三级医院评审规范标准核心条款.docx
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三级医院评审规范标准核心条款
.-
三级综合医院评审标准推行细则
(2011年版)
48项核心条款
.-
第一章至第六章评审结果要求
项目
第一章至第六章基本标准
其中,48项核心条款
种类
C级
B级
A级
C级
B级
A级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
100%
≥60%
≥l0%
第一章至第六章各章节的条款分布
章
节
条
款
核心条款(★)
页
第一章坚持医院公益性
6
31
33
4(1~4)
1
第二章医院服务
8
33
38
5(5~9)
3
第三章患者安全
10
25
26
4(10~13)
5
第四章医疗质量安全管理与连续改进
27
163
379
27(14~40)
7
第五章护理管理与质量连续改进
5
30
53
2(41~42)
22
第六章医院管理
11
60
107
6(42~48)
23
合
计
67
342
636
48
.-
第一章坚持医院公益性
第一款(P4-5)
三、肩负公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
评审标准评审要点
1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)和支援社区卫生服务工作归住院长目标责任制与医院年度工作计划,有推行方案,专人负责。
【C】
1.支援下级医院工作归住院长目标责任制管理,
有计划和详尽推行方案。
2.有特地部门和人员负责下级医院支援协调工作。
1.3.1.1
3.针对受援医院的需求,拟定要点帮助计划并组织推行,在一、二级专
将对口支援县医院和乡镇
业中选择
2~3
个要点,推行系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
卫生院(以下简称受援医
4.参加支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
院)及支援社区卫生服务工
作归住院长目标责任制与
医院年度工作计划,有推行
方案,专人负责。
(★)
【B】吻合“C”,并
主管部门加强对口支援工作督查管理,特别是医院管理、学科建设、医
疗质量与安全等方面,如期对受援情况进行实地检查总结,提升帮扶效
果。
【A】吻合“B”,并
经过三年对口帮扶,使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。
原来受
援医院是二级甲等医院的,经过帮扶,其要点专科建设获取明显见效。
第二款(P7-8)
四、应急管理
评审标准评审要点
1.4.2加强领导,成立医院应急工作领导小组,成立医院应急指挥系统,落实责任,成立其实不断完满医院应急管理的体系。
【C】
1.有医院应急工作领导小组,负责医院应急管理。
2.有医院应急指挥系统,院长是医院应急管理的第一责任人。
3.主管职能部门负责平常应急管理工作。
4.有各部门、各科室负责人在应急工作中的详尽职责与任务。
1.4.2.1
5.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
成立健全医院应急管理组
6.有应急队伍,人员组成合理,职责明确。
织和应急指挥系统,负责医
7.相关人员认识本部门、本岗位的履职要求。
院应急管理工作。
(★)
【B】吻合“C”,并
1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调体系,有明确的协调部门和协调人。
2.有信息报告和信息宣告相关制度。
3.应急队伍组成垂直和水平关系清楚,跨度合理,覆盖应急反响的各个
.-
方面,保证应急行动的协调停高效,可以获取后勤系统和医学装备部门
的支持。
【A】吻合“B”,并
1.有应急演练或应急实践总结解析,对应急指挥系统的效能进行谈论,连续改进应急管理工作。
2.有新闻发言人制度,依照法律法规和相关部门授权履行信息宣告。
第三款(P8)
四、应急管理
评审标准评审要点
1.4.3明确医院需要对付的主要突发事件策略,拟定和完满各种应急方案,提升迅速反响能力。
【C】
组织相关人员对医院面对的各种潜藏危害加以鉴别,进行风险评估和分
类排序,明确对付的要点。
1.4.3.1
【B】吻合“C”,并
睁开灾害纤弱性解析,明确
有灾害纤弱性解析报告,对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能
医院需要对付的主要突发
力进行系统解析,提出加强医院应急管理的措施。
事件及对付策略。
(★)
【A】吻合“B”,并
如期进行灾害纤弱性解析,对对付的要点进行调整,对相应方案进行校正,并睁开再培训与教育。
第四款(P8)
四、应急管理
评审标准评审要点
1.4.3明确医院需要对付的主要突发事件策略,拟定和完满各种应急方案,提升迅速反响能力。
