卵圆孔未闭合并偏头痛患者行介入封堵术的疗效观察.docx
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卵圆孔未闭合并偏头痛患者行介入封堵术的疗效观察
卵圆孔未闭合并偏头痛患者行介入封堵术的疗效观察
摘要
目的本研究旨在通过对就诊于XXXX医院心脏大血管外科诊断为PFO合并偏头痛并行经皮PFO介入封堵治疗的病例进行回顾性分析,总结临床经验,探究PFO合并偏头痛的患者行经皮PFO介入封堵术治疗的临床疗效和安全性。
方法收集2018年1月~2018年12月期间就诊于xxxx医院心脏大血管外科诊断为PFO合并偏头痛,并行介入封堵治疗的42例病例资料。
所有患者均封堵成功。
其中男性17例,女性25例,平均年龄39.83±8.343岁。
任何会影响治疗效果判定的患者都被排除在此次研究对象之外。
除常规检查外,所有患者均需完成经胸超声心动图(TTE)及经胸超声心动图声学造影(c-TTE)。
存在PFO及偏头痛的患者行经皮PFO介入封堵术。
封堵成功后立即行床旁超声,评估封堵伞及分流情况。
术后1、3、6、12月复查心电图、胸片、心脏彩超,观察评估患者有无手术相关并发症。
并同时于术前及术后1、3、6、12月行头痛影响测定-6(HIT-6)评分,评估患者头痛程度。
总分36~78,分数的高低说明的是头痛对患者生活影响的程度。
数据处理采用SPSS20.0统计软件。
计量资料利用均数±标准差(x±s)表示,组间比较使用独立样本t检验,设定P<0.05表示差异具有统计学意义。
结果
1.42例患者均行介入封堵治疗,手术均成功。
所有手术成功病人术中、术后均行TTE,显示封堵器位置、形态良好,未见明显分流。
出院时患者未出现明显不适症状,术后随访均未出现严重心律失常、出血、心脏穿孔等并发症。
2.本次研究共纳入42例PFO合并偏头痛病例,其中男性17例,女性25例,平均年龄为39.83±8.343岁。
术后12月的HIT-6评分为38.67±3.918分,远远低于治疗前的HIT-6评分61.14±2.992分,且结果具有统计学意义(P<0.05)。
结论
运用介入封堵的方法治疗PFO合并偏头痛的临床疗效显著,可显著改善患者偏头痛症状,明显提高患者的生活质量。
且介入封堵手术术后并发症少见,术后恢复快,安全性高。
对于PFO合并偏头痛的患者,如无明显手术禁忌症,临床上可考虑行PFO介入封堵术。
关键词卵圆孔未闭,偏头痛,介入封堵术
Observationontheeffectofinterventionalocclusioninpatientsofpatentforamenovalecombinedwithmigraine
ABSTRACT
ObjectiveThepurposeofthisstudywastoretrospectivelyanalyzethecasesofpatientsdiagnosedwithPFOcombinedwithmigraineandpercutaneousPFOinterventionaltherapyattheheartandlargevesselsurgeryatXXXXHospital,toinvestigatetheclinicalefficacyandsafetyofpatientswithPFOandmigrainewhounderwentpercutaneousPFOocclusion.
