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压疮护理新思维
北京协和医院史冬雷
写在课前的话
压疮是临床上很常见的疾病之一,本病起病隐匿、变化慢、病情重、并发症多,也是让临床医生头疼的难治疾病。
本课件就该方面进行详细阐述,旨在促进压疮在临床工作中得到更加合理而有效的诊治。
一、压疮的概述
(一)压疮的病理演变
压疮(pressuresores)是指局部组织长时间受压,血液循环障碍,局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。
压疮易发生在骨质凸出的部位,如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部等。
现多采用压迫性溃疡或压疮,褥疮这一名词近年逐渐被废弃。
压疮发生的病理衍变,局部组织处于持续不减轻的压迫下,产生血液循环障碍,毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润,继而血小板聚集,组织细胞肿胀及血管周围出血,同时汗腺及皮下脂肪出现退化,表皮坏死脱落。
持续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃烂和坏死。
也有学者动物实验发现,随着压力的增加和时间的延长,由深而浅的发展,损害从深部肌肉经皮下脂肪至真皮浅层皮肤及毛发。
发现肌肉及脂肪组织比皮肤压力更敏感,最早出现坏死。
长时间压迫,2天深部肌肉损害已出现,1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。
(二)压疮的分期
压疮的分期包括:
Ⅰ期—淤血红润期。
解析:
淤血红润期。
皮肤完整没有破损,有持续不退的红斑印、超过30分钟不消退。
若以指压红斑印移开时,红斑印不会消退。
软组织受压变红是正常保护性反应,如持续发红表明软组织损伤。
解析:
Ⅱ期——炎性侵润期。
皮肤有水泡或红疹,已经伤到真皮层。
即表皮完全破损,真皮层部分破损;伤口基部呈潮湿粉红,会有疼痛感。
有时在表皮有水泡形成。
解析:
Ⅲ期浅度溃疡期。
皮肤层全部受伤已经深到皮下组织或脂肪。
即表皮层、真皮层及皮下组织均破损,延伸至筋膜层,有深坑,伤口基部不痛。
解析:
Ⅳ期深度溃疡期。
较第三级更深已达到肌膜、肌肉(如图4a),甚至深及骨头(如图4b)。
即表皮层、真皮层、皮下组织及筋膜层均受损,深至肌肉、骨头关节处。
伤口基部不痛。
压疮易发生的部位,不包括()
A.背部
B.骶尾部
C.股骨大转子
D.足根部
正确答案:
A
解析:
压疮易发生在骨质凸出的部位,如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部等。
压疮的概述包括哪些内容?
分为几个阶段?
各有什么特征?
二、压疮的影响因素
(一)外源性因素
压疮的影响因素包括内源性和外源性的两种:
其中,外源性因素包括压力、剪切力、摩擦力和潮湿。
1.压力
压力与压力强度、持续时间有关;萎缩的、瘢痕化的、感染的组织对压力的敏感性增加。
压力在体内呈圆锥作用,通过皮肤累及所有间质传向内部骨骼,而最大压力出现在骨骼,四周压力逐渐减小。
毛细血管压力为32mmHg,超过即引起内皮细胞损伤及血小板聚集,形成微血栓而影响血供。
长期超过20mmHg的压力既可造成组织缺血性损伤而导致压疮。
表皮压强达到60mmHg时,皮肤内血流降至正常的33%;承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。
预防压力的误区包括:
气垫圈使局部血循环受阻,造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤,特别是水肿和肥胖者更不宜使用。
局部按摩使骨突出处组织血流量下降,组织活检显示该处组织水肿、变形、分离。
应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。
2.剪切力
剪切力是外源性因素的第2位因素,比垂直方向的压力更具危害性。
抬高床头时,骶尾部皮肤与骶骨错位,血管扭曲受压而产生局部血液循环障碍。
预防剪切力的困惑是应尽量使床头抬高的角度减小,并尽量缩短床头抬高的时间?
!
危重病人是不可行的!
预防剪切力提示:
正确固定、撤除敷料技术;减少过度牵拉皮肤。
3.摩擦力
摩擦力是机械力作用于上皮组织,能去除外层保护性角化皮肤,增加皮肤对压疮的敏感性。
摩擦可使局部皮肤温度增高,温度升高1℃,能加快组织代谢并增加氧的需要量10%,在持续压力引起组织缺氧的情况下,温度升高将更增加压疮的易发性。
机械力作用于上皮组织,能去除外层保护性角化皮肤,增加皮肤对压疮的敏感性。
摩擦可使局部皮肤温度增高,温度升高1℃,能加快组织代谢并增加氧的需要量10%,在持续压力引起组织缺氧的情况下,温度升高将更增加压疮的易发性。
预防摩擦力的误区:
频繁、过度清洁皮肤、热水或酒精擦拭皮肤和独自搬动危重患者。
4.潮湿
大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切力、摩擦力等力的所伤。
大小便失禁酸性物质损伤上皮表面,必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。
已成为现阶段临床上十分突出的问题。
预防潮湿的误区:
使用烤灯使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。
应用碘酊等消毒剂等化学性刺激,细胞损害,继发不良反应。
涂抹凡士林等油性剂无透气性,亦无呼吸功能,其水分蒸发量维持在一个较低水平上,远低于正常皮肤的水分蒸发量,导致皮肤浸渍。
局部氧疗,创造高氧环境,利用纯氧抑制厌氧菌的生长导致局部生理异常,形成潮湿区域,增加需氧菌感染。
(二)内源性因素
内源性因素包括循环、呼吸不稳定,运动功能减退和感觉功能障碍,低蛋白血症,贫血,心理应激,皮肤生理异常。
1.循环、呼吸不稳定循环
呼吸不稳定对皮肤本身的新陈代谢有影响,皮肤的血供、营养障碍,会引起糖、蛋白质、脂肪、电解质等代谢的紊乱。
使皮肤的屏障作用下降。
易导致体内血管活性物质、趋化性介质、神经肽的释放和聚集,使皮肤处于一种易致病和过敏状态。
皮下组织血管减少,增加受压部位的危险。
2.运动功能减退和感觉功能障碍
运动功能减退和感觉功能障碍有学者提出:
危重病人镇静、麻醉、神经损伤而丧失活动是形成压疮主要原因。
健康成人每晚睡眠约翻身20~30次,平均1h翻身1次,活动是对压疮的天然防御。
让患者尽可能的运动是最有效的预防!
