有晶体眼人工晶体植入ICL手术病历.docx

有晶体眼人工晶体植入ICL手术病历.docx

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有晶体眼人工晶体植入ICL手术病历

接诊：

___________

会员：

___________病历号_________________

EX500（）导入（）

挂号（）检查费（）

有晶体眼人工晶体植入（ICL）手术病历

姓名：

_________性别：

__________年龄：

__________________

出生日期：

_______年_______月_______日职业：

_________________

地址：

__________________________________________________________

联系电话：

________________联系人电话：

__________________________

手术方式：

______________________________________________________

初查时间：

________________手术时间：

____________________________

药物过敏史：

____________________________________________________

项目

OD

OS

项目

OD

OS

1、视光学检查

8、抽血

2、签手术同意书

9、泪道冲洗

3、UBM

10、定晶体

4、散瞳验光

11、审核病历

5、交手术预约费

12、交手术费

6、升术前用药

13、术前标记

7、发《手术须知》

14、术前散瞳

特检检查：

角膜内皮细胞计数、视野、OCT（黄斑、视神经、房角）OPD、Master700眼部B超、眼底照相、ECG

有晶体眼人工晶体植入手术门诊医嘱单

日期

时间

医嘱

医师签名

执行时间

护士签名

行双/右/左ICL术前检査

盐酸左氧氟沙星眼液OUTid

散瞳OD/OSTid术前

测眼压0U

妥布霉素地塞米松眼液OUQd

马来酸噻吗洛尔眼液OUQd

术前检查单粘贴

有晶体眼人工晶体植入手术病历

主诉：

眼视力差年，要求手术。

现病史：

已配镜年，近视稳定年；其中：

戴框架镜年（未戴常戴不常戴）

度数：

右D左D：

角膜接触镜（未戴软镜硬镜）年（常戴不常戴）；

角膜接触镜停戴时间：

（天/周/月/年）；

经常驾车（是/否），要求手术原因（戴镜不适、体检、上学、就业）

其它：

既往史：

全身病史（传染病、心血管病、免疫相关性疾病、精神病（如：

焦虑/抑郁症））：

无口，有：

眼科既往史（眼病史、外伤史、手术史）：

无口，有：

全身手术史：

无口，有：

长期用药史：

无口，有：

个人及家族史：

无特殊记录口，有：

体格检查：

一般情况：

体温：

°C,脉搏：

次/分，呼吸：

次/分，血压：

/mmHg

头面颈部：

胸部：

肺：

心：

心率次/分心律杂音

腹部：

（平软、）肝脾（不大、）双肾扣痛（有、无）

神经系统：

脊柱、四肢及关节：

其他：

手术目的：

1.脱镜

2、减轻度数

3、体检要求（招工、升学、征兵、航空、其他）

患者承诺按医嘱用药，定期复查；若为外地病人，第1月必须在我院检查。

以后每年复诊至少1次。

本人承诺以上所填写内容属实。

病史釆集者：

病史采集日期：

患者确认签字：

视光学检査

右眼

左眼

检査签字7

主视眼

裸眼视力

近近

远近

戴镜视力

原镜度数

瞳孔直径

（暗）mm

（暗）mm

电脑验光

散瞳验光

综合验光

主觉验光

NRA

（+2.25-+2.50D）

PRA

（>-2.5OD）

BCC（0.25-0.75）

Flipper

OD：

OS：

OU：

立体视

ADD

角膜曲率

（电脑）

K1：

@

K2：

@

K1：

@

K2：

@

角膜曲率卷（

地形图）

K1：

@

K2：

@

K1：

@

K2：

@

检师意见：

辅助检査

眼压

mmHg

mmHg

blOP

mmHg

mmHg

眼轴长度

mm

mm

角膜直径

WTW（量规）：

WTW（量规）：

sirius地形图：

sirius地形图：

Pentacam：

Pentacam：

UBM睫状沟宜径

横径：

纵径：

横径：

纵径：

UBM睫状体：

囊肿：

有/无（）点位直径：

囊肿：

有/无C第点位直径：

前房深度（地形图）

mm

mm

虹膜角膜夹角

角膜厚度

μm

μm

角膜内皮计数

mm2

