工伤保险业务经办用表填表说明模板.docx

工伤保险业务经办用表填表说明模板.docx

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工伤保险业务经办用表填表说明模板

工伤保险业务经办用表填表说明

一、社会保险登记表（表2-1）

1.此表由用人单位填报，在申请办理社会保险登记时使用，经办机构核定。

一式两联，经办机构审核盖章后，由用人单位和经办机构分别留存。

2.单位名称：

按工商登记执照、有关机关批准成立证件或其它核准执业证件上的单位全称填写，应与单位公章中的名称一致，并在此处加盖单位公章。

具有两个以上名称的单位，以法人名称为准。

3.登记类型：

根据实际情况，在“新参保”、“统筹范围转入”、“跨统筹范围转入”、“单位分立”、“单位合并”、“其他”中选择“√”填写。

4.单位类型：

根据工商登记执照、有关机关批准成立证件或其它核准执业证件选择“√”填写。

5.组织机构代码：

按国家质量技术监督部门颁发的《全国组织机构统一代码证书》中的组织机构统一代码填写。

对确无组织机构统一代码的，由经办机构按规则编制确定。

6.工商登记信息：

经工商登记、领取工商执照的单位按执照内容填写此栏；其中：

“执照种类”在“企业法人营业执照”和“营业执照”中选择“√”填写。

7.批准成立信息：

非工商登记成立的单位按有关机关批准成立证件或其它核准执业证件上的内容填写。

8.主管部门名称：

单位所属主管部门全称。

9.行业名称：

根据国民经济行业分类GB/T4754—2002规定，填写所属行业名称及代码。

10.隶属关系：

根据工商登记执照、有关机关批准成立证件或其它核准执业证件选择“√”填写。

11.单位法定代表人或负责人：

具有法人资格的，填写法定代表人信息；不具有法人资格的，填写单位负责人信息。

外商投资企业法定代表人为外国国籍的，其“公民身份号码”填写护照号码。

12.参保单位专管员：

填写负责办理社会保险事务人员的信息。

13.单位地址：

按单位当前所在的详细地址填写，应写明所在区（县）、街（乡、镇）、路（道、胡同）和门牌号码。

14.邮编：

按单位所在地邮局投递区域的邮政编码填写。

15.开户银行：

填写单位开立基本存款账户的银行全称并注明代码。

16.户名：

填写单位开立基本存款账户的名称。

17.银行基本账号：

填写单位在银行中开立的基本存款帐户的帐户号码。

18.参加社会保险项目及时间：

在相应保险项目后选择“√”填写。

“参加时间”应填写按规定应参加该保险项目的日期。

19.缴费方式：

根据实际情况在相应项中选择“√”填写。

20.社会保险登记证编号：

办理登记手续后，按经办机构提供的社会保险登记证中的编号填写。

21.单位编号：

办理登记手续后，按经办机构提供的编号填写。

二、参加社会保险人员登记变动申报名册（表2-2）

1.此名册由用人单位填报，在办理人员参保登记或参保人员增加、减少变动时使用。

一式两联，经办机构审核盖章后，由用人单位和经办机构分别留存。

同时办理参保人员增加和减少的，应分别填报。

2.申报所属：

按当前申报所属的缴费年月填写，属于办理社会保险预登记的，填写下一缴费所属年月。

3.序号：

按单位自行确定的个人序号填写，供单位内部对人员排序时使用，且不得重码。

4.公民身份号码:

按居民身份证标注的公民身份号码填写，外籍人员按国家有关规定填写。

5.姓名、民族：

按居民身份证所示内容填写。

6.人员身份：

可选择城镇职工、农业户口从业人员、二等乙级伤残军人、多重关系职工等内容填写。

7.参加工作时间:

填写建国后参加社会主义建设的起始时间。

8.增加（减少）原因:

增加原因按“新参保”（含招工、复转军人、大、中专、技校毕业生等首次参加社会保险的人员）、“统筹范围转入”、“跨统筹范围转入”、“恢复缴费”四种类型选择填写；减少原因按“退休”、“死亡”、“出国（境）定居”、“统筹范围转出”、“跨统筹范围转出”、“中断缴费”（含开除、除名、辞职、辞退、终止或解除劳动关系、判刑等人员）、等六种类型选择填写。