【C】
1.依照灾害纤弱性解析的结果拟定各种专项方案,明确对付不同样突发公
共事件的标准操作程序。
2.拟定医院对付各种突发事件的整体方案和部门方案,明确在应急状态
下各个部门的责任和各级各种人员的职责以及应急反响行动的程序。
1.4.3.23.有节假日及夜间应急相关工作方案,装备充分的应急办理资源,包括
编制各种应急方案。
(★)人员、应急物质、应急通讯工具等。
【B】吻合“C”,并
编制医院应急方案手册,方便职工随时查阅,各部门各级各种人员认识
本部门和本岗位相关职责与流程。
【A】吻合“B”,并
如期并实时校正整体方案和专项方案,连续完满。
.-
第二章医院服务
第五款(P17)
三、急诊绿色通道管理
评审标准评审要点
2.3.2加强急诊检诊、分诊,落实首诊负责制,实时救治急危重症患者。
【C】
1.有专人负责急诊检诊、分诊工作,有效分流非急危重症患者。
2.落实首诊负责制,急危重症患者推行“先抢救、后付费”。
2.3.2.1
加强急诊检诊、分诊,落实首诊负责制,实时救治急危重症患者(★)
第六款(P17-18)
3.落实急会诊制度,保障急危重症患者获取实时救治。
4.成立急危重症患者抢救协作协调体系,保障患者优先收住住院,制
定急诊科与120抢救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程,保障患者获取连结抢救治疗,保持绿色通道畅达。
【B】吻合“C”,并
急诊抢救登记完满,病历资料完满,住院、转诊、转科有病情交接。
【A】吻合“B”,并
有急诊信息网络支持系统,有急诊与院前抢救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接,急诊科可以在患者送到前获取抢救中
心转送或基层医疗机构转诊患者信息,院内相关各科室在患者收住住院前获取病历资料,提升效率。
三、急诊绿色通道管理
评审标准
评审要点
【C】
1.成立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅
2.3.2.2
脑伤害、急性呼吸衰竭等要点病种的急诊服务流程。
成立急性创伤、急性心肌梗
2.有要点病种患者紧急会诊和优先住院抢救的相关规定。
死、急性心力衰竭、急性脑
3.要点病种相关科室及医务人员熟悉本科室要点病种急诊抢救流程和职
卒中、急性颅脑伤害、急性
责。
呼吸衰竭等要点病种的急诊
【B】吻合“C”,并
服务流程与规范。
(★)
有要点病种急诊抢救登记、总结、解析、反响及连续改进措施。
【A】吻合“B”,并
连续改进要点病种急诊服务有见效。
第七款(P20-21)
六、患者的合法权益
.-
评审标准评审要点
2.6.1医院有相关制度保障患者或其近家属、授权委托人充分认识其权益。
【C】
1.有保障患者合法权益的相关制度并获取落实。
2.6.1.1
患者或其近家属、授权委托人对病情、诊疗、医疗措施和医疗风险等拥有知情选择的权益。
医院有相关制度保证医务人员履行见告义务。
(★)
第八款(P22)
2.医务人员敬爱患者的知情选择权益,对患者或其近家属、授权委托人进行病情、诊疗、医疗措施和医疗风险见告的同时,能供应不同样的诊疗
方案。
3.医务人员熟知并敬爱患者的合法权益。
【B】吻合“C”,并
1.患者或近家属、授权委托人对医务人员的见起诉况能充分理解并在病历中表现。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反响,有改进措施。
【A】吻合“B”,并
连续改进有见效。
七、投诉管理
评审标准评审要点
2.7.1贯彻落实《医院投诉管理方法(试行)》,推行“首诉负责制”,成立或指定特地部门一致接受、办理患者和医务人员投诉,实时办理并答复投诉人。
2.7.1.1
贯彻落实《医院投诉管理方法(试行)》,推行“首诉负责制”,成立或指定特地部门一致接受、办理患者和医务人员投诉,实时办理并答复投诉人。
(★)
第九款(P23)
【C】
1.有特地部门一致受理、办理投诉。
2.有投诉管理相关制度及明确的办理流程。
3.有明确的投诉办理时限并获取严格履行。
【B】吻合“C”,并
1.推行“首诉负责制”,科室、职能部门办理投诉的职责明确,有完满的投诉协调停理体系。
2.有配置完满的录音录像设施的投诉款待室。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反响,有改进措施。
【A】吻合“B”,并
连续改进有见效。
七、投诉管理
评审标准评审要点
2.7.1贯彻落实《医院投诉管理方法(试行)》,推行“首诉负责制”,成立或指定特地部门一致接受、办理患者和医务人员投诉,实时办理并答复投诉人。
.-
【C】
2.7.1.21.有医疗瓜葛范围界定、办理制度与操作流程,稳当办理医疗瓜葛。
稳当办理医疗瓜葛。
(★)2.有法律顾问、律师供应相关法律支持。
3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。