奂角形细胞比例：

%

mm2

噪角形细胞比例：

%

晶状体厚度（Master700）

晶状体矢高

μm

μm

OCT杯盘比

其他

晶体定制

晶体选择

V4CT-V4C

V4CT-VAC

订购晶体1

度数：

度数：

型号：

预期：

型号：

预期：

订购晶体2

度数：

度数：

型号：

预期：

型号：

预期：

其他

订片签字：

年月日

眼科专科检査

眼别

项目

OD

OS

固视功能

中心固视跟随运动

中心固视跟随运动

眼位

正位斜视

正位斜视

眼睑

未见异常内翻外翻睑下垂倒睫肿物

未见异常内翻外翻睑下垂倒睫肿物

泪液检査

ShirmerI：

mm

BUT：

秒

ShirmerI：

mm

BUT：

秒

泪器

泪囊区压挤分泌物有/无

泪道冲洗畅通/阻塞分泌物有/无

泪囊区压挤分泌物有/无

泪道冲洗畅通/阻塞分泌物有/无

结膜

充血（无轻度明显）

充血（无轻度明显）

角膜

透明度

透明云翳斑翳

透明云翳斑翳

Kp

前房

房水闪辉

前房角镜

虹膜

纹理粘连萎缩

纹理粘连萎缩

瞳孔

状态

形态大小

形态大小

对光反射

直接：

间接：

粘连：

直接：

间接：

粘连：

晶状体

玻璃体

清轻混混浊

清轻混混浊

眼底

视乳头边界（清/不清）萎缩斑（无/有）颜色（正常/异常）C/D≈

黄斑中心凹反光（可见/消失/弥散）

血管走形（正常/异常）

视网膜：

视乳头边界（清/不清）萎缩斑（无/有）

颜色（正常/异常）C/D≈

黄斑中心凹反光（可见/消失/弥散）

血管走形（正常/异常）

视网膜：

医师签名：

年月日

告知书

为了保障患者在我院就诊治疗期间享有充分的知情同意权，医务人员将向您告知您的病情、医疗措施、医疗相关风险等情况，解答您对疾病的咨询。

未经患者本人充分知情和签名同意，医务人员将不得进行手术等重大医疗行为。

但由于患者个人心理承受能力不同，以及疾病发展具有不可预测性，为了有利于治疗，您可以授权委托一位您充分信任的代理人，为您行使知情同意权。

我院将依据您签名出具的授权委托书，视代理人的代理行为是您本人真实意思的表达。

特此告知

某眼科医院

上述告知书内容本人已充分理解，本人决定选择以下方式：

1.向贵院出具授权委托书指定代理人：

2.本人决定不委托代理人，本人授权由经治医师决定治疗方案

患者签名：

20____年__月___日

医患沟通书

尊敬的患者：

您好!

根据您目前的病情，医师向您详细介绍和说明如下内容：

术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。

帮助您了解相关知识，作出选择。

一、目前诊断：

（右/左/双）眼屈光不正

二、目前的医疗方案及其利弊：

对于屈光不正（尤其是高度屈光不正）没有完全根治的方法，医学手段不能阻止近视/散光/远视进展，只能进行矫正。

根据您的病情，目前的矫正方案如下（所有方案自费）：

1.佩戴框架眼镜：

优点：

不损伤眼球，可重复，一次性费用相对较低

缺点：

视野缺失，物象缩小，眼镜厚重，不方便，度数太高的无法全部矫正

2.佩戴角膜接触镜：

优点：

美观，一次性费用比手术低

缺点：

不方便，可能损伤角膜，对散光矫正欠佳，度数太高的无法全部矫正

3.角膜激光屈光手术：

优点：

手术成功率高，术后大多数患者不需要戴镜

缺点：

费用相对高，对角膜可能造成不可逆损伤，要求的眼部条件高，度数太高的无法全部矫正

4.有晶体眼人工晶体植入术：

优点：

可逆，矫正范围广，不在角膜上进行切削，视觉质量好

缺点：

一次性费用高，有内眼手术风险（详见手术知情同意书）术中使用的人工晶体为高值医用耗材

三、有晶体眼人工晶体植入术的目的为矫正屈光不正，不能阻止近视/散光/远视进展，也不能阻止近视/散光/远视相关并发症出现，若出现需要相应检查与治疗，费用另付。

四、手术眼别、拟行手术名称：

（右/左/双）后房型有晶体眼人工晶体植入术。

五、患者自身存在高危因素：

我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程。

针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。

但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

医师：

患者：

家属：

地点：

某眼科医院

时间：

年月日时

手术知情同意书

一、疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的____眼患有屈光不正（近视/散光），可以选择的近视手术方案是：