其中“恢复缴费”指因各种原因中断缴纳社会保险费后恢复缴费的人员。

9.增加（减少）工资:

按国家统计局工资总额构成和社会保险政策规定，填写增加或减少的缴费人员上年月平均工资。

新参保（含招工、复转军人、大、中专、技校毕业生等）缴费人员填写在本单位首次发薪的月工资收入（保留到元）。

三、社会保险变更登记表（表2-3）

1.此表由用人单位填报，在社会保险登记事项发生变更时使用。

一式两联，经办机构审核盖章后，由用人单位和经办机构分别留存。

2.原登记：

填写社会保险登记或上次变更登记时已登记的内容。

3.变更登记：

填写社会保险登记事项变化后的内容。

四、社会保险注销登记表（表2-4）

1.此表由用人单位填报，在办理社会保险注销登记时使用。

一式两联，经办机构审核盖章后，由用人单位和经办机构分别留存。

2.社会保险登记证编号：

填写经办机构颁发的社会保险登记证中的编号。

3.注销凭证：

填写办理社会保险注销登记依据的法律文书或相关文件的名称及文号。

4.批准日期：

填写结清社会保险费后办理注销社会保险登记的时间。

5.注销原因：

按注销登记依据的法律文书或相关文件选择填写。

6.经办机构核准意见及社会保险登记证注销日期由经办机构填写。

五、社会保险验证审核表（表2-5）

1.此表由用人单位填报，在办理社会保险登记证验证时使用。

一式两联，经办机构审核盖章后，由用人单位和经办机构分别留存。

2.社会保险登记证编号：

填写经办机构颁发的社会保险登记证中的编号。

3.用人单位登记事项年末实际情况：

填写社会保险登记或上次变更登记时已登记的内容。

4.用人单位职工基本情况：

按照劳动工资统计年报或经办机构规定的有关材料规范填写。

5.用人单位缴费情况：

按照验证年度单位缴纳社会保险费的实际情况填写。

6.经办机构核准意见由经办机构填写。

六、工伤保险缴费基数申报核定表（表3-1）

此表由用人单位填报，在申报用人单位的缴费基数时使用。

一式两联，经办机构审核盖章后，由用人单位和经办机构分别留存。

此表依据劳动工资统计年报或经办机构规定的有关材料填写。

七、缴费工资申报名册（表3-2）

1.此名册由用人单位在申报年度缴费工资时填报。

经办机构审核后留存。

2.序号：

填写单位自行确定的个人序号。

3.公民身份号码、姓名：

按居民身份证所示内容填写。

4.月均工资收入：

填写缴费人员上年度月平均工资，包括计时、计件、职务、级别、基础、工龄、加班加点工资，包括奖金、津贴和补贴及在特殊情况下支付的工资等。

5.每页均应对人数、工资做出小计。

在最后一页的合计栏内填写总人数及工资总金额。

6.职工签字：

具备条件的单位，可以在申报年度缴费工资时，让职工本人在对应栏上规范签名。

八、缴费基数确认名册（表3-3）

此表由用人单位填报，职工确认本人缴费基数时使用。

一式两联，经办机构审核盖章后，由用人单位和经办机构分别留存。

九、缴费基数确认情况汇总表（表3-4）

1.此表由用人单位填报，在汇总申报本单位职工缴费基数签字确认情况时使用。

一式两联，经办机构审核盖章后，由用人单位和经办机构分别留存。

2.单位代码与单位名称：

按在经办机构登记的单位代码与单位名称填写。

3.人数合计：

按《缴费基数确认名册》的总人数填写。

4.月均工资收入总额：

