国家 孕前优生健康检查项目技术服务家庭档案.docx
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国家孕前优生健康检查项目技术服务家庭档案
……………………编号:
………………………国家免费孕前优生健康检查项目技术服务国家家庭档案费孕
前县(市、区)县级服务机构:
省优生省县(市、区)乡(镇)乡级服务机构:
健
康检基础信息查项丈夫姓名民族出生年月年龄文化程度目专身份证号码用职员7其他公务员经商5家务6教师//服务业职业1农民2工人34…………户口所在地属省市(州)县(市、区)乡(镇)村(居)…………户口性质1农业户口()2非农业户口含界定为农村居民者………………………文化程度出生年月年龄妻子姓名民族身份证号码
其他7职员/公务员/教师6家务5经商4服务业3工人2农民1职业
户口所在地属省市(州)县(市、区)乡(镇)村(居)
户口性质1农业户口()2非农业户口含界定为农村居民者妻子现住址省市(州)县(市、区)乡(镇)村(居)
邮编结婚时间联系电话
填写日期年月日医师签名
国家人口和计划生育委员会编制.
………………………………检查生免费孕前优健康……………知情同意书国家免费为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福,政府为符合生育孕政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。
前个月内进行,内容包括优孕前优生健康检查建议在计划受孕前4-6优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风生险评估、咨询指导等服务,主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊健康娠结局的风险因素,有助于夫妇了解双方的健康状况,得到较为全面的检健康指导,使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕,积极预防查出生缺陷的发生,帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。
项孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素目由于怀孕、进行检查,各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。
专胎儿生长发育是一个复杂的生理过程,还会存在其他不确定因素,因此用尽管此次检查结果正常,或者发现风险因素采取相关预防措施后,仍有……生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局(自然流产、死胎、死产等)…………的可能,怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。
…………如果您愿意参加本次检查,请在知情同意书上签名。
您的个人信息…………将会得到严格保密。
………对上述情况,本人完全理解。
经认真考虑,本人同意接受免费孕前优生健康检查,并愿意和能够按要求接受随访服务。
.
夫妇签名:
丈夫日期日月年
妻子日期年月日
日期日月服务人员签名:
年
孕前检查表(妻子)…………………………一般情况…………………疾病史国是否患有或曾经患过以下疾病(可多选)□糖尿□心脏□□贫□高血费□肿瘤□结核□甲状腺疾病□慢性肾炎□癫痫
孕□精神心理疾患等□淋病/梅毒/衣原体感染等□乙型肝炎前是否患有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等:
优□有□无,注明具体病名生健是否有以下妇科疾病(可多选)康□不孕不育症□否□子宫附件炎症□其他检查用药史项目前是否服药目□否□是,药物名称专是否注射过疫苗(可多选)用……□其他□风疹疫苗□否□乙肝疫苗
……现用避孕措施或目前终止避孕者原避孕措施…………□从未采用□宫内节育器□皮下埋植剂□避孕套□口服避孕药…………□外用药□自然避孕□其他…………年目前终止避孕者原避孕措施停用时间月避孕措施持续使用时间:
月…孕育史日月年末次月经岁初潮年龄.
天)周期月经周期是否规律□否□是(经期天□中□少月经量□多
□重□无□轻痛经
是否曾经怀孕次)□有:
怀孕次活产次(足月活产次,早产□无是否有以下不良妊娠结局(可多选)次次□自然流产次□人工流产□无□死胎死产
陷儿(如畸形儿、遗传病、唐氏综合征)是否分娩过出生缺详细情况□无□是,病种现有子女数人子女身体状况□健康□疾病,注明具体病名
孕前检查表(妻子)……………………
……家族史…………夫妻是否近亲结婚………□无□是,请注明何种血缘关系国祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史家免□无□是,请注明何种血缘关系
费家族成员是否有人患以下疾病(可多选)
孕□无□地中海贫血□白化病□血友病□G6PD缺乏症前□糖尿病□唐氏综合征□先天性智力低下□先天性心脏病优□听力障碍(10岁以内发生)□视力障碍(10岁以内发生)生健□其他出生缺陷□新生儿或婴幼儿死亡
康患者与本人关系检饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触查项目专.
