纵隔型肺癌CT诊断与鉴别.docx
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纵隔型肺癌CT诊断与鉴别
病史:
患者,男,58岁,因咳嗽、咳痰、胸背痛2月入院,吞咽困难。
影像学检查:
如图1-6
图1纵膈窗平扫
图2纵膈窗动脉期
图3纵膈窗动脉期
图4纵膈窗静脉期
图5纵膈窗静脉期
图6纵膈窗延迟期
基础解剖影像:
图7
图8
图9
图7-9所示为正常人纵膈窗增强静脉期轴位,显示纵膈内强化血管影、气管、支气管、食管、胸腺、肋骨、肌肉影,可见主动脉弓(黄色箭头)、上腔静脉(蓝色箭头)、肺动脉主干(绿色箭头)、升主动脉(棕色箭头)、左心室(白色箭头)。
图10
图11
图12
图10-12所示为正常人肺窗轴位,显示双肺支气管、血管、叶间裂胸膜影。
右肺上叶分为前段、尖段、后段,清晰显示支气管分叉走行(蓝色箭头)。
右肺中叶分为内侧段和外侧段,清晰显示支气管分叉走行(黄色箭头)。
双侧斜裂胸膜区分下叶与上中叶,部分层面无肺纹理(棕色箭头)。
诊断及分析:
影像描述:
胸部CT:
胸廓对称,纵膈、气管居中。
后下纵隔可见囊实混合性团块影(蓝色箭头),大小约5.8X4.4cm,边界尚清,中心不规则形囊性,临近胸膜及右侧外侧胸膜局限性结节样增厚(黄色箭头),食管受压向外侧移位(棕色箭头),增强呈中等不均延迟强化,中心囊性区无强化,胸膜结节中等均匀强化。
病灶与临近纵膈组织分界欠清。
影像诊断:
后下纵膈囊实混合性占位病变,病变与周围纵膈结构分界欠清,考虑纵膈型肺癌可能。
分析思路:
从临床病史、年龄、部位、大小、形态、增强等方面具体分析如下:
1、临床病史和年龄:
老年男性,提示恶性肿瘤可能,炎症不除外。
年轻人提示炎症及结核。
实验室检查白细胞增高提示炎症。
临床病史高热提示炎症,低热、盗汗提示肺结核。
咳血提示恶性肿瘤、肺结核、支气管扩张。
本例提示吞咽困难,需要注意食管及周围病变病变可能。
2、部位及大小:
周围型肺癌位于肺周边。
中心型肺癌位于段以上。
肺结核多位于上叶尖后段及下叶背段。
肺脓肿无特殊。
本例病变累及后下纵膈,食管整体管壁未见增厚,密度均匀,整体受压移位,考虑非食管来源。
3、形态:
中心型肺癌直接征象可见软组织影致支气管壁增厚,管腔狭窄、闭塞、截断。
周围型肺癌病灶多类圆形,浅分叶生长,边界清晰,可见短毛刺、血管集束征、胸膜牵拉征。
纵膈脓肿可见囊性密度影,密度高于水,可见液气平面及多发气体,边界欠规整。
纵膈神经源性肿瘤可见后纵隔,因组织类型不同表现差异较大,神经鞘瘤,多囊变坏死;神经纤维瘤多密度均匀;副神经节瘤,形态较软无张力,呈塑形性生长,若与椎管相通,呈哑铃型。
4、增强:
增强对实性结节占位病变有鉴别意义,一般认为增强10Hu以下无强化,10-20Hu轻度强化,提示良性病变;20-40Hu中度强化,提示恶性病变;40Hu以上明显强化,提示良性病变,但不除外恶性病变。
肺结核球增强包膜强化,中心无强化或轻度强化。
中心型肺癌增强中等以上不均强化,坏死多见,本例为轻度延迟强化。
周围型肺癌整体均匀中等强化。
纵膈脓肿呈明显不均强化,环形强化多见。
神经源性肿瘤强化明显,密度欠均匀。
5、临近结构:
恶性肿瘤及炎症均可致肺门及纵膈淋巴结肿大,区别在于炎症仅相邻区域淋巴结略肿大,恶性肿瘤淋巴结肿大明显,多融合成团,易通过淋巴转移至对侧肺门。
纵膈脓肿可致胸膜形成脓胸、胸腔积液。
神经源性肿瘤多不引起转移,神经母细胞瘤可以引起淋巴结转移。
本例胸膜可见结节状稍高不均质密度影,考虑转移概率高。
6、小结:
老年男性,因呼吸系统及胸背痛就诊。
吞咽困难提示注意纵膈食管及相邻软组织病变可能。
影像表现食管管壁未见增厚,密度均匀,整体受压移位,考虑非食管源性病变。
病灶位于后纵隔紧邻降主动脉,临近胸膜及远处胸膜结节状增厚,密度不均,增强中等以上强化,高度提示恶性肿瘤伴转移,考虑纵膈型肺癌合并胸膜转移。