【B】吻合“C”,并
1.以多种形式对相关职工进行医疗瓜葛案例教育。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反响,有改进措施。
【A】吻合“B”,并
1.成立发言人制度。
2.连续改进有见效。
第三章患者安全
第十款(P26)
一、确立查对制度,鉴别患者身份
评审标准评审要点
3.1.2在诊疗活动中,严格履行“查对制度”,最少同时使用姓名、年龄两项查对患者身份,保证对正确的患者推行正确的操作。
3.1.2.1
在诊疗活动中,严格履行“查对制度”,最少同时使用姓名、年龄两项等项目查对患者身份,保证对正确的
患者推行正确的操作。
(★)
【C】
1.有标本收集、给药、输血或血制品、发放特别饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和查对程序。
查对时应让患者或其近家属陈述患
者姓名。
2.最少同时使用两种患者身份鉴别方式,如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识其他唯一依照)。
3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
【B】吻合“C”,并
1.各科室严格履行查对制度。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反响,有改进措施。
【A】吻合“B”,并
查对方法正确,诊疗活动中查对制度落实,连续改进有见效。
第十一款(P29)
三、确立手术安全核查制度,防范手术患者、手术部位及术式发生错误
评审标准评审要点
3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
.-
【C】
1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
2.推行“三步安全核查”,并正确记录。
第一步:
麻醉推行前:
三方按《手术安全核查表》依次查对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情赞成情况、手术部位与标
识、麻醉安全检查、皮肤可否完满、术野皮肤准备、静脉通道成立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
第二步:
手术开始前:
三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、
手术方式、手术部位与表记,并确认风险预警等内容。
手术物品准备情
3.3.3.1
况的核查由手术室护理人员履行并向手术医师和麻醉医师报告。
有手术安全核查与手术风
第三步:
患者走开手术室前:
三方共同核查患者身份(姓名、性别、年
险评估制度与流程。
(★)
龄)、本质手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手
术标本,检查皮肤完满性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。
3.准备切开皮肤前,手术医师、麻醉师、巡回护士共同依照“手术风险评估”制度规定的流程,推行再次查对患者身份、手术部位、手术名称、
麻醉分级等内容,并正确记录。
4.手术安全核查项目填写完满。
【B】吻合“C”,并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反响,有改进措施。
【A】吻合“B”,并
手术核查、手术风险评估履行率100%。
第十二款(
P31-32)
3.6.2
六、临床“紧急值”报告制度
评审标准评审要点
严格履行“紧急值”报告制度与流程。
【C】
1.医技部门相关人员认识本部门“紧急值”项目及内容,可以有效鉴别和
确认“紧急值”。
2.接获紧急值报告的医护人员应完满、
正确记录患者鉴别信息、
紧急值
内容、和报告者的信息,按流程复核确认无误后,实时向经治或值班医
3.6.2.1
师报告,并做好记录。
严格履行“紧急值”报告
3.医师接获紧急值报告后应实时追踪、办理并记录。
制度与流程。
(★)
【B】吻合“C”,并
信息系统能自动鉴别、提示紧急值,相关科室可以经过网络实时向临床
科室发出紧急值报告,并有语音或醒目的文字提示。
【A】吻合“B”,并
有网络监控功能,保障紧急值报告、办理实时、有效。
.-
第十三款(P33)
九、稳当办理医疗安全(不良)事件
评审标准评审要点
3.9.1有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与可履行的工作流程,并让医务人员充分认识。
【C】
1.有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程。
2.有对职工进行不良事件报告制度的教育和培训。
3.有路子便于医务人员报告医疗安全(不良)事件。