MethodsDatawerecollectedfrom42patientswhowerediagnosedashavingPFOwithmigraineandundergoinginterventionalocclusiontherapyduringthecourseofcardiacandmacrovascularsurgeryatxxxxhospitalfromJanuary2018toDecember2018.Allpatientsweresuccessfullyblocked.Therewere17malesand25females,withanaverageageof39.83±8.343years.Anypatientswhowouldinfluencethedeterminationoftreatmenteffectwereexcludedfromthestudy.Inadditiontoroutineexaminations,allpatientsneedtocompletetransthoracicechocardiography(TTE)andtransthoracicechocardiography(c-TTE).PatientswithPFOandmigraineunderwentpercutaneousPFOocclusion.Immediatelyaftertheocclusionwasperformed,bedsideultrasoundwasperformedtoevaluatetheocclusionumbrellaandtheshuntsituation.Theelectrocardiogram,chestradiograph,andcardiacultrasoundwerereviewedat1,3,6,and12monthsaftertheoperation,andthepatientswereevaluatedforcomplicationsrelatedtotheoperation.Atthesametime,theHeadacheImpactMeasurement-6(HIT-6)scorewasperformedbeforeandatthesametimeas1,3,6,and12monthsaftersurgerytoassessthedegreeofheadache.Thetotalscoreis36to78.Thescoreindicatestheeffectonthepatient'slivingstandard.DataprocessingwasperformedusingSPSS20.0statisticalsoftware.Themeasurementdatausesthemeanx±s,andthecomparisonbetweenthemeanarraysusestwoindependentsamplettests.ThedifferenceofP<0.05wasstatisticallysignificant.
Results
1.All42patientsunderwentinterventionalocclusiontherapyandtheoperationwassuccessful.AllsuccessfulpatientsunderwentTTEduringandafteroperation,showingthattheoccluderwasingoodpositionandshape,andnoobviousshuntwasseen.Thepatientdidnotshowanyobviousdiscomfortwhenhewasdischargedfromthehospital,andnocomplicationssuchasseverearrhythmia,bleeding,andcardiacperforationoccurredduringthefollow-up.
2.Thisstudyincludedatotalof42casesofPFOwithmigraine,including17malesand25females,withanaverageageof39.83±8.343years.TheHIT-6scoreat1monthaftersurgerywas45.29±5.443,whichwasmuchlowerthantheHIT-6scorebeforetreatmentat61.14±2.992,andtheresultswerestatisticallysignificant(P<0.05).
