台州市500精英计划创业人才申报书doc.docx

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台州市500精英计划创业人才申报书doc

本申报书需申报系统中在线填写；以下仅供填写参考。

附件2

编号：

填表前请认真阅读《填写说明》

台州市“500精英计划”创业人才申报书

申报人

认定方式直接认定评审认定

专业领域

专业方向

项目名称

项目领域

联系人联系方式

项目落户地（或意向落户地）

是否已享受过其他地区的资金扶持：

推荐机构及联系方式

填表日期年月日

台州市“500精英计划”专项工作办公室制

填写说明

请按照《填写说明》的要求填写完整、真实的信息。

1、封面

（一）编号

由“500精英计划”专项办填写。

（二）申报人

指拟引进的高层次人才姓名。

（三）认定方式

根据《台州市高层次人才分类目录》，新引进到的顶尖、领军、高端等创业创新人才申报“500精英计划”，可以选择直接认定方式，其他人才为评审认定方式。

（四）专业领域

根据申报人实际，从数学、物理、化学、环境与地球科学、信息科学、工程、材料科学、生命科学、医学、人文社科、文艺创作、文化创意、文化产业经营管理、现代传媒、网络新技术、经济金融管理、风险投资、国际商贸、其他等19个选项中择一填入。

（五）专业方向

请填写申报人具体的专业方向。

例如，数理科学领域的凝聚态物理。

（六）项目名称

指创业项目名称。

（七）项目领域

根据创业项目实际，从高端金融、电子信息、生物医药、汽车制造、高端装备、电子商务、新材料、资源环境、智能马桶、高端中介、通用航空、现代交通、仪器仪表、现代农业、节能与新能源、海洋新兴、其他等17个选项中择一填入。

（八）联系人、联系电话

指申报联系人和联系电话。

联系人应为具体负责该项工作的人员，熟悉申报人、申报材料的相关情况。

联系电话请同时填写办公电话和手机号码，保证联系畅通。

（九）推荐机构

指海内外具有引才荐才资质的机构。

推荐人才时要填写《台州市引才荐才申报备案表》，向当地专项办进行前期申报认定。

2、申报书正文

（一）个人简介

1.姓名：

指申报人的姓名。

2.照片：

为近期小两寸正面免冠证件照。

请直接制作到申报书电子文档中，并提供单独电子版照片（大小为3.3×4.4厘米，300像素/英寸）。

3.出生地：

如在国内出生，请按“**省（区、市）**市（县）”格式填写；如在国外出生，请填写出生国家、地区。

4.毕业院校及专业、学位：

请填写申报人毕业院校、专业及学位的中、英文全称。

如：

“美国俄亥俄州立大学机械工程专业博士”。

请同时提供毕业证书复印件和教育部留学人员服务中心出具的《国外学历学位认证书》作为附件。

5.来台前工作单位及职务：

请填写申报人来台前工作单位及职务，如在国外工作应清楚显示国家、单位、部门、职务等信息，请同时提供回国前职务（职称）的证明材料作为附件。

6.拟（现）任职单位及职务（岗位）：

请填写申报人来台后的岗位安排情况；尚未安排的请填写拟安排职务。

7.教育经历和工作经历：

请按照从往至今的时间顺序，简要、完整描述申报人的教育和工作经历。

每一段经历均应有明确的起始和终止日期，具体到月份。

教育经历从大学本科填起。

请写清楚每阶段经历的所在国家、院校、专业、学位。

学位应同时加注英文。

工作经历请写清楚每阶段经历的所在国家、单位、职务。

兼职经历请注明。

如有创业经历，请描述创办公司的相关情况，包括公司名称、创办时间、主营业务、创业成果和企业创办人、资本构成及股权结构，请特别说明申报人的股权情况及与在台州新成立的公司之间的关系。

