妊娠期高血压疾病临床路径.docx

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妊娠期高血压疾病临床路径

妊娠期高血压疾病临床路径

（2017年县医院适用版）

一、妊娠期高血压疾病（剖宫产）临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为妊娠期髙血压疾病（ICD）

入院后监测血压评估病情，适时终止妊娠

（二）诊断依据。

根据八年制第三版《妇产科学》（丰有吉主审，人民卫生出版社）

1.病史：

妊娠前是否有高血压、肾病、糖尿病、系统性红斑狼疮、血栓性疾病病史，妊娠期高血压家族史；

2.症状：

此次妊娠髙血压、蛋白尿、头痛、视力模糊、上腹部疼痛、少尿、抽搐等症状出现的时间和严重程度；

3.体征：

水肿程度、体重变化情况、胎动情况；

4.辅助检查：

血常规、凝血常规、尿常规、血生化检测：

肝肾功能、电解质，24小时尿蛋白定量、监测尿量及眼底,超声胸腹水。

胎儿特殊检查：

超声、脐动脉血流、电子胎心监护；

（三）治疗方案的选择和依据。

根据八年制第三版《妇产科学》（人民卫生出版社）

1.妊娠期高血压疾病诊断明确；

2.有入院指征；

3.征得患者和家属的同意。

（四）临床路径标准住院日为W12天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD妊娠期髙血压疾病编码；

2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院评估1-3天，必须的检查项目。

1.所必须的检查项目：

（1）血常规、尿常规、凝血功能；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、血脂、D二聚体、24小时尿蛋白定量；

（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（4）胎儿超声及脐动脉血流、胸腹水超声、心电图、眼底、24小时动态血压。

2.根据病情需要而定：

头颅CT或MRI检查、腹部超声、超声心动图、X线胸片等。

（七）降压药物选择及MgS04的使用时机。

1•根据八年制第三版《妇产科学》（人民卫生出版社）药物使用方法；

（八）终止妊娠及期待治疗为入院第2-4天。

1.严格把握终止妊娠指证。

2.期待治疗

3.正确使用降压药物。

4.合理并有指证的使用MgS04o

（九）再次评估病情进展。

期待治疗7天后再次评估病情进展，如为重度子痫前期，需治疗3天后再次评估病情进展。

1•必须复查的项目：

血常规、尿常规及凝血功能、肝肾功能、24小时尿蛋白定量、胎儿超声及脐动脉血流；

2.动态监测体重、24h尿量、头晕、头痛、恶心、呕吐、上腹部疼痛等自觉症状。

3.调整降压药物剂量，血压不低于130/80mmHgo

（十）出院标准

1・病人一般情况良好，胎儿已分娩，胎盘及胎膜完整。

2.产后血压平稳在正常范围内。

3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（十一）有无变异及原因分析。

1.因妊娠其他并发症或合并症终止妊娠者。

2.产后后出现发热及出血等并发症需要治疗和住院观察，导致住院时间延长。

3.其他特殊情况需进一步明确诊断，导致住院时间延长。

二、妊娠期高血压疾病（剖宫产）临床路径表单

适用对象：

第一诊断为妊娠期髙血压疾病（ICD）

终止妊娠或期待治疗（ICD）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日岀院日期：

年月日标准住院日W12天

时间

住院第1-3天

住院第1-3天

住院第1-3天

主要诊疗工作

□询问病史、体格检査

□下达医嘱、开出各项检查单

□完成首次病程记录

□完成入院记录

□完成初步诊断

□向孕妇及家属交代病情

□入院告知书

□入院患者评估表

□病重or病危？

□实施各项实验室检査和影像学检査

□上级医师査房及病程记录

□待产注意事项及处理

□二级医师查房

□向孕妇家属交待病情

□期待治疗

□终止妊娠、时间及方式

□签署输血知情同意书

□签署手术知情同意书

□完成麻醉科“麻醉知情同意书”