ConclusionTheuseofinterventionalocclusiontotreatPFOwithmigrainehasasignificantclinicaleffect,whichcansignificantlyimprovethemigrainesymptomsandsignificantlyimprovethequalityoflifeofpatients.Inaddition,thecomplicationsafterinterventionalocclusionsurgeryarerare,thepostoperativerecoveryisfast,andthesafetyishigh.ForpatientswithPFOandmigraine,ifthereisnoobvioussurgicalcontraindication,PFOinterventionalocclusioncanbeconsideredclinically.
KEYWORDSPatentforamenovale,migraine,interventionalocclusion
符号说明
英文缩写
英文全称
中文全称
PFO
patentforamenovale
卵圆孔未闭状态
RLS
righttoleftshunt
右向左分流现象
TTE
transthoracicechocardiography
由胸超声传导的心动图
TEE
transesophagealechocardiography
由食管超声传导的心动图
c-TTE
contrasttransthoracicechocardiography
经胸超声心动图声学造影
c-TCD
contrasttransscranialDopplerultrasonography
经颅多普勒超声声学造影
c-TEE
C-contrasttransesophagealechocardiography
经食管超声心动图声学造影
前言1
材料与方法3
结果8
讨论11
结论16
参考文献17
文献综述21
综述参考文献26
前言
卵圆孔位于胎儿期心房间隔的继发隔与原发隔的交界处,是胎儿期的一个生理性通道,来自脐静脉氧合程度较高的下腔血通过卵圆孔进入体循环。
在新生儿出生后,随着左房压力的不断升高,使左侧原发隔部分紧贴在卵圆孔表面,从而与继发隔发生粘连、融合,直至达到卵圆孔解剖性闭合。
如果超过三岁仍不能融合,则称为卵圆孔未闭(patentforamenovale,PFO)。
大约四分之一的成年人中存在PFO[1]。
不能融合的两层膜形成一个持续存在的裂缝样缺损[2]。
PFO在功能上与瓣膜的相类似。
一般来说,右心房的压力低于左心房,PFO在功能上处于关闭的状态,一般不能引起心房水平的右向左分流(righttoleftShunt,RLS)、左向右分流或双向分流。
当出现短暂性左房压力低于右房压力时,如心脏舒张末期、收缩期始、Valsalva动作、打喷嚏、咳嗽等,位于左侧的原发隔被推开而出现RLS。
由于PFO的分流量很小,一般不会引起心脏结构发生器质性改变,体格检查一般也听不到心脏杂音,常规心电图、胸部正侧位片检查也一般为阴性,甚至超声心动图也很难发现PFO。
在1877年,Cohnheim[3]最早提出脑卒中与PFO有一定的联系,但是研究者们还是没有注意到PFO引起其他疾病的发病机制。
随着科学技术的发展,心脏彩超检查可以清楚的观察到PFO处的血栓[4],研究者们对PFO致病机制的逐渐重视起来。
偏头痛是一种可发生于人生命中的任何时期,在人群中的发病率为18%,男女患病率之比为1:
3[5-6]。
偏头痛常对患者的生活和工作造成一定的影响,例如食欲下降、恶心、呕吐,还可以引起体位性低血压、眩晕、失忆、注意力不良、烦躁、言语困难等不适[7]。
尽管研究者们已经对偏头痛做了大量的研究,但目前偏头痛的发病机制仍不完全清晰,一些研究仍在进行。
偏头痛主要受环境因素及遗传因素的影响。
虽然偏头痛往往有家族聚集性,但在全基因组研究中,尚未证实有任何遗传上的改变对其有重大影响[8]。
Wolff于1938年首次提出了血管性假说,即由于颅内血管收缩,引起相关区域的缺血,从而产生视觉、感觉障碍等表现。
特别是在偏头痛得发作期,表现为颈外动脉系统扩张,这一点符合偏头痛搏动性疼痛的特点,由此说明偏头痛的发病机制可能与血管的收缩或舒张有关。
在1990年,Moskowitz[9]提出了三叉神经血管反射学说,该学说从更深的层次探讨了偏头痛的可能发病机制。
主要包括血管周围神经释放活性肽、颅脑血管的痉挛、中枢痛觉传导异常。
三叉神经血管反射学较为全面地解释了偏头痛的发病机制,得到了广大研究者的认可,是目前学术界公认的主流。
此外,多种血管活性物质(如5-羟色胺)、炎性因子、血清素等血管活性物质也可能与偏头痛发病机制有着密切联系。