8.专长及代表性成果：

请填写以下4项内容：

1、个人专长，请概述本人的研究领域、方向及取得的成就。

2、已获荣誉及职称：

根据实际情况填写。

3、请列出领导（参与）过的主要项目，包括项目的起止时间、项目性质和来源、经费总额、参与人数、申报人的具体职位和任务。

4、主要成果，请列出最能体现申报人水平的代表性论著（论文），或专利，或产品，每类均不超过5项。

其中，论著（论文）请准确列出发表日期、标题、发表载体、作者总数、本人排名（通讯作者排名填0）；专利请填已授权并在有效期内的专利，列出申请日、公开（公告）号、名称、国家或地区、专利权人。

5、竞业禁止协议：

申报人是否存在竞业禁止协议，如有请列出。

（二）创业项目概况

1.项目名称：

请填写具体创业项目名称。

2.项目技术领域分类：

请选择项目技术领域类别，选择“其他”选项要注明具体领域。

3.该申报项目已经在中国除台州以外的哪些城市申报过：

申请人不能将该项目申报其他城市的引才计划。

建议申报时明确一个意向落户县（市、区）或合作企业。

4.项目投资：

创业项目申报人个人出资不得低于100万元人民币，且本人占股20%以上,创业团队（包括创业人才）占股40%以上，公司注册资本不低于500万元，其中外籍人才领（创）办的海外公司作为母公司在台州设立全资子公司，对创业人才及团队在子公司占股不作要求。

5.创业团队情况：

简要介绍团队、团队成员构成及特长、创业项目情况（300字以内）。

6.项目技术与产品（服务）实现：

请说明与创业项目有关的自主知识产权或被许可使用的知识产权情况，包括具体授权号及应用情况。

简要介绍产品产业化程度与产业化实施情况，包括产品主要功能和应用领域、现有工作基础和条件以及产业化进度安排。

填写时请客观描述，突出重点，言简意赅。

7.市场与商业模式：

包括立项背景和意义、国内外研究现状和发展趋势、产品市场容量分析、项目主要研究开发内容、技术关键及主要创新点、商业模式以及企业五年发展计划。

三、本人承诺

申报数据将作为绩效考核评估的主要依据，申报人应审慎填写申报数据，并亲笔签字作为承诺。

请勿空缺，请勿由他人代签。

项目申报后不得随意更改数据，包括不得随意减少或更换团队成员，不得随意调整注册资本、项目内容和项目目标。

“500精英计划”创业人才项目入选后一年内未注册落户的，将取消扶持资格。

人才（团队）落户台州后，应将主要精力放在台州项目上，不得在异地申报同类项目。

四、其他

填写本表时请客观描述，突出重点，言简意赅，并提供相关材料作为附件。

姓名

中文

性别

近期小两寸

正面免冠

证件照片

外文

出生日期

年月日

出生地

国籍

毕业院校

及专业、学位

中文

英文

来台州前工作单位

及职务

中文

英文

拟（现）任职

单位名称

职务\职称

拟（现）任职

单位地址

邮编

申报情况（请在□内打“√”）：

1、□首次申报；2、□二次申报；3、□二次以上

教育

经历

（从本科填起）

学位开始时间结束时间国家院校专业

工作

经历

（兼职请注明）

职务开始时间结束时间国家单位

是否有

创业

经历

如有创业经历，请描述创办公司的相关情况，包括公司名称、创办时间、主营业务、创业成果和企业创办人、资本构成及股权结构，请特别说明申报人的股权情况及与在台州新成立的公司之间的关系。

