时
至月日时
12
月日时
至月日时
13
月日时
至月日时
14
月日时
至月日时
15
月日时
至月日时
说明:
请将每种音像资料播放时,人员观看的情况做拍照记录,每种内容音像资料播放照片至少采集一张。
登记号:
201年号
音像资料播放照片记录
播放内容
播放日期
播放时长
播放地点
观看人数
工作照片:
十、基本公共卫生健康教育项目服务记录表4
宣传栏内容更新记录表
201年度
宣传栏总数:
设置地点数:
宣传栏内容更新记录表
单位:
宣传栏设置时间:
20年月日设置时间同:
(表:
4)
宣传栏类型:
(在以下对应的□内打√)
□1、不锈钢□2、铝合金□3、板式□4、墙体
□5、其它
设置地点:
规格:
高(厘米)×宽(厘米)=平方
数量
1个
宣
传
栏
内
容
更
新
情
况
第一期
更换日期
201年月日
经办人:
主题内容
第二期
更换日期
201年月日
经办人:
主题内容
第三期
更换日期
201年月日
经办人:
主题内容
第四期
更换日期
201年月日
经办人:
主题内容
第五期
更换日期
201年月日
经办人:
主题内容
第六期
更换日期
201年月日
经办人:
主题内容
附件:
在本表后面附上:
更换宣传栏内容后的实拍相片,每期一张。
工作指标
宣传栏设置与内容更新。
社区卫生服务中心和镇卫生院宣传栏不少于2个,社区卫生服务站和村卫生室宣传栏不少于1个,每个宣传栏的面积不少于2平方米。
宣传栏一般设置在机构的户外、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的显眼处,距地面1.5-1.6米高的位置。
每个机构的每个宣传栏,2个月最少更换1次健康教育宣传栏内容。
说明:
1、每个宣传栏每年只填写本表一份(包括社区卫生服务站和村卫生室)。
2、如果每个宣传栏每年更换超过6期,可填写2张表
登记号:
201年号
宣传栏更换照片记录表
期数
出版日期
主题
形 式(喷绘图片、手写纸质稿、黑板报)
宣传栏地点
经办人
照片:
注:
宣传栏更换的照片记录需为实景图,一期更换记录填写一张表格,多期更换记录请自行复印填写。
十一、基本公共卫生健康教育项目服务记录表5
宣传栏分布情况一览表
201年度
数量:
个
分布地点:
个
宣传栏分布情况一览表
单位:
序号
宣传栏来源
拨入或自制日期
规格(平方)
长×宽(厘米)=平方
类型
设置地点
数量
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
合计
说明:
1、宣传栏来源:
指拨入单位或本单位自制,每个宣传栏只填一次。
2、类型:
指制作材料属于不锈钢、铝合金、板式、墙体、其它。
3、设置地点:
设置在本单位的某个位置或村卫生站(室)、连队。
十二、基本公共卫生健康教育项目服务记录表6
公众健康咨询活动记录表
201年度
咨询次数:
接受咨询人数:
发放宣传材料种类:
数量:
咨询活动目录
序号
日期
讲课内容
地点
组织者
参加对象
参加人数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
记录号:
201年号
公众健康咨询活动记录表
活动主题:
时间:
20年月日上/下午
地点:
主办单位:
参与咨询活动的合作伙伴(单位):
接受咨询人数:
本次活动发放宣传材料的种类:
种,数量:
张(份)
活动总结评价:
附件:
本表后面附上以下材料:
1、咨询活动发放的宣传材料2、活动场景相片3、其他
工作指标
在各种卫生宣传日、健康主题日、节假日,利用会议、集会、电影放映等社会活动,开展特定主题的健康教育宣传活动和公众健康咨询活动,发放健康教育宣传资料。
乡镇卫生院、社区卫生服务中心和社区卫生服务站每年公众健康咨询宣传活动不少于9次。
填表人:
十三、基本公共卫生健康教育项目服务记录表7
健康讲座活动记录表
201年度
讲座次数:
接受讲座人数:
发放宣传材料种类:
数量:
序号
日期
讲课内容
地点
组织者
参加对象
参加人数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
讲座目录
记录号:
201年号
健康讲座活动记录表
讲座主题:
讲座时间:
20年月日上/下午
讲座地点:
主办单位:
参与讲座合作伙伴(单位):
接受讲座人数:
人
宣教人(主讲人):
本次讲座发放宣传材料的种类:
种,数量:
张(份)
活动总结评价(根据讲座前、后调查问卷的结果或参与人员接受知识的态度):
附件:
本表后面附上以下材料
1、参加讲座人员签到表2、讲座材料(如果是书本,只复印封面)
3、讲座前、后调查问卷各附一张(同1个人的问卷)4、讲座场景相片
工作指标
针对高血压、糖尿病、结核病患者及家属、精神分裂症患者家属、孕产妇、0—36个月儿童家长等,定期举办健康讲座,引导居民学习和掌握健康知识和必要的健康技能,从而促进辖区内居民的身心健康。
健康教育讲座可以在机构内举办,如健康教育室、输液室、候诊区,也可以利用辖区内资源举办,如村(居)委会的会议室、辖区内的广场等,要确保讲座场所的安全性。
每个机构每月至少需要举办1次健康知识讲座。
填表人:
十四、基本公共卫生健康教育项目服务记录表8
开展个体化健康教育服务登记表
201年度
单位:
服务地点:
服务项目:
接受服务人数:
日期:
201年月份
登记号:
201年号
开展个体化健康教育服务登记表
序号
日期
服务地点
服务项目
服务对象基本情况
工作人员
(签名)
姓名
住址
性别
年龄
联系电话
接受服务的态度
(好、一般、不好)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
说明:
1、服务地点:
指在哪类门诊或上门服务地点。
服务项目:
根据项目指定的病种。
2、每个月汇总一次、装订并按要求上报。
3、本表后面附上工作时的相片。
十五、基本公共卫生健康教育项目服务记录表9
健康教育项目月报表
201年度
基本公共卫生服务健康教育项目工作月报表
填报单位:
(盖章)填报时间:
年月日
工作内容
统计项目
完成数量
备注
发放健康教育资料
种类
每个机构每年不少于12种内容。
份数
播放音像资料
种类
每个机构每年不少于6种内容。
次数
健康教育宣传栏
宣传栏个数
社区卫生服务中心、乡镇卫生院、农场医院宣传栏不少于2个;社区卫生服务站、村卫生室、连队卫生所宣传栏不少于1个。
更换内容次数
每个机构每2个月至少更换1次。
(拍照存档)
健康主题日咨询活动
活动次数
乡镇卫生院、农场医院、社区卫生服务中心(站)每年至少开展9次。
(拍照存档)
参加咨询人数
健康讲座
举办次数
社区卫生服务中心、乡镇卫生院、农场医院每月至少举办1次;社区卫生服务站、村卫生室、连队卫生所每2个月至少举办1次。
(拍照存档)
参加讲座人数
开展个体化健康教育服务
人数
各机构医务人员在提供门诊医疗、上门访视等医疗卫生服务时,要开展针对性的个体化健康知识和健康技能教育。
(有工作记录)
填报人:
联系电话:
说明:
请各项目单位于每月1号前加盖单位公章后上报所在区疾控中心,并留底存档。
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