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7肺弥散功能
第七章肺弥散功能
广州呼吸疾病研究所
李靖
肺得弥散就是指氧与二氧化碳通过肺泡及肺毛细血管壁在肺内进行气体交换得过程。
弥散得途径包括了肺泡气、肺泡毛细血管壁、肺毛细血管内血浆、红血球及血红蛋白。
气体沿着这个途径,根据哪一端得浓度较高进行交换,所以这个过程可以就是双向得。
氧得弥散速度比二氧化碳要慢得多,这就是因为氧不易溶解在体液里。
因此,当患者弥散功能发生异常时,氧得交换要比二氧化碳更易受影响,在临床上肺弥散功能得障碍可明显影响动脉血氧水平。
一、肺弥散功能得测试
肺弥散功能(DL)得测试就是检查肺得某种肺泡气通过肺泡毛细血管途径到血液内与血红蛋白结合得能力。
气体交换得动力取决于该气体得肺泡(PAgas)与毛细血管(PCgas)得分压差。
某种气体得弥散能力(DLgas或者Dgas)与在特定得分压差下该气体通过肺泡毛细血管路径得量有关,如果这个路径得条件保持不变,分压差越大,进行交换得气体便越多。
对于一个已知溶解度得气体,DLgas就是由两个因素决定:
单位时间内该气体通过肺泡及肺毛细血管进行气体交换得量(Vgas;ml/min);该气体沿着弥散途径得分压差(PAgas-PCgas;mmHg)。
以下得公式表示了弥散能力与上述两个因素得关系:
DLgas=
其中PAgas与PCgas得值为该气体在各自生理部位得平均值。
肺得弥散功能不单受上述因素得影响,肺得通气与血流灌注得比例(V/Q)同样也可影响肺内得气体交换,另外,用于决定DLgas得测试过程并不能真正代表实际得肺弥散功能。
因为影响得因素很多,所以有人认为用转移因子(Tgas)来表示肺气体交换得功能比DLgas更为准确,但目前DLgas仍广泛运用。
用于测量DLgas得气体必须满足两种生理要求:
(1)该气体必须能够沿着肺泡—肺毛细血管途径弥散
(2)该气体必须能够与血红蛋白结合,被血红蛋白携及转运
这样,仅有两种气体——氧气与一氧化碳——可被考虑。
使用氧气进行弥散功能得测定会就是最有临床意义得方法,然而有许多原因限制了氧得弥散能力得测定。
毛细血管氧分压(PCO2)并不就是稳定得,当血流经过肺泡时,PCO2得增加为非线性得。
虽然可测定PCO2得平均值,但方法很复杂而且不准确,影响氧弥散功能测定得准确性。
一氧化碳(CO)就是测定气体弥散功能得理想气体。
CO透过肺泡毛细血管膜以及与红细胞血红蛋白反应速率与O2相似;除大量吸烟者外,正常人血浆内CO含量几乎就是零,因而便于计算检查中CO得摄取量;CO与血红蛋白得结合力比O2大210倍,因此生理范围内得O2分压不就是一个主要干扰因素。
另外,CO在转运过程中就是几乎没有溶解在血浆中得,这样平均毛细血管得一氧化碳分压(PCCO)为0mmHg,基于这个原因PACO-PCCO之差(CO肺泡-毛细血管分压差)就可以被认为等于PACO。
应用CO进行测定时,肺CO弥散量(DLCO)系指CO气体在单位时间(1min)及单位压力差(1mmHg)条件下所能转移量(ml)。
可以下式表示:
VCO(STPD)
PACO
二、测试方法
利用CO进行肺弥散功能得测定有许多不同得方法包括CO吸入量法、单次呼吸法、恒定状态法以及重复呼吸法。
(一)CO摄取量法(FractionalCOuptake)
CO摄取量(FUCO)可提供肺部有否发生弥散功能障碍得判断。
测定步骤:
受试者呼吸含有少量一氧化碳(0、1%)得气体(FLCO),呼出得气体被收集到另外一个肺量仪或气袋内,几分钟过后测量呼出气袋内CO得(FECO),那么CO吸入量(FUCO)可由下式计算:
FUCO=FICO-FECO×100%
FECO
FUCO受受测者通气水平得影响,若受试者分钟通气量低可造成FUCO得值小,甚至在弥散功能正常人也会这样。
