监理常用表格.docx

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监理常用表格

常用表格

监理单位：

北海建联工程监理有限责任公司

A1

工程开工/复工报审表

工程名称：

编号：

致：

（监理单位）

我方承担的工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。

附：

1、开工报告

2、（证明文件）

承包单位（章）

项目经理

日期

审查意见：

项目监理机构

总监理工程师

日期

A2

施工组织设计（方案）报审表

工程名称：

编号：

致：

（监理单位）

我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。

附：

施工组织设计（方案）

承包单位（章）

项目经理

日期

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师

日期

总监理工程师审核意见：

项目监理机构

总监理工程师

日期

A4

报验申请表

工程名称：

　　　　　　编号：

致：

我单位已完成了工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。

附件：

承包单位（章）

项目经理

日期

审查意见：

项目监理机构

总/专业监理工程师

日期

A5

工程款支付申请表

工程名称：

编号：

致：

我方已完成了

工作，按施工合同的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）（小写：

），现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：

1、工程量清单；

2、计算方法。

承包单位（章）

项目经理

日期

A6

监理工程师通知回复单

工程名称：

汇海雅居工程编号：

致：

北海建联工程监理有限责任公司（监理单位）

我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。

详细内容：

承包单位（章）

项目经理

日期

复查意见：

项目监理机构

总/专业监理工程师

日期

A9

工程材料/构配件/设备报审表

工程名称：

编号：

致：

（监理单位）

我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。

现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

，

请予以审核。

附件：

1、数量清单

2、质量证明文件

3、自检结果

承包单位（章）

项目经理

日期

审查意见：

经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

项目监理机构

总/专业监理工程师

日期

A10

工程竣工报验单

工程名称：

编号：

致：

（监理单位）

我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。

附件：

承包单位（章）

项目经理

日期

审查意见：

经初步验收，该工程

1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；

2、符合/不符合我国现行工程建设标准；

3、符合/不符合设计文件要求；

4、符合/不符合施工合同要求。

综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构

总监理工程师

日期

B1

监理工程师通知单

工程名称：

编号：

致：

事由：

内容：

项目监理机构

总/专业监理工程师

日期

B2

工程暂停令

工程名称：

编号：

致：

（承包单位）

由于

原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：

项目监理机构

总监理工程师

日期

B3

工程款支付证书

工程名称：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

致：

　　　　　　　　　　　　　　　（建设单位）

根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）　　　　　　　　　　　　　小写：

　　　　　）。

请按合同规定及时付款。

其中：

1、承包单位申报款为：

2、经审核承包单位应得款为：

3、本期应扣款为：

4、本期应付款为：

附件：

1、承包单位的工程付款申请表及附件；

2、项目监理机构审查记录。

项目监理机构北海建联工程监理有限责任公司

总监理工程师　　　　　　　

日　　期　　　　　　　　　　　　

C1

监理工作联系单

工程名称：

　　　　　　　　编号：

致：

事由

内容

单位

负责人

日期

C2

工程变更单

工程名称：

汇海雅居工程　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

致：

由于原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。

附件：

提出单位

代表人

日期

一致意见：

建设单位代表设计单位代表项目监理机构

签字：

签字：

签字：

日期日期日期

工程建设监理统一表格

工程材料/构配件/设备验收登记表

工程名称：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

序号

名称

