尿尿路感染病历模板之欧阳法创编.docx
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尿尿路感染病历模板之欧阳法创编
*******院病历记录
时间:
2021.03.09
创作:
欧阳法
(首1页)
住院号(20120077)
姓名:
****出生地址:
湖南长沙
性别:
男民族:
汉
年龄:
27岁职业:
无
婚姻:
已婚住址:
******
入院日期:
2012-4-2联系电话:
******
记录日期:
2012-4-2病史申述者:
患者本人
主诉:
突发左腰部剧痛3天,加重伴畏寒1天。
现病史:
患者自诉3天谴无明显诱因突发左腰部疼痛,呈撕裂样剧痛,持续十数分钟后稍缓解,转为持续性隐痛,伴呕吐2次,均为胃内容物,无畏寒发热,无里急后重,遂往当地诊所就诊,行相关检查后诊断为“左肾结石”,予以留观输液(具体用药不详)后,疼痛稍有好转后自行回家。
昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重,继起左下腹疼痛,伴畏寒发热,持续约1小时后自行出汗缓解,为求系统治疗遂来我院就诊,由门诊收住院治疗。
自起病以来,患者无无恶心、呕吐,精神、食欲、睡眠欠佳,大便尚可。
既往史:
既往体健,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及密切接触史,否认重大精神创伤史,否认外伤手术史及输血史,否认药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:
生长于原籍,未到过外地久居。
未到过疫区,否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。
平时生活起居规律,家庭条件可。
无不良嗜好。
婚育史:
24岁结婚,生育1子,爱人及小孩均体健。
家族史:
家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查
T38℃P55次/分R20次/分Bp120/80mmHg
神志清楚,检查合作,发育正常,营养尚可,精神状态一般,自动体位。
老年貌,全身皮肤粘膜无浮肿无黄染,巩膜无黄染,无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
全身皮肤干燥。
头颅五官形态大小正常无畸形,颜面、眼睑无浮肿,
病历记录
(2)页码:
2
病室:
1
姓名:
*****性别:
男年龄:
27岁病床:
12
眼球运动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无流脓,乳
突区无压痛,无鼻翼煽动,唇红,咽不充血,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗,无叩击痛,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。
胸部略呈桶状,肋间隙增宽,呼吸自如,双侧呼吸运动度对称,语颤双侧对称,双侧叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及明显啰音。
心前区无异常隆起,心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤,心界不大,心率55次/分,心音可,律尚齐,无杂音。
腹平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,腹软,左输尿管点压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,左肾区叩痛明显,肠鸣音正常。
肛门及外生殖器未查,脊柱无畸形,腰椎无压痛及叩击痛,直腿抬高试验阴性,加强试验阴性。
四肢无畸形,运动正常,关节活动不受限,双下肢不肿。
各生理反射存在,克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。
辅助检查:
血常规:
WBC9.8×10^9/L,N0.8L0.2
腹部B超:
左肾轻度积水,左输尿管上段扩张。
入院诊断:
1.左输尿管结石并感染
2.左肾积液
病历记录(3)页码:
3
病室:
1
姓名:
****性别:
男年龄:
27岁病床:
12首次病程记录
2012年4月2日11:
30
一、病历特点:
1、男,27岁,病程3天。
2、临床特点:
腰痛,伴畏寒。
3、既往体健,否认药物过敏史。
4、体格检查:
T38℃,P55次/分,BP120/80mmHg,神志清楚,精神状态一般,唇红,双肺呼吸音清,未闻及明显啰音,心律齐,心音可,腹软,左输尿管点压痛,无反跳痛,左肾区有叩痛,脊柱无畸形,腰椎无压痛及叩击痛,直腿抬高试验阴性,加强试验阴性。
5、辅助检查:
血常规:
WBC9.8×10^9/L,N0.8L0.2
腹部B超:
左肾轻度积水,左输尿管上段扩张。
二、拟诊讨论
1、初步诊断:
①左输尿管结石并感染②左肾积液
2、诊断依据:
①男性,27岁,腰痛3天,伴畏寒1天。
②体格检查:
P55次/分,BP120/80mmHg,神志清楚,精神状态一般,唇红,双肺呼吸音清,心律齐,心音可,腹软,左输尿管点压痛,无反跳痛,左肾区有叩痛,脊柱无畸形,腰椎无压痛及叩击痛,直腿抬高试验阴性,加强试验阴性。
③血常规:
WBC9.8×10^9/L,N0.8L0.2腹部B超:
左肾轻度积水,左输尿管上段扩张。
三、病例分型:
B型
四、诊疗计划:
1、内科护理常规,二级护理,陪护。
2、积极予以抗感染、解痉镇痛、碱化尿液对症支持治疗。
3、完善入院相关检查。
病历记录(4)页码:
4
病室:
1
姓名:
****性别:
男年龄:
27岁病床:
122012-4-311:
00
今*******主治医师查看病人,患者诉仍有腰痛,腹痛不适,发热畏寒不适,精神、饮食差,入睡可,大便正常,小便次数增多。
查体:
P56次/分,Bp120/70mmHg,唇周无发绀,双肺呼吸音清,无干性啰音。
心率56次/分,律齐,无杂音。
腹平软,左下腹输尿管点深压痛,无反跳痛,及肌紧张,左肾区叩痛明显。
接实验室回报未见明显异常。
***********主治医师查房后指示:
结合临床表现、体征及病史,同意目前诊断。
并告知家属,如果内科治疗无效,必要时应考虑上级医院行碎石治疗,同时完善入院相关检查并定期复查B超查看左肾积液情况,今治疗上继续用抗炎,抗感染,解痉镇痛,碱化尿液等治疗。
以上均已造执,续观。
2012-4-49:
00
今早查房,患者诉左腰部疼痛明显减轻,无发热畏寒,精神欠佳,饮食睡眠尚可,小便正常,未解大便。
查体:
P56次/分,Bp120/70mmHg,唇周无发绀,双肺呼吸音清,无干湿性啰音。
心率56次/分,律齐,无杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,左肾区叩痛,今复查B超示左肾积液消失,今治疗续前,继观病情。
2012-4-59:
00
今早查房,患者诉左腰部疼痛消失,无发热畏寒,精神欠佳,饮食睡眠尚可,小便正常,未解大便。
查体:
P56次/分,Bp120/70mmHg,唇周无发绀,双肺呼吸音清,无干湿性啰音。
心率56次/分,律齐,无杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,左肾区叩痛,患者因家有急事,要求出院,出院后继续服药治疗。
出出院记录
姓名
****
性别
男
年龄
27岁
共住天数
3天
入院日期2012年4月2日
出院日期2012年4月5日
入院诊断
1、左输尿管结石并感染2、左肾积液
出院诊断
1、左输尿管结石并感染2、左肾积液
入院时主要
症状及体征
患者因“突发左腰部剧痛3天,加重伴畏寒1天”入院。
体查:
体温38℃,脉搏55次/分,血压120/70mmHg,呼吸20次/分,发育正常,营养尚可,神志清楚,唇红,咽不充血,双侧扁桃体无肿大,双肺呼吸音清,未闻及明显啰音,心率55次/分,律齐,心音可,腹软,左输尿管点压痛,无反跳痛,双下肢不肿,左肾区叩痛。
主要化验
结果
血常规:
WBC9.8×10^9/L,N0.8L0.2
腹部B超:
左肾轻度积水,左输尿管上段扩张。
特殊检查
及重要会诊
心电图:
窦性心动过缓
病程与治疗结果(注明手术日期及术式输血量及抢救情况)
完善入院相关检查,积极予以抗感染、利尿、护心、扩冠、维持水电解质平衡等对症支持治疗,患者病情痊愈,予以出院。
出院时情况
(病程与体征)
患者诉左腰部疼痛消失,无发热畏寒,精神欠佳,饮食睡眠尚可,小便正常,未解大便。
查体:
P56次/分,Bp120/70mmHg,唇周无发绀,双肺呼吸音清,无干湿性啰音。
心率56次/分,律齐,无杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,左肾区叩痛,患者因家有急事,要求出院,出院后继续服药治疗。
出院后用药
及建议
1、避受凉,防感冒,避免劳累。
2、多饮水。
多运动
3、不适随诊。
4、出院后继续服药治疗
住院医师:
时间:
2021.03.09
创作:
欧阳法
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