护理各类评分表.docx
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护理各类评分表.docx
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护理各类评分表
疼痛护理指引
一、疼痛评估工具:
数字疼痛量表(NumericRatingScale,NRS)
用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级,“0”为无痛,“10”为最剧烈的疼痛,4以下为轻度疼痛,4-7为中度疼痛。
7以上为重度疼痛。
疼痛等级
评分
临床表现
无痛
0分
无痛
轻度疼痛(不影响睡眠)
1-3分
安静平卧,不痛,翻身、咳嗽、深呼吸时疼痛
1分:
安静平卧不痛,翻身咳嗽时疼痛
2分:
咳嗽疼痛,深呼吸不痛
3分:
安静平卧不痛,咳嗽深呼吸疼痛
中度疼痛(入眠浅)
4-6分
安静平卧有时疼痛,影响睡眠
4分:
安静平卧时有间隙疼痛
5分:
安静平卧时有持续疼痛
6分:
安静平卧时有疼痛较重
7-10分
翻转不安,无法入睡,全身大汗,无法忍受
7分:
疼痛较重,翻转不安,无法入眠
重度疼痛
8分:
持续疼痛难忍,全身大汗
(睡眠严重受扰)
9分:
剧烈疼痛无法忍受
10分:
最疼痛,生不如死
二、疼痛评估的时机
1、所有入院新患者在入院8小时内进行首次疼痛筛查(即入院宣教时);
2、患者住院期间首次主诉疼痛时
3、患者住院期间出现突如其来的剧烈疼痛,尤其是生命体征改变(如低血压、心动过度或发热)应立即评估;
4、疼痛评分≥5分时,护士至少每4小时评估疼痛1次,直至疼痛评估分<5分。
特殊情况按照医嘱执行疼痛评估。
5、围手术的患者,术前患者主诉疼痛时作疼痛评估,术后根据患者意识及病情疼痛评估,一般术后6小时必须有一次疼痛评估;
6、对于进行疼痛治疗的患者,出现以下情况时,护士应再次评估患者的疼痛:
①镇痛治疗方案更改后;
②非消化道途径(如皮下、肌注、静脉)给予镇痛药物后30分钟再次评分;
③口服途径给予镇痛药物后1小时;
④对于PCA(自控镇痛)患者需根据患者主诉、用药量及病情及时作疼痛评估。
骨髓抑制分级
0度
I度
II度
III度
IV度
血红蛋白(g/L)
≥110
109-95
94-80
79-65
<65
白细胞(109/L)
≥4.0
3.9-3.0
2.9-2.0
1.9-1.0
<1.0
粒细胞(109/L)
≥2.0
1.9-1.5
1.4-1.0
0.9-05
<0.5
血小板(109/L)
≥100
99-75
74-50
49-25
<25
出血
无
轻微
中度
重度
威胁生命
心功能分级
心功能分级
特点
I级
病人患有心脏病,但平时一般活动不引起疲乏,心悸、呼吸困难、心绞痛等症状
II级
体力活动轻度受限,休息时无自觉症状,但平时一般活动可出现上述症状,休息后很快缓解
III级
体力活动明显受阻,休息时无症状,低于平时一般活动量时即可引起上述症状,休息较长时间后症状方可缓解
IV级
不能从事任何体力活动,休息时亦有心衰的症状,体力活动后加重
深静脉血栓高危风险评估指引
一、评估工具:
Autar深静脉血栓形成风险评估表
评分内容
评估积分标准
0
1
2
3
4
5
6
7
年龄(岁)
10-30
31-40
41-50
51-60
61-70
70以上
体重指数(BMI)(体重kg/身高m²)
16-19
20-25
26-30
31-40
41及以上
活动能力
自由活动
自行使用助行工具
需要他人协助
使用轮椅
完全卧床
特殊风险
服用避孕药20-35岁
服用避孕药35岁以上或激素治疗
怀孕或产褥期
血栓形成
创伤风险
头部创伤胸部创伤