DelSette等在1998年的一项研究中指出,偏头痛患者RLS的发生率较普通人明显增高[10]。
该研究纳入了44名患有偏头痛的患者,并将其与无偏头痛病史的50名正常人与73名年龄不大于50岁的局灶性脑缺血患者进行比较,采用cTCD检查评估是否存在RLS。
结果发现,对照组RLS阳性率为16%,脑缺血患者组中RLS阳性率为35%,而偏头痛患者组中RLS阳性率为41%。
随后,Anzola[11]等在1999年的研究中,也得出偏头痛患者RLS的发生率较普通人明显增高的结论。
最近的研究是在2016年,HilleKoppen发现偏头痛与RLS有关[12]。
大量研究表明,经皮PFO介入封堵术可缓解患者的偏头痛症状[13]。
但目前对于PFO伴有偏头痛的患者行介入封堵治疗的大样本量研究及近期预后尚不明确。
本研究旨在通过对就诊于宁夏医科大学总医院心脏大血管外科诊断为PFO合并偏头痛并行经皮PFO介入封堵术的42例病例进行研究,探讨PFO合并偏头痛以后实施介入封堵治疗手术的效果、安全性和可靠性。
材料与方法
1.研究对象
选取于2018年1月~2018年12月在XXXX医院心脏大血管外科就诊且被诊断为PFO合并偏头痛,并行介入封堵治疗的42例患者资料。
1.1诊断标准
1.1.1卵圆孔未闭诊断标准:
原发隔和继发隔之间重叠的部分即为PFO的长度,不融合的距离即为PFO的大小或宽度[13]。
根据PFO的大小范围,通常将PFO分为3种类型:
大PFO(≥4.0mm)、中PFO(2.0~3.9mm)和小PFO(≤1.9mm)。
但是在实际的临床实践中,根据PFO的结构特征,又将PFO分为简单PFO和复杂PFO。
简单PFO的特征为:
长度小于8mm、无房间隔瘤、无过长的欧氏瓣或Chiari网、无肥厚的继发隔及不并发房间隔缺损。
不能满足上述条件的PFO为复杂PFO[14-15]。
1.1.2经胸超声心动图声学造影(cTTE)及阳性标准:
本研究采用的是PHILIPS7500及PHILIPSEPIQ7C超声仪。
操作方法如下:
在患者情绪状态平纹带额状态下注射盐水,然后再观察右心微泡是否显影,记录并观察左心有无微泡显影及显影的时间和量;患者出现显影后告知患者做Valsalva样动作,再深吸一口气,憋住。
操作人员在一次向患者注入激活盐水,看到微泡进入右心时,告知患者快速放松呼气,然后再观察左心微泡显影情况。
根据cTTE左心微泡显影的时间,可判断RLS来源于心脏内或肺动静脉通道。
结果判定:
通常依据静止的影像:
RLS(以左心房内微泡数量的多少进行分级,共四级)0级:
左心房内无微泡;I级:
左心房内可见<10个微泡,称为小量;Ⅱ级:
左心房内<30个微泡,称为中量;Ⅲ级:
左心房内可见>30个微泡,或左充满微泡,称为大量RLS[13]。
1.1.3偏头痛诊断标准:
偏头痛的诊断主要依据患者的临床表现,应重点关注患者偏头痛的程度、部位、性质、持续时间、伴随症状、加重或缓解因素,诊断标准根据2011年发布的《中国偏头痛诊断治疗指南》[7]。
图一偏头痛诊断流程
1.1.4.卵圆孔未闭封堵治疗适应证
根据中国医师协会心血管内科医师分会于2015年发布的《卵圆孔未闭处理策略中国专家建议》,如图二[15]
图二PFO合并偏头痛患者封堵流程
高危因素包括PFO合并无房间隔瘤或房间隔活动度过大、PFO伴有静息RLS及PFO较大、PFO合并过长的欧式瓣或Chiari网等解剖特征。
1.2纳入标准
(1)符合PFO合并偏头痛诊断标准者。
(2)顽固性偏头痛,单纯药物治疗疗效不佳,日常生活、工作受到严重影响的患者。
(3)无PFO介入封堵禁忌症。
1.3排除标准
(1)合并其他先天性心脏疾病疾病。
(2)颅脑血管畸形、颅脑肿瘤、颅脑外伤史。
(3)自身免疫病、血液系统相关疾病。
(4)严重的心力衰竭、肝衰竭、肾衰竭。
(5)任何肿瘤病。
(6)精神障碍患者。
(7)生理期或妊娠期女性。
(8)所有会影响治疗效果判定的因素。
2.观察的指标
所有患者分别于术前及术后1、3、6、12月行头痛影响测定-6(HIT-6)评分,总分36分至78分。
根据分数的高低来判断偏头痛对患者生活的影响程度[7]。
头痛影响测评量表-6(HeadcheImpactTest,HIT-6)
1.当你头痛时,严重的头痛多久发生?
从未不常时而常常一直
2.头痛多久会限制你的日常活动能力,包括家务、上学或社交活动?
从未不常时而常常一直
3.当你头痛时,你有多久希望躺下来休息一次?
从未不常时而常常一直
4.在过去的4周中,你有多久因为头痛而感到太累而无法工作或进行日常活动?
从未不常时而常常一直
5.在过去的4周中,你有多久因为头痛而感到厌烦或恼怒?
从未不常时而常常一直
6.在过去的4周中,你有多久因头痛而限制你集中精力工作或日常活动?