一、个人专长及代表性成果

1、个人专长：

2、已获荣誉及职称（荣誉名称请参照《台州市高层次人才分类目录》填写，并提供相应附件证明）：

3、领导（参与）过的主要项目

起止时间

项目性质和来源

经费总额

参与人数

申报人的具体职位和任务

4、主要成果（每类均不超过5项）

（1）代表性论著（论文）

发表时间

论著（论文）标题

发表载体

作者总数

本人排名

（2）专利

申请日

公开（公告）号

专利名称

国家或区域

权利人

5、您是否和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议，如果有，请列出。

二、创业项目概况

项目名称

项目技术领域分类

电子

信息

生物

医药

高端

装备

新材料

仪器

仪表

汽车

制造

节能与新能源

海洋

新兴

电子

商务

高端

金融

其它（请注明领域）

你本人已经在中国除台州以外的哪些城市申报并实施了项目

该申报项目已经在中国除台州以外的哪些城市

申报过

是否获得过国内其它创业计划的支持,如有，请如实填写获支持项目名称和创业计划名称及时间,地点

拟（已）注册企业名称

项目行业领域

拟（已）注册时间

拟（已）注册资金（万元）

申报人拟（已）担任职务

法人代表

项目计划总投资（万元）

已投入经费

（万元）

您在寻找第几轮资金

□种子资本□第一轮□第二轮

□第三轮□其他

内容

货币出资

无形资产作价

有形资产作价

股权比例

申报人

团队其他成员

风险投资

其他资金

合计

（一）创业团队情况（本表只填在本项目创办企业中占股5%及以上的主要团队成员）

（请打印团队成员名单,由团队成员签字后作为附件上传，表格不够可自行添加）

1.团队主要成员基本情况（含申报人）

姓名

最后毕业学校

获得学位

现工作单位

职务

专长

拟（已）担任在台创办企业职务

每年拟在台工作月数

拟（已）占股比例

2.创业团队主要成员能力专长、以往业绩及在本项目的角色（700字以内）

主要包括：

核心团队成员包括拟任总经理、分管技术、市场、财务等方面的副总经理和同类职务的人员，介绍每一成员的受教育背景、能力与专长、工作业绩等。

3.创业项目概述（对项目总体情况的描述，包括采用的关键技术，技术创新点，权威部门的技术鉴定情况，环保评价等内容）

（二）项目技术与产品（服务）实现

1.与创业项目有关的自主知识产权或被许可使用的知识产权情况

（仅填已授权知识产权）

知识产权名称

知识产权类别

授权号

所有

权人

国（区）别

应用情况,如知识产权不归团队所有,请写明已获或计划得到授权许可使用的时间

2.产业化程度与产业化实施

产品（服务）的主要功能与应用领域（200字以内）

项目所处阶段

预计产品（服务）进入市场时间

预计产品能够批量

生产时间

已具备的产业化条件（500字以内）

主要包括：

设备、技术、场地、合作、人才等，包括已经取得的相关行业准入或许可情况

产品（服务）化实施计划的具体进度安排、阶段目标及主要工作内容（500字以内）

（三）市场与商业模式

1.市场分析（1200字以内）

主要包括：

简要介绍国内外行业状况、市场容量与分布、增长趋势，要有数据分析、对比。

2.竞争力分析（1200字以内）

主要包括：

（1）市场定位

（2）行业竞争环境和主要竞争者（3）本产品市场竞争力分析

3.商业模式（1000字以内）

主要包括：

（1）开发、生产（服务）策略

（2）营销策略（3）获利方式

4、企业五年发展计划（500字以内）

（四）财务与经济效益分析

1、项目投融资（金额单位：

万元）

项目投资5年计划：

年度要填写具体年份（****年）

总投资

年度

项目实施阶段

投资额度

其中，流动资金额度

资金主要用途

测算依据（500字之内）

2、项目融资计划（金额单位：

万元）

项目融资5年计划：

年度要填写具体年份（****年）。

年度

项目实施阶段

团队自筹

银行贷款

政府拨款

其他

测算依据（500字之内）：

3、项目经济效益分析（1200字以内）

主要包括：

（1）分年度经济效益预测（企业创办之日起后5年内）

（2）项目投资静态分析（要进行盈亏平衡分析，计算投资回收期及投资利润率。

）

（五）风险分析

主要包括：

对市场风险、管理风险、财务风险、环境风险及其它不可预见风险的分析，及对控制风险与应对措施的阐述（1200字以内）

申报人承诺

本人承诺，申请书所涉以上信息均真实有效。

自被批准纳入“台州市500精英计划”后，按时到岗工作，在台州连续工作5年以上，且主要工作精力为领（创）办的台州企业服务。

申报人签字：

年月日  

县（市、区）专项办初审推荐意见

   （公章）

 年   月  日

台州市“500精英计划”专项办公室组织评审意见

（公章）

年   月   日

台州市委人才工作领导小组认定意见

（公章）

年   月   日