科室医院感染制度.docx

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科室医院感染制度

依照我院医院感染治理规定，结合神经内科具体情形，特制定以下医院感染治理制度，便于提示相关问题。

“医院感染”治理方案

一、“医院感染”治理小组成员

组长:

组员:

感染治理员:

二、“医院感染”治理小组活动内容要求

1.由感染治理员负责记录科室医院感染治理小组活动情形;

2.每一个月对科室医院感染情形进行自查、分析、整改,对发生事件进行处置及对其成效进行总结,并实时记录;

3.进行医院感染规范等相关知识的学习、培训等。

4.对科室抗生素用药情形、医院感染、多重耐药菌处置等情形严格监控。

三、神经内科感染治理小组职责：

1.负责本科室医院感染治理的各项工作,依照本科室医院感染的特点,制定治理制度,并组织实施。

2.培训科室医务人员把握与神经内科相关的医院感染预防与操纵方面的知识,落实医院感染治理规章制度、工作规范和要求。

3.对医院感染病例及感染环节进行检测、采取有效方法,降低本科室医院感染的发病率，发觉医脘感染流行趋势时,及时报告医院感染治理科,并踊跃协助调查。

4.监督科室每一例“医院感染”发生后的HIS系统报告卡及时填写,若为紧急情形应电话报告医院感染治理科或总值班。

五、监督检查本科室抗感染药物利用情形;

六、举行每一个月一次的医院感染知识培训;

7、监督本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度;

八、做好对卫生员、配餐员、陪护、探视者的卫生学治理。

四、奖惩方法:

一、对所有感染病例要求及时按规定上报,凡是上报不及时或漏报的病例,将纳入绩效考核;

二、对已经上报医院感染治理科的病例,要求及时在科室内记录,没有及时记录的情形,经统计后纳入绩效考核;

3、对其他相关医院感染监测指标进行评估,做得不足的地方亦纳入绩效考核。

医院感染有关制度

医院感染病例报告、应急治理制度

一、医院感染上报内容包括:

医院感染病例,医院感染暴发流行,特殊病原体感染,高度传染性病原体感染（SARs、人感染高致病性禽流感等）,多重耐药菌感染,无菌操作和介人性操作所致感染,怀疑因输血、输液感染等。

二、住院病人发生散发医院感染时,经治医师应及时向本科室医院感染治理小组负责人报告,并于24小时内通过医生工作站填写《医院感染病例报告卡》,上报医院感染治理科。

三、发生以下情形时,科室或病区负责人必需在12小时内报告医院感染治理科和医教部。

发生疑似医院感染暴发。

即:

短时刻内显现3例以上临床症侯群相似、怀疑有一起感染源的感染病例;或者3例以上怀疑有一起感染源或感染途径的感染病例。

四、发生以下情形时,主管医师当即报告科主任、医院感染治理科和医教部。

（1）5例以上疑似医院感染暴发;

（2）3例以上医院感染暴发。

五、发生以下情形时,主管医师应当即报告科主任、医院感染治理科和医教部

（1）10例以上的医院感染暴发事件;

（2）发生特殊病原体或新发病原体的医院感染;

（3）可能造成重大公共阻碍或严峻后果的医院感染。

六、患者在输液中显现热原反映、感染或其他异样情形时,负责医师应当即报告科主任、医院感染治理科和医教部,同时应留取输注显现反映的液体及未启用的翰液管（同批号）送查验科进行热原检测,必要时进行细菌培育。

七、确诊为传染病的医院感染病例,还应依照相关规定的内容、要求时限与程序,进行报告和处置。

八、明确诊断为医院感染的病例,必需填写在病历首页中。

医院感染暴发报告及处置工作预案：

为及时有效处置医院感染暴发事件,结合我我科情形,规定如下：

坚持统一领导、责任明确、分工协作;在医院相关工作组领导下，我科所有工作人员均无条件服从指挥，听从相应工作安排。

三、报告治理及应急启动程序:

一、经治医生、感染治理专职人员、微生物室查验人员在发觉以下情形时应立

即向本科室负责人报告,科室负责人向医院感染治理科、医教部报告。

（1）5例以上疑似医院感染暴发;