按《缴费基数确认名册》申报情况栏的月均工资收入合计填写。

5.已签字确认人数：

填写在《缴费基数确认名册》上签字确认的职工人数。

6.未签字确认人数：

为无法联系职工人数、已办理退休手续职工人数、拒不签字职工人数与其他未签字职工人数之和。

7.未签字确认原因：

按类别分别填写。

8.需调整上年月平均工资收入人数：

填写经职工签字确认单位填报的上年月均工资收入与调整后上年月均工资收入不一致的职工人数。

9.缴费基数变更数额合计：

填写需调整上年月平均工资收入职工在调整后，缴费基数增加数额合计。

十、缴费基数承诺书（表3-5）（略）

十一、工伤保险费率浮动明细表（表3-6）

1.工伤保险支缴率

指在一个浮动周期内，工伤保险基金支付用人单位工伤职工和供养亲属的工伤保险待遇金额与该单位缴纳工伤保险费的比例。

注：

缴费金额中的一次性趸缴的工伤保险费按对应的缴费年度计入到用人单位的缴费金额。

其中免于考核金额是指属于下列情形之一的，发生的工伤保险费用不纳入费率浮动考核范围：

（1）职工在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；

（2）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命军人伤残证，到用人单位后旧伤复发的；

（3）地方规定的其他情形。

2.工伤发生率

指在一个浮动周期内，用人单位职工经社会保险行政部门认定为工伤的人次数与该用人单位平均缴费人数的比例。

免于考核人次的情况与免于考核金额相对应。

3.一至四级伤残人数

指在一个浮动周期内，经社会保险行政部门认定，用人单位职工因工伤事故或患职业病被评定为一至四级伤残的人数。

4.因工死亡人数

指在一个浮动周期内，经社会保险行政部门认定，用人单位职工因工伤事故或患职业病死亡的人数。

十二、工伤保险费率浮动告知书（表3-7）（略）

十三、重新核定工伤保险费率申请表（表3-8）（略）

十四、工伤保险费率浮动情况汇总表（表3-9）

1.浮动前平均费率是指上一年度工伤保险应缴金额除以年度缴费基数的百分比。

2.浮动后平均费率是指费率浮动后本年度内工伤保险应缴金额除以年度缴费基数的百分比。

3.参保单位户数是指报告期末参保单位户数。

4.本年度缴费基数是指报告期内工伤保险缴费基数。

5.基金增收/减收金额是指报告期内费率浮动使基金金额变动情况。

十五、工伤保险缴费申报（核定）表（表3-10A）

1.此名册由用人单位填报，在申报当期应缴未缴的社会保险费时使用。

一式两联，经办机构审核盖章后，由用人单位和经办机构分别留存。

2.职工人数：

按照当期申报《参加社会保险人员登记变动申报名册》的职工增减实际情况填写。

3.工资总额：

按当期职工的工资总额合计填写。

4.此表经办机构审核盖章后，单位无异议的，于5日内按此表本期应缴费总额缴纳工伤保险费。

社会保险费申报（核定）表（表3-10B）（略）

十六、参加社会保险人员补缴申报名册（表3-11）

1.此名册由用人单位填报，申报本月前应缴而未缴的社会保险费时使用。

一式两联，经办机构审核盖章后，由用人单位和经办机构分别留存。

2.序号：

填写单位自行确定的个人序号。

3.缴费起止时间：

按年度填写缴费开始月份和终止月份。