□完成术前准备

□向孕妇及家属交代术前注意事项

重点医嘱

长期医嘱：

□产科一级护理常规

□饮食

□患者既往基础用药

□自数胎动

□监测胎心q4h

□电子胎心监护ql-2/d

□监测血压q8h

□监测体重qd

□必要时持续心电监护

临时医嘱：

□血、尿常规

□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、D二聚体、BNP、感染性疾病筛査

□24h尿量、24h动态血压、24h尿蛋白左量、胎儿超声及脐动脉血流、胸腹水超声、心电图、眼底、

长期医嘱：

□产科常规护理

□一级护理

□饮食

□监测血压

□监测体重

□监测胎心

□降压药物

长期医嘱：

□产科常规护理

□一级护理

□饮食

□监测血压

□监测体重

□监测胎心

□调整降压药物

临床医嘱

□剖宫产术前准备

□明晨禁食水

□明晨留宜导尿

□常规备皮

□抗菌药物皮试

□备血、配血

□必要时MgSOl解痉

主要护理工

□按入院流程做入院介绍

□入院评估

□进行入院健康宣教

□尿液收集方法

□宣教

□监测血压、胎心及体重

□监测尿量

□宣教

□监测血压、胎心及体重

□监测尿量

□术前患者准备

□术前心理护理

作

□提醒孕妇明晨禁食水

病情变异记录

□无□有，原因：

1・

2・

□无□有，原因：

1・

2.

□无□有，原因：

1・

2.

护士签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师签名

时间

住院第2-4S（手术当日）

住院第3-5H（术后第1日）

住院第4-6H（术后第2日）

主要诊疗工作

□完成手术治疗

□24小时内完成手术记录

□完成术后病程记录

□术后查房

□向患者家属交待术后注意事项

□医师査房及病程记录

□尿常磁电解质

□抗菌药物治疗、预防感染

□切口换药

□儿科医师查房

□医师査房及病程记录

□必要时切口换药

重点医嘱

长期医嘱：

□再次评估患者病情进展

□禁食水12h后流食

□一级护理

□会阴护理

□观察宫底及阴道岀血情况

□记录尿量

□抗菌药物

□必要时使用降压药物

□乳房护理

□剖宫产新生儿护理常规：

□新生儿抚触1/日

□新生儿油浴1/日

□脐部护理

临时医嘱：

□心电监护、吸氧（必要时）

□补液、维持水电平衡

□宫缩药物

□必要时MgS04解痉

□酌情使用止吐、止痛药物

□血常规、凝血常规、必要时肝肾功能

□24小时尿蛋白左虽

□新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗

长期医嘱：

□I级护理

□排气后半流食

□观察宫底及阴道岀血情况

□乳房护理

□会阴护理

□监测血压q6h

□调整降压药物

□剖宫产新生儿护理常规：

□新生儿抚触1/日

□新生儿油浴1/日

□脐部护理

临时医嘱：

□拨除留置导尿管

□必要时MgS04解痉

长期医嘱：

□II级护理

□普食

□监测血压q6h

□调整降压药物

□会阴护理

□必要时补液临时医嘱：

主要护理工作

□嘱患者术晨禁食水

□术毕回病房，交接患者，了解麻醉及术中情况

□按医嘱进行治疗

□随时观察患者情况

□术后6小时翻身

□手术后心理与生活护理

□晨晚间护理、夜间巡视

□帮助产妇早开奶、早吸吮

□术后护理及生活护理

□健康教冇包括饮食等指导产

妇术后活动

□观察阴道流血情况并记录

□会阴擦洗保持外阴淸洁

□取半卧位并告知患者半卧位的好处

□术后健康教疗

□术后饮食指导

□协助患者生活护理

□晨晚间护理、夜间巡视

□指导产妇母乳喂养

□术后饮食指导

□了解患者术后心理状态并给予正确的指导

□给患者讲解各项治疗及护理措施

□晨晚间护理、夜间巡视

□指导产妇母乳喂养

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1・

2.

护士

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

签名

医师

签名

时间

住院第5-7S（术后第3日）

住院第9T1日（术后70）

主S诊疗工作

□医师査房

□上级医师査房，进行手术及手术切口评估，确泄有无手术并发症及手术切口感染

□完成日常查房录及上级医师查房记录

□上级医师査房，进行手术及伤口评估，明确是否出院

□完成岀院记录、病案首页、出院证明书等

向患者交代出院后的注意事项

重点医

长期医嘱：

□II-III级护理

□普食

□会阴护理

□监测血压q8h

出院医嘱：

□酌情出院带药

□监测血压

□产后42天回院妇检

主S护理工作

□术后饮食指导

□术后心理指导

□给患者讲解各项治疗及护理措施

□晨晚间护理、夜间巡视

□指导产妇母乳喂养

□新生儿母乳喂养后72小时取足跟血筛査或听力筛査

□指导患者术后康复□出院宣教

指导患者办理岀院手续

病情变异记录

□无□有，原因：

1・

2.

□无□有，原因：

1・

2.

护士签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师签名