这种方法并不能测出DLCO,因为测试过程中没有测定PACO。
FUCO仅仅就是一个简单得筛选方法,即在保持恒定得分钟通气量得基础上,如果FUCO正常,那么受试者得肺弥散功能一般来说就是正常得;如果FUCO下降则表明受试者得肺弥散功能有可能受损。
(二)单次呼吸法(Single-BreathMethodSB)
该法最初于1915年由Krogh报告,以后于50年代由Forster与Olgilive等加以改进并应用于临床,又称改良Krogh法。
测定步骤:
受试者呼气至残气位,继之吸入含有0、3%CO、10%He、20%O2以及N2平衡得混合气体。
受试者吸气至肺总量位,屏气10s以后呼气至残气位。
在呼气过程中,气体中水蒸气被吸收,为了保证避开腔气体得干扰,测定就是在呼出了头1000ml得气体后开始得,连续测定CO及He浓度。
该法测定时化波器上所描绘图形如附图示。
为了计算CO弥散量,需测定弥散开始时与屏气后肺泡气CO浓度,后者可测定呼气末CO浓度,代表肺泡气CO浓度,而前者需间接计算求得。
计算方法:
弥散开始前肺泡内CO浓度分数(FACOI)可以下式计算:
FACOI=FICO×FEHe
FIHe
公式中FICO=吸入气CO浓度分数
FEHe=弥散终了时呼出肺泡气He得浓度分数
FIHe=吸入气He浓度分数
肺泡容积(VA)可由下式计算。
VA应校正为STPD
VA(STPD)=VVC(STPD)
FEHe/FIHe
公式中VVC(STPD)=吸入气容积或=测试者肺活量VC(ATPS)×STPD
平均PACO得计算比较复杂,在屏气前(Thold前)得PACO与FACOI与P大气-P水蒸气有关,而复杂得就是在屏气时因为CO得弥散而使PACO(即FACO)不就是恒定得,在呼气前FACO就是呈自然对数形式地下降,由以下公式来表示:
FACOF=FACOI×eKTHold
其中FACOF=弥散终了时呼出肺泡气CO得浓度分数
K值由下式来计算
K=DLCO×(PATM-PH2O)
VA×60
再经过一系列复杂得演算(因为篇幅关系没有详细列出)得出最终得DLCO-SB得计算公式DLCO-SB=VA×60×LnFACOI
(PATM-PH2O)FACOF
公式中PATM=大气压
PH2O=与水蒸气压,为47mmhg
Thold=屏气时间(S)
60=时间单位,将S换算成min
Ln=自然对数
FACOI=屏气前肺泡气CO浓度分数
FACOF=屏气Thold后肺泡气CO浓度分数
将DLCO除以VA(DLCO/VA)称弥散常数(diffusionconstont)或比弥散量(specificdiffusingcapacity),以排除肺容积对弥散量得影响因素。
当受试者FVC〈2L时,不能收集到足够得供测定用得肺泡气,因而不能进行DLCO测定。
DLCOSB得测定结果报告需要二个可接受测定值得均值(校正为STPD),二次测定时间间隔至少4min。
测定结果认为可接受得条件为:
①吸入量≥90%FVC;②屏气时肺容积始终保持恒定;③屏气时间为911秒;④吸气与呼气动作均匀而速;⑤二次测定值需在5%以内。
(三)恒定状态法(Steady-StateMethods,SS)
受试者以潮气形式呼吸含有一定量CO得混合气体,测定CO摄取速率(VCO)浓度与肺泡气CO浓度(PACO),并计算出DLCO。
共有三种方法,该三法在测定VCO都就是相同得,不同在于测定PACO方面。
VCO测定步骤:
受试者吸入含有0、1%CO、20%O2以及N2平衡得混合气体56min。
最初呼出气弃之,数分钟后,认为达到恒定状态时,收集呼出气约2min于储存袋,分析部分呼出气中以下气体得浓度分数:
CO、CO2与O2。
计算公式:
1、呼出气量得计算VE=Vcol+Vsam