4.每百张床位年报告≥10件。
5.医务人员对不良事件报告制度的认识率
100%。
3.9.1.1
【B】吻合“C”,并
有主动报告医疗安全(不良)
1.有指定部门一致收集、核查医疗安全(不良)事件。
事件的制度与工作流程。
2.有指定部门向相关机构上报医疗安全(不良)事件。
(★)
3.对医疗安全(不良)事件有解析,采用防范措施。
4.每百张床位年报告≥15件。
5.全院职工对不良事件报告制度的认识率
100%。
【A】吻合“B”,并
1.成立院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库。
2.每百张床位年报告≥20件。
3.连续改进安全(不良)事件报告系统的敏感性,有效降低漏报率。
第四章医疗质量安全管理与连续改进
第十四款(P43)
三、医疗技术管理
评审标准
评审要点
4.3.5对推行手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员推行
“授权”制,如期进行技术
能力与质量绩效的谈论。
【C】
1.有推行手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人
4.3.5.1
员推行授权的管理制度与审批程序。
推行高风险技术操作的卫
2.有需要授权同意的高风险诊疗技术项目的目录。
生技术人员授权制
度。
(★)
【B】吻合“C”,并
1.主管部门履行看守职责,依照看守情况,如期更新授权项目。
2.相关人员能认识本部门、本岗位的管理要求。
.-
【A】吻合“B”,并
有医疗技术项目操作人员的技术及资质数据库,如期更新。
第十五款(
P43-44)
三、医疗技术管理
评审标准
评审要点
4.3.5
对推行手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员推行
“授权”制,如期进行技术
能力与质量绩效的谈论。
【C】
1.有诊疗技术资格同意授权考评组织。
2.有资格同意授权诊疗项目的考评与复评标准。
3.申请资格同意授权,应经过考评认定,依照分级管理原则,经过主管部门审察赞成。
4.3.5.24.有复评和取消、降低操作权益的相关规定。
成立相应的资格同意授权
程序及考评标准,对资格许
【B】吻合“C”,并
可授权推行动向管理。
(★)
主管部门履行看守职责,依照看守情况,对授权情况推行动向管理,有授权管理的完满资料。
【A】吻合“B”,并
医疗技术分级分类管理履行优异,无越级手术或未经授权擅自睁开手术的案例。
第十六款(
P52)
五、住院诊疗管理与连续改进
评审标准评审要点
4.5.7科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队,能如期解析影响住院诊疗(检
查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划/方案履行的因素,对住院时间高出30天的患者,进行管理
与谈论,优化医疗服务系统与流程。
【C】
1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
4.5.7.4
2.有缩短平均住院日的详尽措施。
对各临床科室出院患者平
(1)有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施(如患
均住院日有明确的要求。
者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等)。
(★)
(2)有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的措施。
3.应用“临床路径”缩短患者平均住院日。
.-
【B】吻合“C”,并
相关管理人员与医师均认识缩短平均住院日的要求,并落实各项措施。
【A】吻合“B”,并
平均住院日达到控制目标。
第十七款(
P52)
五、住院诊疗管理与连续改进
评审标准评审要点
4.5.7科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队,能如期解析影响住院诊疗(检
查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划/方案履行的因素,对住院时间高出30天的患者,进行管理
与谈论,优化医疗服务系统与流程。
【C】
1.对住院时间高出30天的患者进行管理与谈论有明确管理规定。
2.科室将住院时间高出30天的患者,作大查房要点,有谈论解析记录。
4.5.7.5
3.有主管部门看守。
对住院时间高出30天的
【B】吻合“C”,并:
患者进行管理与谈论。
(★)
主管部门履行看守职责,有如期看守检查,并有解析、反响和改进措施。
【A】吻合“B”,并
依照对高出30天住院患者的解析连续改进住院管理质量。
第十八款(P57)
六、手术治疗管理与连续改进
评审标准评审要点