逢各项社会保险政策起始月份，按应参加社会保险项目统一分阶段填报。

4.补缴费类别：

核定基数补缴费，用于未核定缴费基数人员的补缴费；调整基数补缴费，用于经稽核、监察、仲裁、法院裁决、用人单位自查等情况，确认应调整缴费基数人员的补缴费。

5.月均工资收入：

填写缴费起止时间内缴费人员上年月平均工资或上月工资。

6.工伤保险费补缴费金额：

按月均工资收入计算的缴费起止时间内应补缴社会保险费金额。

7.利息、滞纳金：

按补缴社会保险费计算的利息、滞纳金。

8.金额合计：

补缴费金额与利息、滞纳金的合计。

9.每页应做出小计，包括人数、补缴费金额、利息、滞纳金，以及金额合计。

在最后一页的合计栏内应填写合计数额。

十七、工伤保险费实缴清单（表3-12）（略）

十八、工伤保险缴费核定汇总表（表3-13）（略）

十九、工伤保险缴费核定明细表（表3-14）（略）

二十、社会保险费催缴通知书（表3-15）（略）

二十一、社会保险费还欠通知单（表3-16）（略）

二十二、工伤职工异地居住就医申请表（表4-1）

1.本表由工伤职工转往异地居住就医时填写，此表一式两联，经办机构审核盖章后，由用人单位和经办机构分别留存。

2.公民身份号码、姓名、性别、年龄：

按居民身份证所示内容填写。

3.联系地址和联系电话：

填写工伤职工现居住地详细地址和联系电话。

4.工伤时间、工伤认定时间、工伤认定编号、伤残部位：

按社会保险行政部门出具的《认定工伤决定书》填写。

5.异地医疗机构情况：

指工伤职工在现居住地申请就医的工伤保险协议医疗机构的基本情况。

二十三、工伤职工旧伤复发治疗申请表（表4-2）

1.本表由工伤职工旧伤复发治疗需就医时填写，此表一式两联，经办机构审核盖章后，由用人单位和经办机构分别留存。

2.地址和电话：

填写工伤职工现居住地详细地址和联系电话。

3.工伤时间、工伤认定时间、工伤认定编号、伤害部位及程度：

按社会保险行政部门出具的《认定工伤决定书》填写。

4.协议医疗机构意见：

由协议医疗机构确认工伤职工是否旧伤复发。

二十四、工伤职工转诊转院申请表（表4-3）

1.本表由工伤职工申请转往统筹地区以外医疗机构就医时填写，此表一式两联，经办机构审核盖章后，由用人单位和经办机构分别留存。

2.工伤时间、伤残部位：

按社会保险行政部门出具《工伤认定决定书》填写。

3.联系地址和联系电话：

填写工伤职工现居住地详细地址和联系电话。

4.工伤职工本人申请：

说明申请理由，注明转出协议医疗机构名称和转入医疗机构名称和医院级别。

5.协议医疗机构意见：

说明建议转往统筹地区以外医疗机构名称及理由。

二十五、工伤职工康复申请表（表4-4）

1.此表由工伤职工申请康复治疗时填写，此表一式两联，经办机构审核盖章后，由用人单位和经办机构分别留存。

2.联系地址和联系电话：

填写工伤职工现居住地详细地址和联系电话。

3.工伤时间、伤残部位：

按社会保险行政部门出具《认定工伤决定书》填写。

4.伤残等级：

按劳动能力鉴定委员会出具的劳动能力鉴定结论填写。

5.工伤类别：

按事故伤害、职业病和视同工伤三种类型选择填写。

二十六、工伤职工配置（更换）辅助器具申请表（表4-5）

1.此表由工伤职工申请配置或更换辅助器具时填写，此表一式两联，经办机构审核盖章后，由用人单位和经办机构分别留存。