口角膜激光手术/口ICL晶体植入。

我自愿选择的治疗方式：

口ICL/口TICL。

医生已口头详细介绍了手术方式的优缺点，我已经知晓。

结合自身情况，我自愿选择___眼ICL植入术（V4C__眼/T-V4C__眼）矫正视力，我自愿选择AK切口/飞秒AK切口/T-V4C矫正散光。

二、潜在风险和对策

后房型有晶体眼人工晶体植入术的目的是矫正近视和散光，减少对框架眼镜的依赖，并不会改善眼底结构和视功能。

近视和散光的其他矫正方法包括：

框架眼镜，角膜接触镜，角膜屈光手术。

有晶体眼人工晶体植入术的安全性、有效性和稳定性已经得到国际公认，但是，作为眼内手术，术中和术后也可能出现下列风险及并发症：

1、麻醉意外或心脑血管意外。

2、感染的可能，严重者可能发生眼内炎，虽然发生率很低，但有可能造成眼部结构的严重损害，导致视力下降。

3、术中出血：

包括结膜出血、切口出血、虹膜出血，极少数可能发生爆发性脉络膜出血等。

4、术中眼部组织损伤，包括角膜内皮损伤、虹膜损伤、晶状体损伤等。

5、术中人工晶体破损或者其他意外，可能需要择期手术;因各种原因，术中发现不适合植入人工晶体或需植入不同类型的人工晶体或需增加特殊材料，医生可能根据具体情况变更术式;术后人工晶体可能因各种原因旋转或其他位置异常，需二次手术调整位置。

6、高度近视眼患者，本身容易出现玻璃体混浊，黄斑出血，视神经缺血和视网膜脱离，开角性青光眼、并发性白内障等的可能性，术后仍然无法避免。

7、术后视力的恢复决定于眼底情况，若视网膜、视神经条件太差或出现并发症，尤其高度近视患者多数伴有视网膜病变，如病变明显，则术后视力不理想，甚至无提高。

8、术后伤口渗漏，虹膜脱出，必要时可能需要手术处理。

9、术后角膜散光、屈光不正，如影响视力，可验光配镜进行矫正。

10、术后早期可能出现眩光、光晕、光圈等视觉质量症状，可能会引起夜间驾驶困难，一般会随着时间逐渐好转，但每个人的术后视觉质量恢复具有较大的个体差异性。

11、术后早期高眼压，需要对症处理;极少数情况，出现持续性高眼压，且药物无法控制，需取出人工晶体。

12、部分患者可能由于拱高过高或者过低，欠矫或过矫，或其他原因，需要择期行人工晶体更换手术，甚至需要多次更换。

13、少数患者在术后可能出现白内障、青光眼、视网膜脱离、脉络膜脱离、角膜内皮失代偿、瞳孔变形、黄斑囊样水肿等病变导致视力下降，可能需要进一步治疗。

14、40岁及以上的患者，可能会出现生理性老视，设计手术时可以根据患者用眼习惯，进行足轿或者欠矫，但术后仍有可能出现远距离或近距离视力欠佳，必要时需配戴老花镜或近视眼镜，此手术无法解决老花。

15、人工晶体的计算是理论值，因个体差异等多种因素，可能与实际度数有差异;少数人手术后有欠矫，过矫，回退，不规则散光而致视力矫正不理想的可能。

必要时需要重新配镜或行准分子激光矫正，甚至取出人工晶体;

16、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、过敏体质或免疫系统等病症，以上这些风险可能会加大，或者在术中/术后出现相关的病情加重。

17、我理解术后如果我的护理不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

18、角膜切口瘢痕化可能。

19、弱视者视力提高有限，取决于术前矫正视力。

20、术后有发生白内障可能，需取出人工晶体，行白内障手术。

我理解在一定年龄后会发生白内障属于自然进展，与手术无关。

21、屈光度矫正不理想：

欠矫、过矫、残留散光，屈光度不稳定。

必要时根据病人条件可行其他手术补充矫正（如LASIK、LASEK、更换T-ICL等）。

角膜松解切口存在切口瘢痕化及散光矫正回退可能。

22、其它需要说明的事项：

三、患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症、风险、以及可能存在的其他治疗方式，并且解答了我关于此手术的相关问题。