到场日期

使用部位

厂商

规格

批号

数量

质保单号

复试单号

审报单号

采办单位

监理人员

工程建设监理统一表格

试样取样试验跟踪登记表

工程名称：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

序号

试样名称

母体来源

级配或批号

代表部位

取样时间

组号

见证人员

标签单号

试验单号

试验结果

备注

工程建设监理统一表格

隐蔽工程验收记录登记表

工程名称：

汇海雅居工程　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

（子）分部工程名称：

　　　　　　　分项工程名称　：

　　　　　　分项工程编号：

序号

隐蔽工程名称

隐蔽工程编号

附件数量

验收时间

监理验收人员

验收结果

备注：

填表人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填表日期：

　　　年　　月　　日

混凝土（砂浆）试验见证取样台帐

工程名称：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　页

序号

部位

设计强度

成型日期

28天（7天）送样日期

试验结果

试验报告编号

结论

见证人

北海建联工程监理有限责任公司

（监理用表）　　　　　　　　　桂建安监理AL-01

建筑工程施工安全管理资料要点检查表

工程名称

施工单位（或分包单位）

检查项目

检查内容

检查结果

管理人员持证上岗

项目经理、专职安全员经安全生产考核合格。

□

专职安全员的配备符合附录一的要求。

□

项目经理、专职安全员有年度安全培训合格证。

□

安全生产责任制度

已建立安全生产责任制，并明确各部门各岗位的安全职责。

□

有安全生产责任制考核办法，并按规定期限考核。

考核结果有记录。

□

企业内部协议、总分包方协议中有安全生产具体指标和要求的条款。

□

项目的主要工种安全技术操作规程齐全。

□

安全管理制度

安全技术交底制度、安全检查制度、安全教育制度、消防安全制度等各项安全管理制度健全。

□

施工组织设计

危险性较大的工程（见附录二）编制了专项施工方案，并经具有法人资格的施工单位技术负责人和总监理工程师签字审批；深基坑、地下暗挖工程、高大模板工程（见附录三）的专项方案经专家论证、审查。

□

安全技术交底记录

各工序施工前必须进行安全技术交底，有具体的安全技术交底内容。

交底人、受交底人都履行签字（或按手印）手续。

□

安全检查记录

有公司（分公司）对项目部的检查记录，检查频率符合制度规定。

□

有项目部定期检查记录，检查频率符合制度规定。

□

检查出事故隐患已按要求发出整改通知书，做到定人、定时间、定措施整改，整改后有复查记录，整改记录与现场情况符合。

□

安全教育记录

新进场工人必须经三级安全教育，有具体的教育内容。

教育者、受教育者都履行签字（或按手印）手续。

□

应急预案

项目部制定有生产安全事故应急救援预案，有演练记录。

□

实施项目总包的，由总包单位统一编制应急救援预案。

□

意外伤害保险

办理了意外伤害保险，有交费凭证。

□

分包单位管理

分包合同中明确了各自的安全生产方面的权利和义务。

□

总包单位对分包单位的检查有记录。

□

其它问题

检查结论

□1、通过□2、改进□3、整改

改进或整改内容如下：

检查人员签名

检查日期

年月日

（监理用表）　　　　　　　　　桂建安监理AL-02

建筑工程土方开挖与基坑支护安全要点检查表

工程名称

施工单位（或分包单位）

深基坑（判断标准见注2）

□

人工挖孔桩

□

资料检查

方案

是否需要编制专项施工方案（判断标准见注3）

是□

有专项施工方案

□

经施工单位技术负责人审查

□

经总监理工程师批准

□

否□

有施工

方案

□

有项目技术负责人签字

□

经总监理工程师批准

□

深基坑有专家论证审查书面意见

□

人工挖孔桩有方案

□

有项目技术负责人签字

□

经总监理工程师批准

□

变形监测

施工方案中有基坑支护变形监测方案

□

有基坑支护变形监测记录

□

井下检测

人工挖孔桩每日开工前检测井下有毒有害气体，并做好记录。

□

其它问题

现场检查

临边防护

基坑开挖深度大于2m时，按规定搭设临边防护设施。

□

人工挖孔桩施工时，地面上有专人监护。

不施工时，做好孔洞防护。

□

边坡稳固

基坑坡度值符合施工方案要求

□

基坑壁支护方式符合施工方案或施工图要求。

□

排水措施

基坑排水措施符合施工方案要求

□

坑边荷载

基坑边土方距坑边≥1.2m、土方高度≤1.5m，坑边无堆放物。

□

人工挖孔桩挖出的土方距孔口＞1m

□

孔内环境

人工挖孔桩开挖深度＞10m时有专门向井下送风的设备，≤10m时根据地质情况采取有效措施保证孔内空气符合施工条件。

□

孔内有应急软爬梯，不使用麻绳和尼龙绳吊挂或脚踏井壁凸缘上下。

□

各类电器严格做接零保护和使用漏电保护器（15mA×0.1s）。

□

孔上电缆架空高度＞2m。

孔内照明采用安全矿灯或12伏以下的安全灯。

□

其它问题

检查结论

□1、通过□2、改进□3、停用

改进或停用范围如下：

检查人员签名

检查日期

年月日

注：

1、“方案”栏，先选择“是”或“否”（在相应“□”内打“√”），再在与“是”或“否”有关的栏目“□”内，肯定的打“√”，否定的打“×”；“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“□”内打“√”；其余栏目，在“□”内，肯定的打“√”，否定的打“×”；缺项的留空不填。