2.工伤时间、伤残部位：

按社会保险行政部门出具的《认定工伤决定书》填写。

3.配置辅助器具项目：

按劳动能力鉴定委员会批准配置辅助器具项目填写。

4.使用年限：

按统筹地区辅助器具使用年限规定填写。

5.配置机构名称：

指经办机构与签订服务协议的辅助器具机构。

二十七、工伤事故备案表（表5-1）

1.此表由用人单位填报。

用于职工发生事故伤害后，用人单位向经办机构备案时使用。

一式两联，经办机构审核盖章后，由用人单位和经办机构分别留存。

2.事故经过：

事故经过要写清事故发生的时间、地点、伤亡人数以及医疗救治情况。

反映的情况要真实、准确。

3.工种、伤亡情况、受伤部位：

按实际情况据实填写。

二十八、工伤职工登记表（表5-2）

1.此表由用人单位填报，在办理工伤职工登记时使用。

一式两联，经办机构审核盖章后，由用人单位和经办机构分别留存。

2.工种：

按工伤职工本人从事的实际工种填写。

3.劳动关系类型：

按劳动关系、事实劳动关系两种类型选择填写。

4.工伤情况：

涉及工伤认定情况按社会保险行政部门出具《认定工伤决定书》填写。

5.职业病分类：

按卫生部、劳动保障部印发的《职业病目录》中的十类职业病据实填写。

6.工伤类别：

按事故伤害、职业病和视同工伤三种类型选择填写。

7.停工留薪期限、起始时间、终止时间：

按地方规定或劳动能力鉴定委员会出具的《工伤职工停工留薪期确认通知》规定的期限、起始时间、终止时间填写。

8.就医类别：

根据登记时的就医情况，按门（急）诊、住院填写。

9.急救医院、门诊医院、住院医院：

按工伤事故发生后就诊医院的全称填写。

二十九、工伤保险关系变动表（表5-3）

1.此表由用人单位填报，在办理工伤职工变动时使用。

一式两联，经办机构审核盖章后，由用人单位和经办机构分别留存。

2.伤残等级、护理等级：

指劳动能力鉴定委员会对工伤职工的劳动能力鉴定结论。

3.变动原因：

按“死亡”、“一次性领取伤残津贴”、“1-4级工伤职工退休”、“解除工伤保险关系”、“接续工伤保险关系”、“间断工伤保险关系”、“恢复工伤保险关系”、“转出工伤保险关系”、“转入工伤保险关系”九种类型选择填写。

三十、工伤医疗（康复）待遇申请表（表5-4）

1.此表由用人单位填报，在申请工伤医疗（康复）待遇时使用。

一式两联，经办机构审核盖章后，由用人单位和经办机构分别留存。

2.申报待遇项目：

指工伤职工发生的工伤医疗费、康复费，分别填报。

3.票据金额：

指工伤职工发生的工伤医疗费、康复费票据汇总金额，分别填报。

4.票据数量：

指工伤职工发生的工伤医疗费、康复费收据张数，分别填报。

三十一、工伤医疗（康复）待遇审核表（表5-5）

1.此表由经办机构打印制表，在支付工伤保险医疗（康复）费用时使用。

一式两联，经办机构审核盖章后，由用人单位和经办机构分别留存。

2.医疗机构名称：

指工伤职工就医的医疗机构全称。

3.医院级别：

指卫生行政部门审定的医院等级。

4.住院号：

按住院病历编号填写。

5.住院日期、出院日期：

按住院起止年月日填写。

6.住院天数：

按本次申报实际住院天数填写。

7.门诊诊断：

按医疗机构出具的诊断结论内容填写。

8.入院诊断、出院诊断:

按出院记录填写。

9.申报金额：

按门诊票据或《工伤保险住院医疗费项目明细单》汇总填写各项诊疗项目（序号01-07）的申报金额填写。

10.不支付金额、支付金额：

指门诊票据或《工伤保险住院医疗费项目明细单》审核后的不支付金额、支付金额汇总。

11.住院伙食补助：

根据工伤职工住院天数与当地日住院伙食补助标准计算。

12.交通、食宿费：

指工伤职工在异地就医时发生的交通、食宿费。

三十二、辅助器具配置费用核定表（表5-6）

1.此表由经办机构打印制表，在支付工伤职工配置辅助器具费用时使用。

一式三联，经办机构审核盖章后，由工伤职工、用人单位和经办机构分别留存。

2.伤残部位：

指工伤职工配置辅助器具的伤残部位。

3.配置辅助器具项目：

指劳动能力鉴定委员会批准的辅助器具项目。

4.使用年限、配置限额标准：

指经办机构批准的配置辅助器具使用年限和标准。

5.配置时间：

按配置辅助器具的发票时间填写。

6.配置金额：

按配置辅助器具的发票金额填写。

7.配置机构：

指协议辅助器具配置机构。

8.实际支付金额：

配置金额高于配置标准的，按配置标准填写；配置金额低于配置标准的，按配置金额填写。

三十三、伤残待遇核定表（表5-7）

1.此表由经办机构打印制表，在核定工伤职伤残待遇时使用。

一式三联，经办机构审核盖章后，由工伤职工、用人单位和经办机构分别留存。

2.工伤时间：

为社会保险行政部门的工伤认定决定书内标注的时间。

3.劳动能力鉴定时间：

按劳动能力鉴定委员会出具的劳动能力鉴定结论时间。

4.伤残等级、护理等级：

按劳动能力鉴定委员会出具的劳动能力鉴定结论。

5.上年度职工月平均工资、当地最低工资标准：

按统筹地区社会保险行政部门公布的标准。

6.伤残津贴计发比例：

按《工伤保险条例》第三十五条的规定，确定其伤残津贴的计发比例。

7.生活护理费计发比例：

按《工伤保险条例》第三十四条的规定，确定其生活护理费的计发比例。

8.一次性伤残补助金计发月数：

按《工伤保险条例》第三十五条、第三十六条、第三十七条的规定，确定其一次性伤残补助金计发月数。

9.一次性工伤医疗补助金计发月数：

按当地人民政府规定的标准，确定其计发月数。

10.本人工资：

为工伤职工本人工伤前12个月平均月缴费工资。

11.退休时间：

为统筹地区社会保险行政部门核准的其退休时间。

12.基本养老金：

为统筹地区社会保险经办机构核定的其基本养老金金额。

13.解除（终止）劳动关系时间：

工伤职工与用人单位解除（终止）劳动关系时间。

14.伤残津贴：

按本人工资、本人伤残等级与规定的伤残津贴计发比例计算。

15.生活护理费：

按统筹地区上年度职工月平均工资与本人等级确定的生活护理费计发比例计算。

16.一次性伤残补助金：

根据本人伤残等级、本人工资与规定的一次性伤残补助金计发月数计算。

17.一次性医疗补助金：

根据本人伤残等级，结合当地规定的一次性医疗补助金计发月数计算。

18.与基本养老金额差额：

本人月伤残津贴与本人月基本养老金额的差额。

三十四、一次性工亡、丧葬补助金核定表（表5-8）

1.此表由经办机构打印制表，在核定工亡职工待遇时使用。

一式三联，经办机构审核盖章后，由工亡职工近亲属、用人单位和经办机构分别留存。

2.工伤（亡）时间：

按社会保险行政部门出具《认定工伤决定书》填写。

3.停工留薪期限截止时间：

按劳动能力鉴定委员会出具的《工伤职工停工留薪期确认通知》规定的终止时间填写。

4.上年度职工月平均工资：

按统筹地区社会保险行政部门公布的标准填写。

5.上年度全国城镇居民人均可支配收入：

按照国家统计局公布的全国城镇居民人均可支配收入标准填写。

6.一次性工亡补助金：

按上年度全国城镇居民人均可支配收入20倍计算。

7.丧葬补助金：

按6个月的统筹地区上年度职工月平均工资标准计算。

三十五、供养亲属抚恤金核定表（表5-9）

1.此表由经办机构打印制表，在核定工亡职工供养亲属抚恤金时使用。

一式三联，经办机构审核盖章后，由供养亲属、用人单位和经办机构分别留存。

2.工亡职工公民身份号码、姓名、性别：

按工亡职工《工伤认定决定书》所示内容填写。

3.工亡时间：

按工亡职工《认定工伤决定书》、《居民死亡医学证明书》或其他死亡证明所示内容填写。

4.本人工资：

按工亡职工工伤前12个月平均月缴费工资填写。

5.供养亲属姓名、性别、公民身份号码、年龄：

按居民身份证或户口薄所示内容填写。

6.与工亡职工关系（6栏）：

根据户口薄或公安部门、政府机构、市级公证部门出具的供养亲属申请人与工亡职工亲属关系的证明材料填写。

7.孤寡老人或孤儿：

根据县级以上民政部门的证明填写“是”或“否”。

8.支付比例：

配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。

9.支付金额：

为月支付金额或一次性领取供养亲属抚恤金金额。

三十六、工伤保险基金支出核定汇总表（表6-1）（略）

三十七、工伤预防费支出明细表（表6-2）（略）

三十八、工伤保险基金使用申请表（表7-1）（略）

三十九、工伤保险储备金专项用款申请表（表7-2）（略）

四十、工伤预防费专项用款申请表（表7-3）（略）

四十一、工伤保险基金支出退票明细表（表7-4）（略）

四十二、追偿（退还）工伤待遇审核表（表9-1，表9-2）（略）