1.我同意在术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

2.我理解我的手术需要多位医生共同进行。

3.我并未得到手术百分之百成功的许诺。

4.我明白签署此同意书意义在于告知我病情。

5.因各地体检政策不同，医生未对我做出一定通过体检的许诺。

我明白签署此同意书并不表示放弃合法权益以及医院免责。

被告知人签名与患者关系签名日期

医生签名签名日期

飞秒激光辅助ICL手术知情同意书及风险告知书

1、手术过程分为飞秒激光部分和ICL植入部分，分别由不同的手术设备完成，因此，手术过程中需要移动手术床，患者仅需平躺仰卧于手术床上，无需紧张;

2、手术过程中有轻度负压吸引并固定眼球，会有轻度不适感，此过程需患者保持不动，如有配合欠佳时，会造成球结膜充血、球结膜下出血，术后可自行吸收;部分患者配合不佳时，甚至会导致负压吸引失败，需再次负压吸引固定眼球;

3、飞秒激光手术所需材料属于一次性耗品，如因患者不能配合手术，或因病情需要改变手术方式，已经产生的飞秒费用，患者仍需支付飞秒费用;4、术中存在切口渗漏可能，术后出现感染可能;

5、飞秒激光制作AK切口对散光的矫正效果存在个体差异，存在欠矫、过矫及散光矫正回退可能，必要时需二次手术修正;

6、AK切口因个体差异存在瘢痕化或上皮植入可能;

7、其他：

医生已阐明上述情况，患者及家属表示理解，并自愿选择飞秒激光LensxPlus）辅助ICL晶

体植入手术，需自费缴纳飞秒激光手术费用____元/单眼。

患者或近亲属/监护人签字：

医师签字：

签字时间：

___年___月___日签字时间：

___年___月___日

与患者的关系：

签字地点：

某眼科医院

签字地点：

某眼科医院

某眼科医院就诊患者特别疫情承诺书

特别说明：

依据《中华人民共和国刑法》和《最高人民法院、最高人民检察院关于办理妨害预防、控制突发传染病疫情等灾害的刑事案件具体应用法律若干问题的解释》，患有新型冠状病毒感染肺炎以及疑似病症故意隐瞒病史、故意传播病毒、拒绝接受检疫和强制隔离治疗造成严重后果的将构成犯罪。