3.低蛋白血症
皮肤的基本物质是蛋白质,血浆蛋白参与皮肤屏障和皮肤免疫作用的形成,低蛋白血症势必引起皮肤抵抗力的下降。
血清白蛋白每下降1g,压疮的发生率增加3倍。
白蛋白值小于3.5g/L,压疮发生率增加5倍。
白蛋白值小于2.5g/L,压疮的发生率增加6倍。
解析:
营养评估表说明:
当积分25~28分提示不易患压疮;积分19~25分较易患压疮;积分≤18分则提示极易患压。
4.贫血
正常组织每100g每1分钟有0.8ml的血液供应,血液中的血红蛋白提供组织氧气及养分,故当血压降低、血管內血流減少、或血红蛋白降低时,提供皮肤生理的养分、氧气不足以造成压疮。
研究显示,住院患压疮的患者血红蛋白有明显偏低现象。
血球压积小于0.36和血红蛋白小于120g/l应引起重视。
心理应激也可导致机体对各种感染性疾病的易患状态,导致再生能力下降,易发生压疮。
5.心理应激
精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞,导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。
情绪紧张状态下肾上腺增加,糖皮质激素的生成、蛋白质合成被抑制,组织容易分解,易发生压疮。
6.皮肤生理异常
皮肤是人体最大的器官,也是人体最大的屏障组织,起着保护机体免受外界物理、化学、生物因素损害和侵入的作用。
皮肤生理异常:
角质细胞占皮肤表面积的99%,而细胞间隙仅占1%。
皮肤限制体内外物质交流的主要屏障作用来自于角质层的紧密结构。
危重病人皮肤角质层受损,再生能力减退,导致生理屏障功能减退,出现器官功能不全。
创伤等刺激,使皮肤的生理代谢发生一系列变化,炎症反应和交感神经功能失调引起多汗症,在皮肤受压和皱折处因汗水难于蒸发破坏角质层导致皮疹和压疮。
另外,术后高热,使皮温升高,皮肤充血,血流增速,外界物质易于透入,故皮肤的屏障作用减弱。
干燥导致脆性和鳞状皮肤发生压疮的机率较高,皮肤角质层水化作用能提高皮肤抵抗机械性损伤的能力。
压疮的危险因素包括哪些?
分别是什么?
三、压疮的防范措施和目的
(一)足跟部
水胶体敷料可以阻隔外界细菌及颗粒性异物对皮肤的污染;允许皮肤与环境进行自由的气体交换;隔水与保湿功能;促进局部血液循环,代谢产物排出;伸缩性、舒适性、顺应性良好。
解析:
足跟部压疮。
应用小窍门:
Ⅰ、Ⅱ度压疮选择透明贴,用1cm2的小方格,能方便估计面积大小,并能使用普通笔进行记录,以便动态观察。
敷料变色系统能及时准确地指示渗液吸收状态,避免频繁更换。
(二)尾骶部
解析:
骶尾及会阴部压疮。
(三)压疮评估量表
预防重于治疗!
预防的关键在于压疮的预测,压疮发生危险因素评估量表包括:
Norton评分。
解析:
<14分,则有发生压疮的危险。
Braden评估表(修订版)包括8项内容:
皮肤感觉、潮湿情况、活动情况、移动情况、营养、摩擦力、体形/身高、皮肤类型。
每项评分1~4分不等,分数越低发生压疮的风险性越大,评分范围8~32分。
该标准有较理想的敏感度和特异度。
解析:
不大于16分已发生压疮,分值越低危险越高。
(四)压疮预测的目的
压疮预测的目的包括:
预测风险,积极防范;化解风险,有效沟通;管理风险,群策群力。
护理不当能发生压疮,但不能把所有压疮都归咎于护理不当。
压疮预测的目的不包括:
A.预测风险,积极防范
B.化解风险,有效沟通
C.管理风险,群策群力
D.尽心协力,协调矛盾
正确答案:
D
解析:
压疮预测的目的包括:
预测风险,积极防范;化解风险,有效沟通;管理风险,群策群力。
护理不当能发生压疮,但不能把所有压疮都归咎于护理不当。
压疮的防范措施包括哪些方面?
评估表分别包括哪些主要内容?
本节课首先介绍了压疮的概述及病理演变,压疮的分期以及每一期的特点,然后重点介绍压疮的影响因素,包括内源性因素和外源性因素。
通过图文并茂的方式,详细彻底分析了每一种因素的致病原理,也阐述了平时存在的一些误区,最后介绍压疮的防护措施,突出预防在压疮治疗上的意义。
该课件为推动压疮在临床中得到合理规范而有效的防治起到积极作用。
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