脊柱创伤
骨盆创伤
下肢创伤
外科手术(只选择一个合适的手术)
小手术<30min
择期大手术
急诊大手术:
胸部手术、腹部手术、泌尿系手术、神经系统、手术妇科手术
骨科(腹部以下)手术
高危疾病
溃疡性结肠炎
贫血症包括:
镰状细胞贫血、红细胞增多症、溶血性贫血
静脉曲张慢性心脏病
急性心肌梗死
恶性肿瘤
脑血管疾病
静脉栓塞病史
二、深静脉血栓风险评估等级
危险等级
分值范围
低风险
≤10分
中风险
10~14分
高风险
≥15分
三、深静脉血栓风险评估时机
1、高风险人群入院24H内,手术后患者即时完成
2、≥15者根据活动内容的改变及时评估(每三天至少一次)
3、<14分者每周评估一次
静脉炎的分级
0级
无临床症状
1级
红斑伴有或不伴疼痛;水肿可有可无。
皮肤上未形成红线;皮肤下未能触及条索状物
2级
红斑伴有或不伴疼痛;水肿可有可无。
皮肤上形成红线;皮肤下未能触及条索状物
3级
红斑伴有或不伴疼痛;水肿可有可无。
皮肤上形成红线;皮肤下能触及条索状物
肌力的分级
分级
临床表现
0级
肌肉完全无收缩力【完全瘫痪】
1级
肌肉可轻微收缩,但不能产生动作【不能活动关节】
2级
肌肉收缩可引起关节活动,但不能对抗地心引力,即不能抬起
3级
肢体能抵抗重力离开床面。
但不能抵抗阻力
4级
肢体能作抗阻力动作,但未达到正常
5级
正常肌力
肢体肿胀
分级
临床表现
Ⅰ度
皮纹变浅
Ⅱ度
皮纹消失
Ⅲ度
出现水泡
注意:
当患者未发生深静脉血栓时,应协商病人进行踝泵锻炼,按摩下肢,促进下肢循环,预防深静脉血栓形成;当患者发生深静脉血栓形成或可疑时,严禁按摩及热敷,避免下肢静脉穿刺。
水肿
轻度
仅见于眼睑、踝部及胫骨前皮下组织,指压后有轻度凹陷,平复较快。
中度
全身软组织均可见明显水肿,指压后出现较深凹陷,平复较慢
重度
全身严重水肿,低部位皮肤紧张发亮,甚至有液体渗出,胸,腹腔可有积液。
外阴部也可有明显水肿
压疮分期
分期
临床表现
I期
皮肤完整,且无苍白变化的皮肤(指压不变白的红斑印),可借护理措施加以纠正。
II期
部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开放的溃疡,并且有一个粉红色的创伤部位,好呈现为一个完整的或开放的/破裂的充血性水疮。
III期
失去全层皮肤组织,除了骨头、肌腱或肌肉尚未暴露,皮下脂肪可以看得见。
IV期
失去全层皮肤组织伴骨头、肌腱或肌肉外露。
不可分期阶段
失去全层皮肤组织,溃烂的底部被伤口床的腐痂(包括黄色、黄褐色、绿色、褐色)和(或)痂皮(黄褐色、褐色、或黑色)覆盖。
只有足够的腐痂或痂皮剥落,才能确定真正的深度和分期。
怀疑深部组织损伤
皮下软组织收到压力和剪切的损害,局部皮肤完整但颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水疱,与周围组织比较,这些受损区的软组织可能有疼痛、硬块、黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
二、压疮评估时机与预防措施
Braden
轻度危险
中度危险
高度危险
已有压疮
计分
15-16分
13-14分
≤12分
活动计划
酌情
根据病情制定
与医生共同制定
与医生共同制定
减压装置
酌情
需要
需要
需要
Braden
每周1次
3天1次
每天1次
每天1次
评分频度
翻身频度
1次/2-4H
1次/2H
1次/1-2H
1次/1-2H
告知患者或家属
告知
告知并签名
告知并签名
告知并签名
上报
上报护士长
报告护士长和经治医生
报告护士长和经治医生,必要时请伤口专科护理会诊
报告伤口专科小组及报告护理部
注:
参照Braden压疮风险评估表