（2）3例以上医院感染暴发。

二、发生以下情形时,按经治医师当即上报科主任、医院感染治理科和医教部。

（1）10例以上的医院感染暴发;

（2）发生特殊病原体或新发病原体的医院感染;

（3）可能造成重大公共阻碍或严峻后果的医院感染。

.四、应急处置及职责:

发生疑似医院感染暴发或医院感染暴发时,应当及时采取有效处置方法,控

制感染源,切断传播途径,踊跃实施医疗救治,保障医疗安全。

启动应急预案后,

全科工作人员均应踊跃配合做好以上工作，服从医院的安排。

经治医师、医疗小组长、三线医师为以上事件直接责任人，负责进行大体临床处置，及时向科主任、应急工作组报告情形等。

（提示一下，医院感染暴发:

指在医疗机构或其科室的患者中,短时刻内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

）

医院感染治理监测制度

一、神经内科大体监测

一、经治医师应及时诊断并报告医院感染病例,神经内科由专人每一个月对医院感染病例

总结分析。

二、每一个月对医院感染病例的总结分析后，对做的不规范的情形进行绩效考核，同时向科主任汇报。

3、每一个月开展医院感染漏报调查,漏报率<10%。

二、目标性监测

多重耐药菌的监测

经治医师应依照微生物查验结果及时诊断并报告多重耐药菌，其规范参照“多重耐药菌株医院感染操纵指南”。

神经内科由专人每一个月总结多重耐药菌处置情形，并纳入绩效考核。

三.医院感染暴发的监测

在短时刻内发觉3例以上同种同源医院感染病例,或显现3例以上临床症候群相似、怀疑有一起感染源（或感染途径）的医院感染病例时,当即报告科主任及医院感染治理科,依照医院感染暴发报告及处置流程进行处置。

四、医院感染监测评判指标

由专人负责每一个月统计医院感染发生率等指标，按医院感染治理科制定的指标（具体数值由医院感染治理科制定）进行科内考核。

五、消毒灭菌成效和环境监测

由护士长制定相关规范，医护配合执行，由医院感染治理科监督消毒灭菌成效和环境监测。

无菌技术和清洁消毒

一、无菌技术的概念

一、无菌技术是指在医疗、护理操作中,避免一切微生物侵入人体和避免无菌物品、无菌区域被污染的操作技术。

二、无菌物品或无菌区域是指通过灭菌处置后未被污染的物品或区域。

3、无菌技术是避免感染发生的一项重要方法。

人体内的肠胃道、呼吸道、外生殖器及皮肤表面是带菌的部位,而机体内的皮下组织、肌肉、骨骼、体腔及血液、淋巴液、脑脊液是无菌的部位。

不管在有菌或无菌的部位进行无菌技术操作,均应严格遵守无菌技术原则,避免交叉感染和疾病传播。

二、无菌技术操作原则

一、环境清洁:

采纳湿式打扫。

无菌操作前30分钟通风,停止打扫地面,减少走动,以降低室内空气中的尘埃。

医治室采纳人机共存空气消毒机在诊疗顶峰时对空气进行消毒,每日很多于两次。

二、工作人员:

修剪指甲,洗手,规范戴好帽子、口罩。

必要时穿无菌衣,戴无菌手套。

3、物品保管:

无菌物品应放在清洁、干燥、固定的地址。

无菌物品和非无菌物品应别离放置。

无菌物品必需放在无菌容器或无茵包内,无菌包外要注明物品名称、灭菌日期、有效期、责任人,按有效期或失效期前后顺序排放。

过时或包布受潮均应从头灭菌。

无菌包应每日清查。

4、取无菌物:

工作人员面向无菌区域,用无菌钳取无菌物品,手臂须维持在腰部水平以上。

凡未经消毒的手和物品,不可触及或跨越无菌区。

无菌物品一经掏出,即便未利用,也不可放回无菌容器内。

五、维持无菌:

进行无菌操作时不可面向无菌区发言、咳嗽、打喷嚏。

怀疑无菌物品被污染,不可利用。

六、一物一人:

一套无菌物品,仅供一名病人利用,防止交叉感染。

消毒灭菌制度

一、凡进人人体组织或无菌器官的医疗用品必需灭菌;接触皮肤,黏膜的医疗用品必需消毒。

二、依照物品性能选用物理或化学方式消毒、灭菌。

三、医务人员要了解化学消毒剂的性能、作用及利用方式。

四、改换消毒、灭菌剂时,用于浸泡消毒、灭菌物品的容器必需进行消毒、灭菌处置。

所有医疗器械在检修前应先进行消毒或灭菌处置。

隔离预防制度

一、医务人员在工作中须严格遵循标准预防原则,采取相应的隔离防护方法。

二、医务人员上班时要衣帽整洁,下班、就餐、开会时脱去工作服。

三、在实施标准预防的基础上,依照传播途径,对感染病人采取相应隔离方法。

病房安置病人时应遵循感染病人与非感染病人分开的原则,同种病原体感染病人可安置一室。

四、传染病人应收治于感染科,特殊情形下收治于我科时,对传染病患者及其用物按传染病治理的有关规定,采取相应的消毒隔离和处置方法。

医务人员手卫生制度

一、医务人员严禁留长指甲、戴戒指,应按要求洗手维持手部皮肤清洁,必要时进行手消毒。

二、医务人员在下列情形下应洗手:

接触患者前后,专门是接触有破损的皮肤、黏膜前后;进行无菌操作、手术及侵入性操作前后;进入和离开隔离病房时;戴口罩和穿脱隔离衣前后;脱去手套后;接触血液、体液和被污染的物品后。

三、医务人员在下列情形下必需进行手消毒:

进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后;接触传染患者的血液、体液和被污染的物品后;接触特殊感染病原体以后;需要洗手而不便洗手时。

四、每次洗手必需依照“六步或七步洗手法”的步骤与时刻要求执行;手卫生成效监测结果达标,卫外行消毒<10cfu/cm2。

且不得检出致病菌。

多重耐药菌株医院感染操纵指南

一、多重耐药菌株的监测

（一）监测的目标菌

一、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）

二、耐万古霉素肠球菌（VRE）

3、产超广谱β—内酰胺酶（ESBLs）细菌

4、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产I型新德里菌属ρ-内酰

胺酶NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）

五、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）

六、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）

7、多重耐药结核分枝杆菌

（二）诊断与报告

一、诊断:

要紧依托于病原微生物的诊断,因此应及时送检标本,及时发觉多重耐药菌株,从而做好医治、消毒、隔离等工作,以避免扩散、流行。

二、报告

各医师或护士发觉后及时报告科主任,主管医师通过医生工作站填写多重耐药菌报告卡。

（三）监测与干与

一、应付感染性疾病患者及时搜集标本送检,必要时开展主动筛查。

把握本科室多重耐药菌感染情形,切实落实各项防控方法,并完善保留资料。

二、暴发与流行的处置

当发觉有多重耐药菌株感染流行与暴发可能时,当即依照《医院感染暴发处置

流程》进行处置。

病区应检查所有的其他病人所用的抗菌药物方案,必要时停用所有可增进这些特殊病原体选择性生长的药物而改用替代药物。

二、预防与操纵方法

（一）严格执行《手卫生实施规范》

（二）消毒隔离方法

一、主管医师下达接触隔离长期医嘱。

二、在标准预防基础上采取接触隔离方法,在床牌和病历卡上标贴接触隔离标

识,以提示医务人员和家眷。

3、尽可能进行单距离离（如MRsA）,隔离病房不足时才考虑进行床旁隔离，我科在病房条件许诺时，将同种多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。

当感染患者较多时,应爱惜性隔离未感染者。

不宜将多重耐药菌感染患者或定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或免疫功能抑制患者安置在同一房间。

4、必需尽可能减少与感染患者或定植患者相接触的医务人员数量。

最好限制每

班诊疗病人者为一个护士、一个医生,所有诊疗尽可能由他们完成,包括标本的搜集。

五、医务人员对患者实施诊疗护理操作时,应当将高度疑似或确诊多重耐药菌

感染患者或定植患者安排在最后进行。

在诊疗、护理进程中,必需戴清洁手套,若是将与病人或其环境（包括家具、床栏杆等）有大面积接触,或病人有大小便失禁的情形,工作人员要加穿隔离衣。

当进行可能产动气溶胶的操作（如吸痰或雾化医治等）时,医务人员还应当戴上外科口罩和防护眼镜。

并在离开房间前脱去手套和隔离衣弃至黄色垃圾袋中。

脱去手套后必需进行手卫生。

六、在隔离房间门口悬挂接触隔离标识,避免无关人员进入,并提示进入者应

注意预防隔离并在出病室前做好手卫生。

7、非急诊用仪器（如血压计、听诊器、输液架等）不能共用。

其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架）、仪器）在每次利用后必需通过清洁及擦拭消毒（1000mg/L含氯消毒剂或75%酒精）。