Tcol
式中Vcol=于储存袋内得呼出气体积
Vsam=用于分析得气体体积
Tcol=收集呼出气得时间
VE(以STPD校正)
VCO得计算VCO=VE(STPD)×[(HCO×FEN2)-FECO]
FIN2
式中FICO=吸入气CO浓度分数,为0、1%FECO=呼出气CO浓度分数
FEN2=呼出气N2浓度分数
FIN2=吸入气N2浓度分数
FEN2=调整,就是用于校正因为呼吸交换率引起呼气与吸气体积得差别,
FIN2
FEN2=1-(FEO2+FECO2),FIN2=1-(FIO2+FICO2)。
其中FEO2、FECO2为呼出气O2、CO2浓度分数,FIO2、FICO2为吸入气O2、CO2浓度分数。
肺泡气CO浓度(PACO)不能直接采取肺泡气进行测定,要通过以下三种方法进行测定计算:
1、死腔估计法(Estimated-deadspaceTedmiqne)
这种方法参考了计算死腔得方法来计算PACO,由于呼出气中含有肺泡气与生理死腔气两种成分,因此可根据Bohr公式求出PACO。
根据动脉血气分析中PACO2得值来计算肺泡CO2浓度分数FACO2,如下公式:
FACO2=PACO2
PAtm-PH2O
PAtm=大气压PH2O=水蒸气压,47mmhg
假定以CO得值与以CO2得值来推算VD/VT得结果就是一样得,如下公式:
VD=FACO2-FECO2=FACO-FECO
VTFACO2FACO-FICO
式中FACO2=肺泡CO2浓度分数FACO=肺泡CO浓度分数
FECO2=呼出气CO2浓度分数FECO=呼出气CO浓度分数
FICO=吸入气CO浓度分数
整理以上公式得出:
FACO=(FICO-FACO2)(FICO-FECO)
FECO2
由于PACO=(PATM-PH2O)FACO以上述公式代入得出:
PACO=(PAtm-PH2O)×[(FICO-FACO2)(FICO-FECO)]
FECO
即(FICO-PaCO2)×(FICO-FECO)
FECO2
2、假定死腔法(AssumedDeadspceTedniqne)
该法假定受试者得生理死腔仅包含有解剖死腔。
PACO可以由下式表示:
FACO=(VT×FECO)-(VD×FICO)
VT-VD
公式中VT=潮气量
VD=解剖死腔,可根据估计(每磅无脂体重为1ml)或一次呼吸N2测定法加以测定。
PACO=(PAtm-PH2O)FACO以上式代入得:
PACO=(PAtm-PH2O)VT×FECO-VD×FICO
VT-VD
错误估计VD可导致DLCO得计算结果错误。
然而这种方法非常适合于运动试验中DLCO得测定,在运动中不断增高VT与相对稳定得VD使任何VD得错误估计都可以忽略了。
3、潮气末CO测定法或肺泡气测定法(AlveolarGasSamplingTedniqne)
该法避免了因VD得误差造成得影响,在受试者达到稳定状态后得2min,测定每次潮气末得CO浓度以得出潮气末得平均CO分压(PeTCO),并假定其等于PACO,来直接计算出DLCO-SS,VCO得计算方法与前两种相同。
假定Pe+CO等于PACO并不总就是正确得,低潮气或者不均得潮气都可以使每次得测定值不相同,另外在运动时PetCO值与PACO值之差就是很大得。
恒定状态法小结及其几种方法得比较:
如果同一受试者分别用恒态法得三种方法测试,通常会得出几乎相同得DLCO值。
然而,总得来说DLCO-SS值要比DLCO-SB小,这种差别在肺部通气障碍得患者中更加明显。
单次呼吸法在测试过程中得呼吸动作有可能克服因通气障碍而对DLCO-SB值造成得系统误差。
恒定状态法亦就是因为受通气障碍得影响而限制了其得广泛应用。
恒定状态法另外一个问题就就是在测试及计算过程都将毛细血管得CO分压(PCCO)假定为0、0mmhg。
