疾病治疗合同协议书.docx
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疾病治疗合同协议书
协议编号:
疾病治疗合同协议书
(最新版)
甲方:
乙方:
签订地点:
签订日期:
年月日
甲方:
_________
院长:
_________
地址:
_________
电话:
_________ _________(夜)
邮编:
_________
乙方(患者姓名):
_________
性别:
_________
年龄:
_________ 身份证号:
_________
家属或监护人姓名:
_________
与患者的关系:
_________ 身份证号:
_________
通讯地址:
_________
电话:
_________
邮编:
:
_________
甲乙双方充分协商,甲方同意为乙方所患疾病实行包治。
一、经甲方诊断,乙方患有:
(一)主要患有:
1._________
2._________
3._________
4._________
5._________
(二)次要患有:
1._________
2._________
3._________
4._________
5._________
二、治疗时间
_________年_________月_________日至_________年_________月_________日共计_________年零_________个月
治疗目标:
1._________
2._________
3._________
三、治疗费用及支付办法
(一)全程治疗费用为_________元(不含患者术前的各项检查费,术前医药费、医疗费。
乙方生活费及陪护人员的生活费、赔床费、输血费、患者点名要的营养药品费,与治疗目标无关的疾病,如心脑血管病、贫血、低蛋白血症、肝肾功能障碍、类风湿、肺结核、哮喘等疾病的医疗药品费用;特护及专护另计费,乙方支付)。
(二)治疗费用支付办法:
协议签订后乙方支付治疗费用总额的60%,计人民币_________元,甲方可对乙方实行包治治疗。
签订合同后_________天内交清全部治疗费用。
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- 关 键 词:
- 疾病 治疗 合同 协议书
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