专业技术职称评审表.docx
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专业技术职称评审表.docx
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专业技术职称评审表
单位名称:
单位代码:
姓名:
身份证号:
现专业技术
职称:
申报专业技术
职称:
分支专业:
填表日期:
年月日
填表说明
1、1-12项由本人填写,单位人事(职改)部门确认;13项
由相关经办人填写;14-18项由各级组织按程序填写。
2、本表第2项中“聘用情况”填写取得现专业技术职称后专业技术职务聘用情况;第3项中“学习类型”填全日制、自考、函授、电大、其他;第10项中“类别”填自然科学奖、发明奖、科技进步奖;“级别”填国家级、省部级、市州厅级;“等级”填特等奖、一等奖、二等奖、三等奖、四等奖;“角色”填主持、专业负责、主要参加、参与;“排名”填获奖证书标明的排名顺序。
3、手工填写本表,需用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正、清楚;采用计算机打印本表,则正反两面均需打印,并用胶固定装订线。
凡签名处须本人手工签名。
4、本表一式二份,一份存人事档案,一份存业务档案。
1、基本情况
姓名
身份证号
照片
性别
出生年月
年月出生地
民族
政治面貌
参加工作时间
年月
从事专业技术工作年限工作年限
年
现工作岗位专业
现专业技术职称
取得
方式
取得年月
审批机构
证书编号
2、专业技术职务聘用情况
任职起止时间
工作单位名称
工作部门及岗位
聘用专业技术职务及担任行
政职务
3、学历、学位情况
学历
学位
毕业时间
毕业学校
所学专业
学习类型
学制
4、主要工作经历
起止年月
工作单位
工作岗位
从事专业或项目
人事部门审杳签章
5、学术团体任职及社会兼职(不超过3项)
学术团体名称
担任职务
任职起止时间
6、考试考核情况
专业考试情况
考试日期
考试种类
考试科目
考试成绩
组织考试单位
外语考试情况
考试日期
考试种类
考试语种
考试成绩
组织考试单位
计算机考试情况
考试日期
考试种类
考试科目
考试成绩
组织考试单位
近5年年度考核情况
年
年
年
年
年
近5年年度继续教育情况
年
年
年
年
年
学时
学时
学时
学时
学时
7、破格申报或其他情况说明
&取得现专业技术职称前专业技术工作业绩(不超过3项)
起止年月
专业技术工作项目主要内容及成效
本人角色
专业技术负责人(证明人)
姓名及身份证号码
联系电话
起止年月
专业技术工作项目主要内容及成效
本人角色
专业技术负责人(证明人)
姓名及身份证号码
联系电话
(1)科技成果及获奖情况
时间
项目名称
类别
级别与等级
角色或排名
批准部门
(2)论文、著作及重要学术报告登记
时间
题目
刊物(学术会议)名称与等级
出版(组织)单位
合(独)著及本人排名
12、个人承诺
本人郑重承诺:
以上表格所填报的各项材料、数据、业绩、奖项等为本人填报,真实有效。
若有虚假,愿意按照中办发〔2016〕77号和湘办发〔2017〕33号文件“师德、医德等品德有问题
的、学术造假等实行一票否决制”、“对通过弄虚作假、隐瞒歪曲事实真相、不如实填报相关信息、
暗箱操作及程序不当等违纪违规行为取得的职称,一律予以撤销”的规定,接受处理。
承诺人签名:
年月日
13、真实性审核责任卡
名姓
性别.
专业
乍限
k
◎年
格破否是
学历证书
号编
证明人
身
名
身
名
资格证书
业专
号编
证明人
身
名
证码
名
聘任书
号编
证明人
身
名
身
名
成果获奖证书
数份书证
间时
证明人
身
名
身
名
论文及获奖证书
立间最时
证明人
身
名
身
名
著作及获奖证书
立间最时
证明人
身
名
身
名
其他奖励证书
数份书证
间时
证明人
身
名
身
名
教案材料
份数
学年
学科
证明人
专技职务(职称)行政职务
身份证号码
签名
专技职务(职称)行政职务
身份证号码
签名
病历材料
份数
年度
学科
证明人
专技职务(职称)行政职务
身份证号码
签名
专技职务(职称)行政职务
身份证号码
签名
年度考核材料
份数
考结核论
年
年
年
年
年
证明人
专技职务(职称)行政职务
身份证号码
签名
专技职务(职称)行政职务
身份证号码
签名
外语
语种
等级
考试时间
分数
专技职务(职称)行政职务
身份证号码
考试成绩单
证明人
签名
专技职务(职称)行政职务
身份证号码
签名
计算机考试证书
所获证书名称及分数
证明人
专技职务(职称)行政职务
身份证号码
签名
专技职务(职称)行政职务
身份证号码
签名
继续教育证书
年学时年学时
年学时年学时年学时
证明人
专技职务(职称)行政职务
身份证号码
签名
专技职务(职称)行政职务
身份证号码
签名
部门负责人审查意见
签名
年月日
单位主管领导审核意见
(单位盖早)
签名
年月日
14、单位意见
用人单位测评、公示结果,资格初审及推荐意见
同志〔□专技岗人员□管理岗人员(含□“双肩挑”人员)〕职称申月日至日在(地点范围)公示,公示结
果:
。
通过(方式)进行职业操守、从业行为和科研诚信测评,测
评结果:
。
资格初审意见:
。
同意推荐同志参评。
经办人:
(公章)
负责人:
年月日
15、主管部门或市州形式审查及呈报意见
形式审查意见:
同意同志呈报。
经办人:
(公章)
负责人:
年月日
16、评委会组建单位人事(职改)部门资格复核意见
经办人:
负责人:
负责人:
(公章)
年月日
17、评委会资格复审意见
(公章)
年月日
18、评审审批意见
专家评议组或同行专家意见
宀"签
年
月
日
数人委评
决表
HP專吉纟
备
注
数人成赞
评审
审评经
合符志同
-
O件条
‘组织意见
年
月
日
职改部门意见
办经
人
责负
人
年
日月
号编
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