从未不常时而常常一直
第一列第二列第三列第四列第五列
(6分)(8分)(10分)(11分)(13分)
注:
HIT-6评分的得分从36分到78分。
其中超过60分表示对日常生活有严重影响,56分到59分表示对日常生活有较大影响,50分到55分表示对日常生活有一定影响,不超过49分表示对日常生活没有影响。
3.手术治疗
手术在导管室进行。
使用X线投影(PhilipsAlluraXperFD20)。
术中采用经胸超声监测(PHILIPSIE33)。
所有患者均采用局部麻醉,穿刺右侧股静脉。
穿刺成功后肝素(100U/kg)全身肝素化。
建立右股静脉→右房→卵圆孔→左房→左上肺静脉输送轨道,选合适Lifetech陶瓷膜PFOD排气后导入输送外鞘,在卵圆孔处打开PFOD。
PFOD形态、位置满意,推拉试验PFOD稳固。
TTE见卵圆孔处分流消失,PFOD卡合紧密,各瓣膜功能同术前,冠状静脉窦通畅,释放PFOD。
再查TTE。
术后穿刺点加压包扎。
术后第1天开始服用阿司匹林100mg/天,至少服用6个月。
4.术后随访
所有成功封堵手术患者术后均顺利出院。
出院后患者接受电话或微信等电子通讯设备随访,随访时间为1、3、6、12月,在术后1、3、6、12月常规复查常心电图、胸片及经胸超声心动图,从而帮助我们了解封堵器的情况,判断术后有无右向左分流及其程度。
同时了解患者术后是否出现过手术相关的不适症状或并发症,同时于术后1、3、6、12月,根据患者偏头痛情况进行HIT-6评分,以此来评估介入封堵术的近期临床疗效。
5.统计学分析
数据统计分析使用SPSS20.0统计软件。
计量资料利用均数±标准差(x±s)表示,组间比较使用独立样本t检验,设定P<0.05表示差异具有统计学意义。
结果
1.一般资料
本研究中,总共收取42例PFO合并偏头痛并且行介入封堵术治疗的患者病例,女性25例,男性17例,平均年龄为39.83±8.343岁,差异无统计学意义。
2.介入封堵治疗结果
42例患者均行经皮PFO介入封堵术,手术均成功。
所有病人术中、术后均行TTE,显示封堵器位置、形态良好,未见明显分流。
1例患者术后出现心律失常,床旁心电图提示窦性心动过速,给予对症降心律治疗后,心律恢复正常。
2例患者出现胸前区不适,具体不详,未给予特殊处理,休息后自行缓解。
3.术后随访结果
所有患者在术后2-3天内均好转出院。
出院时患者无胸闷、气短、心悸、胸痛等不适症状。
术后电话随访1-12个月,所有患者术后均未出现严重心律失常、穿刺点切口感染、心脏压塞等并发症。
从1年随访的结果来看,纳入研究的42例患者中,41例患者的治疗有效,1例患者治疗效果不明显,详情见表一。
4.术前、术后HIT-6评分结果
术前的HIT-6评分平均为61.14±2.992分,术后12月的HIT-6评分平均为38.67±3.918分,术后HIT-6评分明显降低,差异具有统计学意义。
术前、术后1月、术后3月、术后6月、术后12月的HIT-6评分统计比较结果见下表二、三、四、五。
表一术前与术后12月的HIT-6评分资料(总计42例)
头痛影响程度
术前
术后1月
术后3月
术后6月
术后12月
严重
34
1
1
1
1
较大
8
0
0
0
0
有一定
0
9
4
0
0
无
0
32
37
41
41
表二术前及术后1月HIT-6评分评分变化情况(x±s,分)
时间
例数
HIT-6评分
治疗前
42
61.14±2.992
治疗后1月
42
45.29±5.443
t
-
17.941
P
-
<0.05
表三术前及术后3月HIT-6评分评分变化情况(x±s,分)
时间
例数
HIT-6评分
治疗前
42
61.14±2.992
治疗后3月
42
45.29±5.443
t
-
21.91
P
-
<0.05
表四术前及术后6月HIT-6评分评分变化情况(x±s,分)
时间
例数
HIT-6评分
治疗前
42
61.14±2.992
治疗后6月
42
42.76±4.736
t
-
24.134
P
-
<0.05
表五术前及术后12月HIT-6评分评
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