4.6.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队,能如期解析影响围术期质量
与安全管理的因素,有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因解析、反响、改进、控制体
系。
【C】
1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标,成立手术质量管理的数据
库。
(1)住院要点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。
4.6.8.2
(2)手术后并发症例数。
医院对手术科室有明确的
(3)手术后感染例数(按“手术风险评估表”的要求分类)。
质量与安全指标,医院与科
(4)围术期预防性抗菌药的使用。
室能如期谈论,有可以显示
(5)单病种过程(核心)质量管理的病种。
连续改进见效的记录。
(★)
2.如期解析本科室手术质量与安全指标的变化趋势,衡量本科室的手术
治疗能力与质量水平。
【B】吻合“C”,并
依照数据解析,采用有针对性的改进措施。
.-
【A】吻合“B”,并
各项质量与安全指标呈正向变化趋势。
第十九款(P58)
六、手术治疗管理与连续改进
评审标准评审要点
4.6.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队,能如期解析影响围术期质量
与安全管理的因素,有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因解析、反响、改进、控制系统。
4.6.8.3
有“非计划再次手术”的监测、原因解析、反响、整改和控制系统。
(★)
第二十款(P61)
【C】
1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量谈论的重要指标。
3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格谈论、再授权的重要依照。
4.对临床手术科室医师与护理人员培训。
【B】吻合“C”,并
主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因解析、反响、整改。
【A】吻合“B”,并
有效控制非计划再次手术,连续改进有见效。
七、麻醉管理与连续改进
评审标准评审要点
4.7.5有麻醉后复苏室,管理措施到位,推行规范的全程监测,记录麻醉后患者的恢复状态,防范麻醉并发症的措施到位。
4.7.5.1
【C】
1.麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:
3。
2.麻醉复苏室装备医护人员满足临床需要,最少有一位能独立推行麻醉
的麻醉医师。
3.复苏室每床装备吸氧设施,包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设施,
麻醉后复苏室合理配置,管
复苏室装备足够的呼吸机、抢救用药及必需设施等,满足需求。
理措施到位。
(★)
【B】吻合“C”,并
1.对麻醉复苏室的医护人员进行如期培训与核查。
2.对设施设施进行如期保护。
【A】吻合“B”,并
配置吻合规定要求,管理措施到位。
.-
第二十一款(P61)
七、麻醉管理与连续改进
评审标准评审要点
【C】
1.有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。
2.患者在复苏室内的监护结果和办理均有记录。
3.转出的患者有谈论标准(全身麻醉患者Steward评分),谈论结果
记录在病历中。
4.7.5.2
4.有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。
有麻醉复苏室患者转入、转
5.正确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。
出标准与流程。
(★)
【B】吻合“C”,并
1.科室如期自查、解析、整改。
2.主管部门进行检查、反响,有改进措施。
【A】吻合“B”,并
患者的监护和办理记录真实、正确、完满,病历记录完满率100%。
第二十二款(
P67)
八、急诊管理与连续改进
评审标准
4.8.4推行急诊分区救治、成立住院和手术的
急性呼吸衰竭等要点病种的急诊服务流程与规范,
评审要点
“绿色通道”,成立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、
需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费,保障患者
获取连结医疗服务。
【C】
1.医院有急诊抢救和会诊的
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- 关 键 词:
- 三级 医院 评审 规范 标准 核心 条款