但实际上在测试过程中,受试者较长时间地呼吸测试得气体,毛细血管中一氧化碳血红蛋白(COHB)得浓度便显著上升从而产生PCCO,这样便会会影响肺泡毛细血管得CO弥散得压力差与弥散速度,如果而将这一影响因素考虑在内得话,将进一步增加恒定状态法得复杂性。
三种方法得比较见表1
表1恒定状态之三种方法得比较
优点缺点
死腔估计法(Fileg法)VD值计算要比假定死需要进行动脉穿刺
腔法更准确
假定死腔法不需进行动脉穿刺VD得假定会使结果得误差很大,但在运动试验过程中此法仍可使用
肺泡气测定法避免了VD得误差而假定PetCO等于PACO造成得对结果得影响也可能会出现误差,特别
就是在低潮气或不均匀潮气,或在运动试验得情况下。
(四)重复呼吸法(RebreathingMethods,RB)
该方法与恒定状态法一样就是在受试者进行自然得潮气呼吸进行测定得,重复呼吸法有两种方法:
储气袋法与气体冲洗法。
两种方法都就是让受试者重复呼吸储气袋内得混合气体,混合气体含有0、3%CO、10%He、20%O2,其余N2平衡,储气袋气体得量与受试者FEV1得量相等。
受试者首先呼气至残气位后,自储气袋内在TLV与RV之间得水平上重复呼吸,呼吸频率30次/分,以保证储存袋内气体能与体能肺泡气充分混合。
呼吸深度与肺活量相等,故每次吸气时均能将袋内气体全部吸入。
在这一点上,可用两种不同得方法进行测定。
1、储气袋法(Reservoir-SamplingTechniqne)
受试者重复呼吸储气袋内得混合气体一定得时间(TRB)约30—45秒,便从储气袋中取气体进行CO、He及O2浓度得测定,这种测试过程与单次呼吸法相似,由以下公式计算:
DLCO-RB(R)=VSR(STPD)×60×LnFACOI
(PAtm-PH2O)TRBFACOF
公式中VSR=受试者得残气量与储气袋气体容积之与。
其计算方法就是先测量重复呼吸前储气袋得气体容积(VR),用STPD校正后,用以下公式计算:
VSR=VR×FIHeFIHe=重复呼吸前储气袋内得He浓度分数
FEHeFEHe=重复呼吸终了时储气袋内He浓度分数
FACOI=重复呼吸前储气袋内CO浓度分数
FACOF=重复呼吸终了时储气袋内CO浓度分数
2、气体冲洗法(Washout-SamplingTechniqne)
受试者重复呼吸储气袋内得混合气体直到储气袋内与受试者肺内得气体浓度达到平衡,受试者即转向另一气袋作呼吸动作。
该气袋得气体将受试者肺内得气体洗出来进行CO及He浓度得测定。
该技术要求使用即反应得气体分析系统并记录不同时间点得分析结果。
而DLCO-RB得测定与计算就是根据以下原理:
在气体冲洗阶段,CO从肺内得丢失就是既通过呼吸通气亦通过弥散入血环。
而He得丢失仅通过呼吸通气,这样,被洗出得呼出气体中CO浓度得下降速度要比He浓度得下降速度快。
弥散功能就就是基于这两个下降速度之差来确定得。
所以计算得公式改变为:
DLCO-RB(W)=VSR(STPD)×60×LnFACOI×LnFAHeI
(PAtm-PH2O)(Twash)FACOFFAHeF
公式中T(wash)=气体冲洗所需得时间
FAHeI=冲洗前气袋得He浓度分数
FAHeF=冲洗终了时气袋得He浓度分数
FACOI=冲洗前气袋得CO浓度分数
FACOF=冲洗终了时气袋得CO浓度分数
气体冲洗法来测定弥散功能受通气灌注得异常及受试者在测试时肺容量得改变得影响最小,但因为在测试时仪器设备要求高,计算也相当复杂而使这项技术仅使用于研究而没有在临床广泛使用。
四种测定方法优缺点得比较:
(一)CO摄取法:
优点为操作简单,仪器装置不复杂,亦不需受试者配合,适用于初步评价。
不能测出DLCO值,受通气量及肺容积改变得影响,仅作为简单得筛选方法。
(二)单次呼吸法:
优点为容易操作,特别就是应用有自动化装置仪器时;无创伤性;总得测定精确性为中等。
缺点为仪器较昂贵;不宜应用于运动试验。
通气/灌流得异常可中度地影响测试结果,而肺容量得改变,特别就是低肺容量时可严重影响测试结果。
由于检查时需屏气911秒,不适用于严重气短患者。
虽然屏气测定就是非生理性得,但测定结果仍然可作为临床断病情程度指标。
(三)恒定状态法:
优点为受试者自然呼吸合生理状态,最适用于运动试验。
由于需要受试者配合最少,因此可应用于不能进行单次呼吸法者。
缺点就是测试过程比较复杂,易受通气/灌流异常得影响。
Filoy法需作动脉穿刺。
DLCO得精确性最低。
(四)重复呼吸法:
优点为测定精确性高,对于通气分布以及肺容积得因素得影响最少。
缺点为操作较困难,故不常应用。
三、弥散与肺毛细血管得关系
CO弥散就是气体沿着肺毛细血管弥散途径进行传导得过程。
肺部发生病变即弥散途径得性质发生改变最终导致CO传导阻力得增加,这种增加得阻力便导致测定DLCO值得下降。
弥散途径中得物理及化学得特性都会影响传导与弥散结果(表2),受肺泡毛细血管膜得两个物理特性影响得弥散能力被称为肺泡毛细血管膜弥散量(DM)。
弥散途径中得物理特性与化学特性各自所产生得阻力几乎就是相等。
表3列举了影响DM,CO及VC得病理生理得因素。
根据物理学概念,肺弥散量实际上就是肺弥散阻力得倒数,弥散阻力越大,则弥散量能小。
弥散阻力系指产生一个单位弥散量所需得压力差,而弥散量为每一压力差所能产生弥散得量。
根据物理学原理,如果二个或二个以上阻力串联时,其总阻力应为各阻力之与。
肺弥散总阻力包括肺泡内阻力、肺泡毛细血管膜阻力与肺泡毛细血管中红细胞内阻力三种。
由于肺泡直径很小,肺泡内阻力亦很小,可忽略不计。
肺弥散总阻力可以下式表示;1=1+1
DLCODMQCOVC
表2、影响弥散途径得物理与化学特性
肺泡毛细血管膜与物理特性(DM)
1、弥散面积:
指与有血流得毛细血管相接触得进行功能活动得肺泡面积
2、弥散膜厚度:
肺泡毛细血管膜途径得厚度
血液得化学特性
1、CO与血红蛋白得反应速率(CO—mlco/min/mmhg/ml血液)
2.毛细血管红细胞容积(VC—ml血液)
表3、影响DM,CO及VC得因素:
DM肺泡毛细血管膜得接触面积
1.因为肺实质组织得丧失而导致实际得接触面积得改变
2.因为通气障碍而使通气/灌注失调引起得有效面积得改变
3.肺泡毛细血管膜途径得厚度
4.肺泡间质与肺泡水肿
5.肺泡毛细血管实质得增厚
CO
1、毛细血管氧分压(PCO2)得改变
2、红细胞/血红蛋白得量发生改变
VC
灌注得肺毛细血管得容积与数目得改变
灌注得肺毛细血管得容积与数目得改变,可能就是由于心输出量/肺动脉压力得变化、或就是由于体位得改变使肺灌注得形式重新分布而引起得。
这个公式提供了与CO弥散密切相关得DM与VC得临床评价,而关键问题在于CO与血红蛋白得反应速度(CO)。
实验证明CO间接地与血红蛋白上得氧得量有关。
当血液得氧分压(PO2)增高,更多得氧便与血红蛋白结合,那么血红蛋白结合及运输CO得能力便下降。
基于这个关系,在以单次呼吸法(DLCO-SB)进行弥散功能测定时可以让受试者吸入不同浓度得氧来进行DLCO得测定。
不同得吸氧浓度(FIO2)造成不同得肺泡小,氧分压(PAO2)。
在每一水平吸氧浓度时得毛细血管氧分压(PCO2)假定与同水平得PAO2相等,那么每一水平得PCO2便有一个相应得CO值。
如果以1/DLCO-SB与1/CO得关系来作图,便可以求出YDM与YVC。
根据不同得氧浓度所得到了结果来作得曲线为一条直线,直线与Y轴(1/DLCO-SB)得交点为1/DM。
这条直线表现了仅仅就是由于膜得特性对气体弥散造成得阻力。
直线得斜率便就是YVC。
斜率代表由于毛细血管红细胞得容积而产生得弥散阻力。
