慢性病健康管理项目实施方案参考模板.docx
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慢性病健康管理项目实施方案参考模板
慢性病健康管理项目实施方案
为建立健全符合我县经济社会发展水平的全县慢性病管理系统,对城乡居民的慢性病实施干预措施,减少主要健康危险因素暴露,有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病,结合我县实际情况,制定本实施方案。
一、项目目标
(一)总目标:
通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目,对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施,减少主要健康危险因素,有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。
(二)年度目标:
1.慢性病病人规范管理率≥60%(慢性病病人包括高血压、糖尿病、肿瘤、精神病)
慢性病病人规范管理率=(规范管理的病人数/辖区应规范管理的慢性病病人总数)×100%
2.高血压患者管理率≥60%
高血压患者管理率=(高血压发现并进行登记的患者数/辖区估计的患者数)×100%
3.高血压患者规范管理率≥60%
高血压患者规范管理率=(按照要求纳入规范管理的患者数/高血压发现并进行登记的患者数)×100%。
4.管理人群血压控制率≥30%
管理人群血压控制率=(最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数)×100%。
5.糖尿病患者管理率≥60%
糖尿病患者管理率=(糖尿病发现并进行登记的患者数/辖区估计的患者数)×100%
6.糖尿病患者规范健康管理率≥60%
糖尿病患者规范健康管理率=(按照要求纳入规范管理的患者数/糖尿病发现并进行登记的患者数)×100%。
7.管理人群血糖控制率≥30%
管理人群血糖控制率=(最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数)×100%。
二、项目内容
1.高血压患者管理
早发现、早诊断和早治疗高血压患者,尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压,最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生,降低高血压的危害。
(1)高血压患者发现
发现途径:
①机会性筛查
就医:
在医生诊疗过程中,通过血压测量发现或确诊高血压患者。
社区血压测量点:
如在社区内的药店、居委会等场所设置血压测量点,增加检出机会。
②重点人群筛查
35岁及以上居民首诊测血压;
高危人群筛查,如超重、肥胖等高危人群。
③人群健康档案建立,在建立人群健康档案时血压的测量和询问,发现患者。
④健康体检,在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者,特别是无症状的高血压患者。
⑤通过健康教育或健康咨询,发现高血压患者。
(2)高血压患者的规范管理
对确诊的高血压患者,应及时更新或建立居民健康档案,每年提供至少四次面对面随访,每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估,做好随访记录;认真填写居民健康档案各类表单,做好备案。
建议高血压患者每年至少进行一次健康检查,可与随访相结合。
(3)高血压患者的干预
①健康教育:
广泛宣传高血压防治知识,提高社区人群自我保健意识,引导社会对高血压防治的关注;
②饮食干预:
控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量,倡导使用健康小工具,如控油壶及限盐勺等;
③体力活动:
重视运动形式和运动量,适量运动;在社区内结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动;
④精神因素:
精神压力及紧张等,心理平衡。
加强高血压患者的自我管理,基层卫生专业人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。
2.2型糖尿病患者管理
早发现、早诊断社区糖尿病患者,及时登记患者信息,为及早治疗和随访管理奠定基础,有效降低2型糖尿病并发症的发生。
(1)2型糖尿病患者发现
发现途径:
①机会性筛查:
在各种临床诊疗过程中,通过检查血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者;
②高危人群筛查:
建议高危人群(如有糖尿病家族史等)每年应至少进行一次血糖检测;
③健康档案:
人群在居民健康档案建立过程中询问、检查血糖时发现糖尿病患者;
④健康体检:
通过个人或单位组织的健康体检,检查出糖尿病患者;
⑤主动检测:
通过健康宣传教育,促使患者主动与基层医疗卫生机构联系,检查血糖。
(2)2型糖尿病患者的管理
对确诊的2型糖尿病患者进行登记,更新或建立居民健康档案,每年至少进行四次面对面随访,每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对饮食、运动、心理等健康指导,做好随访记录。
认真填写居民健康档案各类表单,不缺项漏项,做好备案。
建议2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查,可与随访相结合。
(3)2型糖尿病患者干预措施
①宣传教育:
通过宣传教育开展一系列的活动,提高人群对糖尿病的认知度,在社区内营造出支持性环境。
②饮食干预:
饮食治疗和干预是糖尿病防治中最基础和重要的一环,控制摄入总量,把握饮食调控的原则。
建议使用健康生活小工具。
③运动干预:
兼顾适量、经常性和个体化的原则,有针对性的指导糖尿病患者进行运动,降低和稳定血糖,控制体重。
④精神因素:
平衡心理,缓解紧张和压力。
在对2型糖尿病患者管理和干预时,要加强患者的自我管理和支持,提高患者随访的依从性。
基层卫生专业人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。
3.其他慢性病的管理
对辖区内其他慢性病患者进行登记,如肿瘤、精神疾病等,开展有针对性的宣传教育活动,结合全民健康生活方式行动开展系列宣教活动,倡导健康的生活方式。
三、项目实施
我院成立项目领导组和技术指导组,负责当地项目的领导与协调。
组长:
赵锋
副组长:
程继平
成员:
雷彩云赵维庆赵之英
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