姓名

身份证

性别

年龄

地址

联系电话

流

行

病

学

史

14天内有无武汉市及周边地区、河北、吉林、石家庄，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史

有口

无口

发病前14天内有无接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者

有口

无口

亲朋之间有无聚集性发病

有口

无口

与新型冠状病毒感染者有无接触史

有口

无口

患

方

承

诺

本人承诺所述流行病学史属实，姓名、身份证号码、地址及联系方式真实有效；如恶意隐瞒以上信息，自愿承担一切后果和法律责任。

患者签名：

患者家属：

与患者关系：

签名日期：

20年月日时分

手术病人交接核査表

姓名：

性别：

男/女年龄：

岁

眼别：

双眼/右眼/左眼

屈光手术科

手术名称：

眼有晶体眼后房型人工晶体植入术

药物过敏

无/有_____________

手术日期：

年月日

开始

时间

术前

术后

身份确认

是（）/否（）腕带：

有/无

是（）/否（）腕带：

有/无

患者情况

意识：

清醒/烦躁/嗜睡/昏迷

意识：

清醒/烦躁/嗜睡/昏迷

输液情况

输液：

有（）/无（）

输液：

有（）/无（）

输液药名：

输液药名：

部位：

上肢（左/右）下肢（左/右）

部位：

上肢（左/右）下肢（左/右）

穿刺方式：

浅静脉/套管针/深静脉穿刺

穿刺方式：

浅静脉/套管针/深静脉穿刺

输液通畅：

是（）/否（）

输液通畅：

是（）/否（）

带入/带出药物

有（）/无（）

有（）/无（）

药品名称、剂量、规格：

1.妥布霉素地塞米松滴眼液5ml/支X1支

2.氯替泼诺妥布霉素滴眼液5ml/支X1支

3.其他：

药品名称、剂量、规格：

1.妥布霉素地塞米松滴眼液5ml/支X1支

2.氯替泼诺妥布霉素滴眼液5ml/支X1支

3.其他：

物品交接

病历：

有（）/无（）

病历：

（）/无（）

影像资料：

X片/CT/MRI（磁共振断层照相术）各项化验单是否齐全是（）否（）

影像资料：

X片/CT/MRI（磁共振断层照相术）

各项化验单是否齐全是（）否（）

其他：

其他：

皮肤完整情况

完整（）

压疮部位/面积/深度：

完整（）

压疮部位/面积/深度：

不完整（）

不完整（）

其他情况交班

交班人签名：

入室时间：

接班人签名：

交班人签名：

出室时间：

接班人签名：

手术风险评估表

姓名：

性别：

男/女年龄：

岁手术日期：

年月日

拟实施手术名称：

双眼/右眼/左眼有晶体眼后房型人工晶体植入术

1、手术切口清洁程度

I类手术切口（清洁手术）

0

III类手术切口（清洁污染手术）

1

手术野无污染：

结膜囊细菌培养阴性、手术切口周边无炎症：

患者没有意识障碍

开放、新鲜且不干净的伤口；

前次手术后感染的切口；

手术中需果取消毒措施的切口

II类手术切口（相对清洁手术）

0

IV类手术切口（汚染手术）口

1

患者病情稳定；无明显污染

严重的外伤,手术切口有炎症、组织坏死

手术医生签名：

2、麻醉分级（ASA分級）

3.手术类别

P1：

正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病

0

1.浅层组织手术

P2：

患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病

0

2.深部组织手术

P3：

有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力

1

3.’器官手术

P4：

有严重系统性疾病，己丧失工作能力，威胁生命安全

1

4.腔隙手术

P5：

病情危重，生命难以锥持的濒死病人

1

P6：

脑死亡的患者

1

麻醉医生签名：

4、手术持续时间

T1：

手术在3小时内完成口

0

随访：

切口愈合与感染情况

切口甲级愈合口

切口感染——浅层感染口

深层感染口

T2：

完成手术，超过3小时口

1

急诊手术口

巡回护士签名：

手术风险评估：

手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）=分，NNIS分级：

0-口1-口2-口3-口

在与评价项目相应的框内“口”打钩“√”后，分值相加即可完成

手术安全核査表

科别：

屈光手术科患者姓名：

性别：

男/女年龄'岁

术者：

手术日期______年月日

麻醉方式：

口全身麻醉口基础麻醉口表面麻醉口局部浸润麻醉其他

手术方式：

双眼/右眼/左眼.有晶体眼后房型人工晶体植入术

麻醉实施前

手术开始前

患者离开手术室前

患者姓名、性别、年龄正确：

是口否口

手术方式确认：

是口否口

手术部位与标识正确：

是口否口

手术知情同意：

是口否口

麻醉知情同意：

是口否口

麻醉方式确认：

是口否口

麻醉设备安全检査完成：

是口否口

皮肤是否完整：

是口否口

术前皮肤准备正确：

是口否口

静脉通道建立完成：

是口否口

患者是否有过敏史：

是口否口

抗菌药物皮试结果：

有口无口

术前备血：

有口无口

手术部位标记：

是口否口

假体口/体内植入物口/影像学资料口

泪道冲洗：

是口否口

结膜囊冲洗：

是口否口

眼内植入物确认：

是口否口其他：

________________.

患者姓名、性别、年龄正确

是口否口

手术方式确认：

是口否口

手术部位与标识确认：

是口否口

眼内植入物确认：

是口否口

手术、麻醉风险预警：

手术医师陈述：

预计手术时间口

预计失血量口

手术关注点口

其它口

麻醉医师陈述：

预计手术时间口

麻醉关注点口

其它口

手术护士陈述：

物品灭菌合格口

仪器设备口

术前术中特殊用药情况口

其它口

是否需要相关影像资料：

是口否口

其他：

患者姓名、性别、年龄正确：

是口否口

实际手术方式确认：

是口否口

手术用药、输血的核査

是口否口

手术用物清点正确：

是口否口

手术标本确认：

是口否口

皮肤是否完整：

是口否口

眼内植入物确认：

是口否口

各种管路：

中心静脉通路

动脉通路口

气管插管口

伤口引流口

胃管口

尿管口

其他__口

患者去向：

恢复室口

病房口

ICU病