①潮湿度1分,1-2H更换衣裤、床单、局部使用保护用品;2分每班更换1次;3分每天更换1次;4月常规更换。
②如果有其他主要的危险因素存在,如高龄、饮食量少影响蛋白质的摄入、舒张压低于60MMHg、血流动力学不稳定严重水肿等,可列入比高一级的危险水平。
患者跌倒评估指引
一、跌倒评估工具:
Morse跌倒危险因素评估量表
项目
评分标准
对应相关因素
患者曾跌倒
没有:
0分
曾有:
25分
超过一个医学诊断
没有:
0分
曾有:
15分
使用助行器具
没有需要:
0分
完全卧床:
0分
护士扶持:
0分
拐杖/手杖:
15分
四角叉:
15分
扶家具行走:
30分
接受药物治疗
没有:
0分
使用镇静泵、镇静剂、安眠药、降压药、化疗药、降糖药、缓泻剂、利尿剂
有:
20分
步态移动
正常:
0分
卧床:
0分
轮椅、车床代步:
0分
软弱及不稳定:
10分
卧床≥48小时、出血量>500ML、眩晕症、血压<90-60MMHg、血红蛋白<60g/L、大便潜血、身体虚弱、听力下降、视力下降
失调及不平衡:
20分
肢体活动受限、瘫痪、偏瘫、肢体残疾、步态不稳
精神状态
自主行为能力:
0分
无控制能力:
15分
老年痴呆、反应迟钝、意识淡漠、癫瘸、躁动、精神恍惚
危险程度
MFS分值
评估时机
措施
轻度危险
0~24
每周评估一次
一般标准预防措施
入院时对患者进行病区环境的宣教,让患者尽快熟识病区环境;
②提供足够的灯光,清除病房、床旁及通道障碍;
③将呼叫铃放在患者随手可及之处,并向患者示范其用法;
④患者常用物品放在患者随手可得的距离内;
⑤尽量调低病床的高度,对可以活动的病床固定好床脚刹车;
⑥在马桶附近装上扶手:
⑦保持病区地面清洁干燥,告知卫生间防滑措施;
⑧指导患者渐进坐起、渐进下床的方法;⑨穿舒适的鞋及衣裤。
中度危险
25~45
每3天评一次
中度危险预防措施
除一般及标准护理措施外,还应包括以下措施:
①对患者及家属进行安全教育;②告诉患者服药可引起共济失调、体位性低血压等,使用镇静药事,减少活动,教会患者如何避免意外发生,使患者了解药物性质和自我保护的知识;③使患者及其家人都能够得到防止跌倒的相关知识;④当患者自感不适或夜间起床时应该叫人帮助,外出时应该有人陪同;⑤步态不稳的患者,应使用拐杖或轮椅。
高度危险
>45
每天评估一次
高度危险预防措施
除一般及标准护理措施外,还应包括以下措施:
①告诉患者及家属不要擅自下床或离开病房;②在床头挂醒目“防跌倒”警示牌以引起护理人员和患者及家属的时刻警惕,并进行交班;③尽量将患者安置距离护士站较近病房;④患者应该有24H陪护,帮助患者完成生活护理;⑤无法起床者应在床上大小便,能起床者可在床旁设移动便椅,防止跌倒;⑥加强巡视;⑦将两侧四个床档抬起;⑧对烦躁的患者,必要时适当约束患者;⑨必要时报告医生,患者的高危情况进行有针对性的治疗。
Ramsay镇静评分
1级
清醒,患者不安,焦虑或烦躁
2级
清醒,患者合作,定向力良好或安静
3级
清醒,仅对命令有反应
4级
睡眠,患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷
5级
睡眠,患者对轻叩眉间或强声刺激反应迟钝
6级
睡眠,患者对轻叩眉间或强声刺激无任何反应
最佳镇静状态:
评分2-3级
贫血严重度划分标准
贫血的严重程度
血红蛋白浓度
临床表现
轻度
>90g/L
症状轻微
中度
60~>90g/L
活动后感心悸气促
重度
30~>59g/L
静息状态下仍感心悸气促
极重度
<30g/L
常并发贫血性心脏病
呼吸困难
轻度
日常活动无不适,中、重度体务活动引起的呼吸困难
中度
轻度体力活动便出现呼吸困难,日常生活可部分自理,但费时、费力、中间需停顿