2、深基坑工程判断标准：

开挖深度超过5m（含5m）或地下室三层以上（含三层）；或深度虽未超过5m（含5m），但地质条件和周围环境及地下管线极其复杂的工程。

3、以下工程属于危险性较大的分部分项工程，需要编制专项施工方案。

（1）基坑支护与降水工程

　　基坑支护工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）并采用支护结构施工的工程；或基坑虽未超过5m，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工程。

（2）土方开挖工程

　　土方开挖工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑、槽的土方开挖。

4、依据标准：

《建筑施工安全检查标准》JGJ59-99和《建筑桩基技术规范》JGJ94-94。

（监理用表）　　　　　　　　桂建安监理AL-03

建筑工程模板安全要点检查表

工程名称

施工单位（或分包单位）

立杆材质

□木□钢管

标准层高

m

高大模板（判断标准见注2）

□

资料检查

方案

有专项方案

□

经施工单位技术负责人审查

□

经总监理工程师批准

□

高大模板工程经专家论证，有书面审查报告（非高大模板不填此栏）。

□

有验算结果

□

拆模

有拆模申请

□

有混凝土试压报告

□

其它问题

现场检查

立杆稳定

底部不垫砖及其它脆性材料

□

扣件式钢管立杆采用对接，木材立杆无接长使用现象。

□

整体稳定

水平拉结

剪刀撑

纵横两个方向

有底座和垫木，并设置扫地杆。

□

满堂红模板

竖直方向

沿纵横两向布置，从周边向内每隔4排立杆一道。

□

隔2m高设一道水平拉结

□

水平方向

高度大于4m的支架，周边向内每隔4排立杆，从上向下每隔2步设一道。

□

采用泵送混凝土时，有保证模板支撑系统整体稳定的措施。

□

荷载堆放

模板上荷载堆放均匀，未超过方案规定。

□

拆模作业

设置警戒区

□

无未拆净的悬空模板

□

高度≥2m的作业有可靠立足点

□

其它问题

检查结论

□1、通过□2、改进□3、停用

改进或停用范围如下：

检查人员签名

检查日期

年月日

注：

1、“立杆材质”栏，在选择的“□”内打“√”；“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“□”内打“√”；其余栏目，在“□”内，肯定的打“√”，否定的打“×”；缺项的留空不填。

2、高大模板判别标准：

支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于10kN/m2，或集中线荷载大于15kN/m。

3、遇高大模板，监理人员须检查有无专家论证审查报告，专项方案有否经施工单位技术负责人、项目总监理工程师审批同意。

4、依据标准：

《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130-2001。

（监理用表）　　　　　　　　桂建安监理AL-04

建筑工程高处作业安全要点检查表

工程名称

施工单位（或分包单位）

资料检查

防护用品进场查验

分批次查验

□

有生产许可证、产品合格证、检测报告

□

发放记录

有安全防护用品发放记录，签字手续完备。

□

其它问题

现场检查

安全帽

作业人员均按规定正确佩戴安全帽

□

安全带

高处作业人员均按规定使用安全带

□

安全网

密目网张挂高度高于作业面1.2m

□

绑扎牢固、网面无明显破损。

□

安全通道

出入口、地面通道上部安装防护棚。

防护棚为落地式双层结构。

□

临边防护

楼梯口和梯段边安装防护栏杆

□

未砌筑墙体的建筑物楼层周边与脚手架相连处，每层均安装防护栏杆。

□

阳台周边、卸料平台周边、雨蓬周边、无外脚手架的屋面，安装防护栏杆。

□

物料提升机与建筑物之间的运输通道的两侧边，安装防护栏杆。

□

洞口防护

水平方向洞口

边长＜50cm，可用竹、木等作盖板盖住洞口，盖板固定不挪动。

□

50cm≤边长＜150cm，采用混凝土板内的钢筋网作为防护网。

□

边长≥150cm，四周设防护栏杆，洞口下张挂平网。

□

竖直方向洞口

落地式竖直方向的洞口，用固定栅门或防护栏杆防护，下设挡脚板。

□

电梯井内每隔两层并最多隔10m设一道平网。

□

悬空作业

绑扎圈梁、挑梁、挑檐、外墙、外柱等钢筋时搭设操作平台。

□

浇注、砌筑离地2m以上的框架、过梁、雨篷、墙体时，应搭设操作平台。

□

其它问题

检查结论

□1、通过□2、改进□3、停用

改进或停用范围如下：

检查人员签名

检查日期

年月日

注：

1、“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“□”内打“√”；其余栏目，在“□”内，肯定的打“√”，否定的打“×”；缺项的留空不填。