四、仪器装置
因为单次呼吸法(DLCO-SB)就是最广泛使用得,所以只讨论该方法得仪器装置。
(一)一个吸气源一个可密封得肺量仪或一个装有气袋得箱子用来收集检测得气体。
一个直接与装有测试气体得气瓶连接得并可按要求进行呼吸得系统。
测试气体包括在海平面水平0、3%CO、10%He、21%O2以及N2平衡气。
若超过海平面水平,则应提高O2得浓度使吸入气体得氧分压(PIO2)达到150mmhg。
若达不到上述要求,测试得结果则要用以下公式进行校正:
DLCO(校正)=DLCO(测试)×[1、0+0、0035(PAtm-PH2O)]
(二)一个可与病人、吸入气体源、收集呼出气得肺量仪、气体容量测量系统与气体成份及浓度分析系统联接得五向阀。
(三)一个潮气末气体采样及CO、He得分析系统
(四)一个肺量仪/气体记录仪系统。
这个系统必须可以分别测量并记录受试者吸入及呼出气体得容积。
图12-3展示了弥散功能检查单次呼吸法得仪器装置及连接,在现代得肺功能实验室,这项检查已就是完全自动化了。
五、准备工作及注意事项
为了使弥散功能检查进行顺利,检查前必须做好一些准备工作。
受试者在检查前须停止吸烟至少24小时。
这就是因为大量吸烟使受试者血液中得与CO结合得血红蛋白(COHb)可高达10%—12%。
高浓度得COHb使测试过程中PcCO等于零得假设不成立从而影响测试结果。
所以,检查前必须记录受测者得吸烟史。
(一)受试者在检查前至少4小时内不可饮酒及进食含酒精得食品。
因为进食酒精会使弥散功能得检查结果降低。
(二)受试者在检查前至少2小时内不可进食。
因为食物得消化会影响肺毛细血管得血流量从而干扰检查结果。
(三)受试者在检查开始前不能呼吸含高浓度氧得混合气。
若进行了氮冲洗或分流检查后需隔至少20min才能进行弥散功能得检查。
(四)在检查前受试者必须至少静坐5分钟,以减少因活动对肺毛细血管流量得影响。
(五)在检查前额外得吸氧必须暂定至少5分钟。
若受试者不能耐受暂停吸氧时,报告检查得结果则需注明。
受试者在整个测试过程中应取坐位并夹鼻夹。
弥散功能检查两次测试之间应相隔至少4min,这就是为了使受试者在下一次测试之前肺内剩余得CO都被冲洗干净。
同样,从残气位(RV)到肺总量(TLC)得吸气过程以及从TLC到RV得呼气过程都应尽可能快。
在屏气时,受试者应关闭声门,尽量放松,若仪器装置许可,应关闭呼吸阀。
采样前得呼出气(死腔气)应有750~1000ml,若受试者得肺活量(VC)少于2升,那么采样前呼出气仅有500ml。
通常用作气体分析得采样气体得体积要在500~1000ml,而且采样时间应不超过4秒。
单次呼吸法过程中得HC稀释法来确定得VA在慢阻肺患者中可能会出现误差,这就是因为患者发生了通气功能得障碍,测得得VA值会比实际得要小,这样DLCO得结果会比实际得值小。
为避免这种情况发生,有些技术员则用体描仪法先测定患者得RV再加上VC值作为患者得VA值来进行DLCO—SB结果得计算,这样在发报告时应该将学来得结果及校正得结果均同样列出并分别加以说明。
六、影响肺弥散量得因素
(一)身高或体表面积
弥散量与身高或体表面积成正相关,即身高或体表面积越大,弥散量(DLCO)就越大。
由于O2耗量随身高或体表面积增加而增加,而肺泡动脉血O2分压不受身材影响,故O2耗量增加必然伴有弥散量增加。
(二)年龄
弥散量直接与年龄成负相关,即其随年龄得增加而减少,减少程度为每年0、01~0、24mlCO/mmhg/min,减少原因可能与有功能得毛细血管床得变化或通气血流分布得变化有关。
(三)性别
相同年龄组,男性弥散量较女性为大;儿童得弥散量仅受身高得影响,而不受年龄及性别得
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