重度
休息时即出现呼吸困难,日常生活不能自理,需要协助
患者自理能力评分指引
一、评估工具:
Barthel指数评定细则
项目
评定细则
15分
10分
5分
0分
进食
--
能使用任何必要的装置,在适合的时间内独立进食
需要帮助(如夹菜、盛饭、切面包等)
需极大帮助或完全依赖他人
洗澡
--
--
准备好洗澡水后可自己独立完成
在洗澡过程中需他人帮助
修饰
--
--
独立洗脸、梳头、刷牙(包括固定假牙)、剃须
需他人帮助
穿衣
--
自理,能独立穿脱衣服、鞋袜、系纽扣、拉链等
需部分帮助(如协助系鞋带等)
需极大帮助或完全依赖他人
大便
--
能控制,如需要,能使用灌肠剂或栓剂
偶尔失禁(每周<1次)或需要他人提示
失禁或昏迷
小便
--
能控制,如需要,能使用灌集尿器
偶尔失禁(每周<1次)或他人提示
完全失禁(导尿患者能完全独立管理导尿也给10分)
如厕
--
自理能地理使用厕所或便盆,穿脱衣裤,擦净、冲洗或清洗便盆
在解衣或完成便后处理需要部分辅助
需极大帮助或完全依赖他人
转移
自理,能独立从床到椅,再从椅到床转移
需销量帮助(1人)或监督
能做起,但需要大量帮助(1人)才能转移
完全依赖她人,不能坐起
步行
平地上行走﹥45M(用或不用无轮子的辅助工具)
在1人帮助下(他人搀扶或口头教导下行走45M)
能行走,能独立使用轮椅行走45M
不能步行
上下楼梯
--
可独自(可用辅助工具)上下楼梯
需他人帮助和监督
不能上下楼梯
二、患者生活自理能力评估时机:
1、患者入院时
2、患者术后6小时及术后第一天
3、患者化疗当天及化疗后第一天
4、患者当天排胎、清宫、诊刮、宫腔或胃肠镜检查后
5、患者病情变化时
6、患者出院当天
注:
一天出现上述情况两种或以上情形时,则当天需评估一次
三、患者生活自理能力评估频率:
重度依赖:
≤40分,每天评估一次
中度依赖:
41~60分,3天评估一次
轻度依赖:
61~99分,1周评估一次
无需依赖:
100分,按照上述时机评估
管床责任护士汇报病情程序
1、病人一般资料:
床号、姓名、年龄、入园时间、入院方式、既往史、药物过敏史。
2、医学诊断:
主要诊断、第一诊断。
3、主要病情:
包括住院原因及身体情况、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、
心理状况等。
分三部分回答,入院时患者住院的原因及身体情况——住院期间患者的病情变化观察重点——目前患者的
病情;
4、阳性体征及阳性辅助检查指标:
按照入院时、住院期间和目前三个阶段对患者的阳性体征介绍,包括生命
体征、机体的改变、引流改变、化验室的改变(实验室检查危急值)、影像学改变(B超、胸片、CT、核磁、心电图等异常情况),以及正在接受的治疗及应用的仪器监测等异常分结果。
5、各类护理量表评估情况:
包括跌倒、压疮、疼痛、BI评分以及专科量表评估,如吞咽功能评估、Autar
深静脉血栓高危风险评估、CVT形成评估等等
6、主要治疗措施:
目前患者的主要治疗与用药情况,重点介绍患者的治疗措施,手术者介绍手术日期、麻醉
方式与手术方式,24小时内主要用药与目的等。
7、主要护理问题及护理措施:
包括病情变化的观察重点、心理护理、饮食护理、自理能力、专科护理(如
管道护理包括引流情况、颜色、性质、量等)、健康教育、以及护理措施的实施效果(重点介绍患者24小
时内护理措施的实施效果)。
8、危险性较大的并发症的预防措施:
当前需关注患者的护理风险,并发症等,以及将给予的预防治疗护理
措施。
9、有针对性的康复指导:
包括特殊用药指导、专科指导等。
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