本例与纵膈神经源性肿瘤(主要考虑神经鞘瘤)形态较难区分,但是胸膜增厚结节样表现提示恶性肿瘤转移是重要鉴别点。
术后诊断:
纵膈型肺癌(肺鳞癌)。
纵膈型肺癌
1、临床表现:
肺癌的一种特殊类型。
定义为发生于主支气管且靠近纵膈生长的肺癌,与纵膈肿瘤鉴别困难。
病理上生长方式包括:
纵膈胸膜下肺癌同时向肺内和纵膈发展;大气管发生中央型肺癌向纵膈发展;肺癌向纵膈淋巴结转移,因此纵膈型肺癌包括中心型肺癌及周围型肺癌。
临床表现多为肿瘤刺激引起干咳、咳痰、痰中带血、声嘶,以及像本例影响到食管所致吞咽困难。
2、纵膈型肺癌CT诊断要点包括:
位置,多位于肺内,与纵膈呈锐角,纵膈与肿物边界直接有透亮分隔带,肿物与纵膈基底部往往小于肿物最大径线;形态,多呈分叶状,纵膈肿瘤分叶征象少见;纵膈型肺癌边界较清楚,边缘呈毛刺征;受累支气管狭窄、阻塞;临近肺组织肺气肿、局限性肺不张、肺炎症等表现,可见软组织肿物影。
增强呈不均匀中等以上强化。
鉴别诊断:
1、纵膈脓肿:
常见纵膈急诊之一,病因复杂,包括颈部及颌面部感染或咽后壁脓肿、纵膈内软组织破裂、异物、感染蔓延所致。
病理学为弥漫性蜂窝组织炎及局限性脓肿多见。
临床症状发热、寒战、吞咽困难、胸骨后疼痛等。
实验室检查白细胞计数增高。
本病预后不良。
影像表现:
纵膈弥漫性增宽,外缘突出,纵膈内脂肪密度增高,可见团块影、液气平面、或多发气体影,囊内物质密度高于水,增强呈不规则形环形强化。
其他表现包括淋巴结肿大、胸膜及心包增厚、心包积液、胸腔积液。
2、纵膈神经源性肿瘤:
后纵隔最常见肿瘤,包括神经鞘瘤、神经纤维瘤、副神经节瘤、神经节细胞瘤等。
多见于青年患者。
神经母细胞瘤等多见于儿童。
神经纤维瘤出现神经纤维瘤病皮肤病变。
3、中心型肺癌:
定义为肺段及以上支气管粘膜和腺体的肿物。
病理肿物多阻塞支气管引起远端肺组织空气潴留、肺不张及肺炎、支气管内粘液潴留。
因临近肺门,易侵犯肺门及纵膈结构,临床表现包括刺激性咳嗽、喘鸣、呼吸困难、咯血、胸痛及继发感染。
影像表现:
直接征象肿物所致支气管内肿物、管壁增厚、支气管截断、以及肺门区肿物,肿瘤向外生长炎症可累及整个肺段,包绕肺门血管使之狭窄或闭塞。
间接征象因肿物所致阻塞性改变,未完全阻塞时因远端肺组织活瓣性充气引起阻塞性肺气肿,支气管粘液引流不畅继发感染导致阻塞性肺炎,支气管粘液潴留形成指套征。
完全阻塞后远端肺内气体吸收形成肺不张,边缘呈S型。
肺门纵膈淋巴结肿大,胸腔积液、心包积液、胸壁及骨质结构转移等。
4、周围型肺癌:
临床表现定义为远离肺门、起源于段以下支气管或肺泡上皮的肺癌。
呈单发或多发结节,以单发多见,早期小于3cm,后期进展体积差异较大。
病理以腺癌多见,其次为鳞癌。
临床表现老年人多见,近年有年轻化表现。
早期多无症状,可为体检发现,晚期出现咳嗽、痰中带血、胸痛、呼吸困难,严重出现转移和侵犯临近结构表现,如上腔静脉综合征等。
影像表现:
肺周边及上叶多见,边界清楚、分叶状类圆形结节或肿物,边缘不规则,可见毛刺状突出。
多为软组织密度影,部分呈GGO或亚实性结节,早期可见偏心空泡征或“空气支气管征”(腺癌多见)。
约10%病变可见偏心性或边缘模糊钙化,16%可见厚壁空洞,内外壁均不光滑。
血管集束征提示病变血供丰富,胸膜牵拉征(也称为胸膜尾征、凹陷征)提示与胸膜粘连。
增强病灶不均匀强化,CT值增加20Hu以上。
倍增时间30-400天。
胸内转移征象明显,如纵膈、肺门淋巴结肿大、癌性淋巴管炎、胸腔积液、心包积液、胸壁侵犯或转移、溶骨性或成骨性转移。
病例小结:
本例主要讲述肺癌少见类型-纵膈型肺癌的鉴别分析方法,重点讲解了纵膈型肺癌的临床表现、病理特征及影像特点,为临床工作提供了影像诊断及鉴别诊断方法。
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