2、临边防护栏杆上杆离地高度为1.0m~1.2m，下杆离地高度为0.5m~0.6m。

钢管栏杆，应采用Φ48的钢管，以扣件或电焊固定。

钢筋栏杆，上杆直径不小于16mm，下杆直径不小于14mm，栏杆柱直径不小于18mm，采用电焊或镀锌钢丝绑扎固定。

防护栏杆必须自上而下用安全立网封闭，或在栏杆下边设置严密固定的高度不低于18cm的挡脚板。

3、依据标准：

《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-91。

（监理用表）　　　　　桂建安监理AL-05

建筑工程扣件式钢管脚手架安全要点检查表

工程名称

银城绿洲二期工程

施工单位

浙江海天建设集团有限公司

搭设单位

脚手架

类型

□落地式□悬挑式

设计搭设高度H

m

已搭设高度

m

资料检查

方案

落地式

H＞24m

有专项方案

□

经施工单位技术负责人审查

□

H≤24m

有方案

□

经项目技术负责人审查

□

有验算结果

□

经总监理工程师批准

□

经总监理工程师批准

□

悬挑式

有专项方案

□

经施工单位技术负责人审查

□

卸料平台

有专项方案

□

经项目技术负责人审查

□

有验算结果

□

经总监理工程师批准

□

经总监理工程师批准

□

验收单

分段验收

□

人员签名

□

量化内容

□

人员

登高架设作业人员人，持证上岗人。

其它问题

现场检查

立杆基础

落地式

基础平整、夯实、不积水。

□

悬挑式

悬挑梁安装符合设计要求

□

有底座和垫木并符合要求，无悬空杆。

□

立杆底部固定牢固、支座稳固。

不固定在水平杆上。

□

有纵横向扫地杆并符合要求。

□

连墙件

24m≤H≤50m

采用刚性拉结

□

H＜24m

三步三跨，柔性拉结须设顶撑

□

三步三跨

□

H＞50m

刚性拉结，二步三跨。

□

架体封闭

首层和作业层满铺脚手板

□

密目式安全网张挂高度高于作业面1.2m

□

中间每隔12m满铺一层脚手板，或每隔10m设置一道安全平网。

□

作业层脚手架内侧与建筑物楼板之间的空隙已满辅脚手板

□

架体稳定

剪刀撑

H≤24m，两端设置且净间距≤15m。

□

H＞24m，全高全长连续设置

□

架体自成体系

模板支架、缆风绳、泵送混凝土的输送管等，不固定在脚手架上。

□

卸料平台自成受力系统，不与脚手架连接。

□

横向水平杆设置

在立杆与纵向水平杆交点处必须设置，并且无缺漏。

□

其它问题

检查结论

□1、通过□2、改进□3、停用

改进或停用范围如下：

检查人员签名

检查日期

年月日

注：

1、“脚手架类型”栏，在选项的“□”内打“√”；“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“□”内打“√”；其余栏目，在“□”内，肯定的打“√”，否定的打“×”；缺项的留空不填。

2、依据标准：

《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130-2001。

（监理用表）　　　　　　　　　桂建安监理AL-07

建筑工程施工现场临时用电安全要点检查表

工程名称

银城绿洲二期工程

总容量

kW

施工单位

浙江海天建设集团有限公司

进线截面

mm2

资料检查

方案

5台及以上设备或总容量在50kW及以上有设计并符合规范要求

□

5台以下设备或总容量在50kW以下有措施

□

经过

审批

□

验收单

人员签字

□

内容量化

□

测试报告

接地电阻至少每月测试一次。

工作接地≤4Ω，重复接地≤10Ω，防雷接地≤30Ω。

□

人员

电工人，持证上岗人。

其它问题

现场检查

外电防护

最小安全操作距离大于：

1kV以下4m；1~10kV6m；35~110kV8m

□

达不到最小安全操作距离时，采取有效防护措施并悬挂警告牌。

□

防护设施与外电线路之间的最小安全距离大于：

10kV以下1.7m；35kV，2m。

□

接零

与接地

在施工现场专用的中性点直接接地的电力线路中，采用TN-S接零保护系统。

□

PE线由工作接地线、配电室或总漏电保护器电源侧零线引出。

□

电气设备不带电的金属外壳和配电箱体与PE线做电气连接。

□

PE线为绿/黄双色绝缘多