八、专门要做好物体表面的清洁、消毒。

增强多重耐药菌感染患者或定植患者诊

疗环境的清洁、消毒工作。

要利用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。

对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、运算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等）,采纳（1000mg/L含氯消毒剂或75%酒精）进行擦拭消毒。

被患者血液、体液污染时应当当即进行清洁并消毒。

显现多重耐药菌感染暴发或疑似暴发时,应当增加清洁、消毒频次。

在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗进程中产生的医疗废物,依照医疗废物有关规定进行处置和治理。

九、如病人需离开隔离室进行诊断、医治或转科,应先电话通知诊疗单位和接

收科室,以便采取相应隔离方法,避免感染的扩散。

接收部门的器械设各在病人利用或污染后一样依据以上方式进行清洁消毒。

10、隔离的解除:

患者隔离期间要按期监测多重耐药菌感染情形,直至临床

症状好转或治愈,方可解除隔离。

（VRE须待临床症状好转或治愈,持续两次培育阴性后,方可解除隔离）。

（三）切实遵守无菌技术操作规程

三、抗菌药物的合理利用

（二）发觉多重耐药菌株应及时联系医院感染治理科,同时请感染科、呼吸内科或临床药师进行会诊,及时进行医治,合理利用抗菌药物。

四、培训

（一）医务人员:

进行多种形式的学习和培训。

（二）工人:

集中培训或科内进行面对面的现场指导与演示,主若是手卫生、

消毒隔离知识。

（三）病人与家眷:

进行耐心的说明,并告知洗手等消毒隔离方法的重要性,

提供洗手设施或手消毒剂。

关于特殊病原体感染病例报告及医院感染操纵的规定

一、本规定所指特殊病原体为:

气性坏疽,炭疽,艾滋病,朊粒蛋白感染疾病

（疯牛病等）。

其中,炭疽,艾滋病（含初筛阳性）报告除依照本规定执行外,还应

依照《中华人民共和国传染病防治法》等相关规定执行。

二、报告程序:

一、经治医师或护士发觉疑似/或确诊特殊病原体感染病例（外伤患者以涂片结果为准）时应当即向本科室负责人报告,同时报告医院感染治理科、医教部、护理部。

节假日和下班时刻向医院总值班报告,总值班当即向医院感染管

理科、医教部、护理部报告。

三、医院感染操纵:

一、医师或护士发觉疑似/或确诊特殊病原体感染病例时,应当即对该患者依照《常见传染病、特殊病原体感染隔离防护方法》采取相应的隔离方法。

二、工作人员在标准预防的基础上依照《常见传染病、特殊病原体感染隔离防护

方法》采取相应的防护方法。

3、接触该类患者血液、体液、分泌物、排泄物的布类,采纳一次性,利用后双

层医疗垃圾袋封扎,标识注明“特殊感染”字样,依照感染性医疗废物处置。

4、复用的器械:

由供给室集中处置。

利用后,采纳双层防渗漏布单/袋（外层

清洁）包裹,注明“特殊感染”的名称,送交供给室依照规定方式处置。

五、朊粒蛋白感染患者,利用一次性诊疗器械、器具和物品。

污染的所有物品,

用双层医疗垃圾袋封扎后,标识注明“特殊感染”名称,依照感染性医疗废物处置。

六、如需转运患者（检查、转科）,患者所属科室应负责转运途中的隔离防护（工

作人员、患者）,并事前通知接收科室采取相应的消毒隔离及防护方法,接收科室对转运车辆及转运中利用的防护用品进行现场消毒处置。

7、终末消毒:

物表、地面:

%过氧乙酸擦拭。

空气:

15%过氧乙酸7ml/m3加

等量水加热熏蒸。

神经内科

医院感染治理小组