□是□否是否进食肉、蛋类
□是□否是否厌食蔬菜
□是□否是否有食用生肉嗜好支)□否□是(每天是否吸烟
分钟)□偶尔□经常(平均每天被动吸烟时间:
是否存在被动吸烟□否
ml)□偶尔□经常(每天是否饮酒□否
)□是(请注明名称是否使用可卡因等毒麻药品□否
□是□否是否口臭
□是□否是否牙龈出血
生活或工作环境中是否接触以下因素(可多选)(如新装修、油漆)□噪音□有机溶剂□否□放射线□高温
□农药□振动□重金属(铅、汞等)□密切接触猫狗等家畜、宠物
□其他
社会心理因素□很大□比较大□无□很少□有一点是否感到生活/工作压力
□很大□比较大□很少□有一点与亲友、同事的关系是否紧张□无□很大□比较大□很少□有一点是否感到经济压力□无
□是□否是否做好怀孕准备
其他(请描述)
医师签名:
日年月询问日期:
…………体格检查………………mmHg次/分血压/体重指数cm身高体重Kg心率……
……1正常精神状态0异常(请描述)……
…
国
智力0正常1异常(打√)(□常识□判断□记忆□计算)
五官0正常1异常特殊体态0正常1异常
特殊面容0正常1异常皮肤毛发0正常1异常
甲状腺0正常1异常肺部0正常1异常
心脏节律是否整齐0是1否心脏杂音0无1有
□肝、脾0未触及1触及四肢脊柱0正常1异常
其他(请描述)
检查日期:
年月日医师签名:
第二性征阴毛0正常1异常乳房0正常1异常
妇科检查外阴0未见异常1异常阴道0未见异常1异常
分泌物0正常1异常宫颈0光滑1异常
子宫□大小0正常1大2小□活动0好1差□包块0无1有
□双侧附件0未见异常1异常
检查日期:
年月日医师签名:
临床检验
(检验报告附后)
白带检查□线索细胞0阴性1阳性9可疑□念珠菌感染0阴性1阳性9可疑
□滴虫感染0阴性1阳性9可疑□清洁度0Ⅰ1Ⅱ2Ⅲ3Ⅳ
□胺臭味实验0阴性1阳性□PH值0<1≥
淋球菌筛查0阴性1阳性9可疑
沙眼衣原体筛查0阴性1阳性9可疑
血细胞分析Hbg/LRBC×10/LPLT×10/L
912
E%B%N%LWBC×%10/L9M%
尿液常规检查0未见异常1异常
血型□ABO1A型2B型3AB型40型□Rh0阳性1阴性
血糖mmol/L
乙肝血清学检查0阴性1阳性9可疑
HBs-AgHBs-AbHBe-AgHBe-AbHBc-Ab
肝肾功能检测谷丙转氨酶(ALT)U/L肌酐(Cr)umol/L
孕前检查表(妻子)……………………
……甲状腺功能检测促甲状腺激素(TSH)ulU/ml…………风疹病毒IgG0阴性1阳性9可疑梅毒螺旋体筛查0阴性1阳性9可疑………IgM0阴性1阳性9可疑可疑9阳性0巨细胞病毒IgG阴性1国家弓形体IgG0阴性1阳性9可疑IgM0阴性1阳性9可疑
免其他(请描述)费孕检查日期:
年月日医师签名:
前优生健妇科B超检查
康)超图像附后B(检查和“不能确定”请描述)”“不能确定(选2=异常1=正常0=B妇科超检查异常项目
专超检查号B妇科用………………………….
月检查日期:
医师签名:
日年
其他检查
(各地自定检查内容)
主要结果:
检查日期:
年月日医师签名:
…………孕前检查表(妻子)………………………………………………………………………………………………………………………国……国国家国家家家免免免免费费费费孕孕孕孕前前前前优优优.
孕前检查表(丈夫)…………………………………………………一般情况…………疾病史………是否患有或曾经患过以下疾病(可多选)国□贫血□高血压□糖尿病□心脏病□否□肿□结□癫□甲状腺疾□慢性肾费□精神心理疾患等□乙型肝炎□淋病/梅毒/衣原体感染等孕如先天畸形、遗传病等:
是否患有出生缺陷,前□无□有,注明具体病名优是否有以下男科疾病(可多选)生健□否□腮腺炎□不育症□睾丸炎、附睾炎□精索静脉曲张康□其他
检用药史查项目前是否服药目□否□是,药物名称
专是否注射过疫苗(可多选)用□其他□乙肝疫苗□否………………家族史……外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史/祖父母…………□无□是,请注明何种血缘关系…………家族成员是否有人患以下疾病(可多选)…缺乏症G6PD□□血友病□白化病□地中海贫血□无.
□先天性智力低下□先天性心脏病□唐氏综合征□糖尿病□视力障碍(10岁以内发生)□听力障碍(10岁以内发生)
□新生儿或婴幼儿死亡□其他出生缺陷
患者与本人关系
饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触
是否进食肉、蛋类□否□是
是否厌食蔬菜□否□是
是否有食用生肉嗜好□否□是
是否吸烟□否□是(每天支)
是否存在被动吸烟□否□偶尔□经常(平均每天被动吸烟时间:
分钟)
是否饮酒□否□偶尔□经常(每天ml)
孕前检查表(丈夫)…………………………是否使用可卡因等毒麻药品□否□是(请注明名称)…………生活或工作环境中是否接触以下因素(可多选)………□否□放射线□高温□噪音□有机溶剂(如新装修、油漆)
国□密切接触猫狗等家畜、宠物□振动□重金属(铅、汞等)□农药家□其他免费社会心理因素
孕是否感到生活/工作压力□无□很少□有一点□比较大□很大前与亲友、同事的关系是否紧张□无□很少□有一点□比较大□很大优是否感到经济压力□无□很少□有一点□比较大□很大生健□是□否是否做好怀孕准备
康他(请描述)其检查项.
月询问日期:
日年医师签名:
体格检查心率次/分血压Kg身高体重指数/cmmmHg体重精神状态0正常1异常(请描述)
智力0正常1异常(□常识□判断□记忆□计算)
五官0正常1异常特殊体态0正常1异常
正常皮肤毛发01异常特殊面容0正常1异常
肺部0正常1异常甲状腺0正常1异常
0无1有心脏节律是否整齐0是1否心脏杂音
0正常1异常□肝、脾0未触及1触及四肢脊柱
其他(请描述)
月日医师签名:
检查日期:
年
喉结0有1无正常第二性征阴毛01异常
0正常1过长2包茎包皮男科检查阴茎0未见异常1异常2右侧未扪及左侧未扪及右1睾丸0扪及体积(ml)左
正常附睾01异常
输精管0未见异常1异常
)(部位1无精索静脉曲张0有程度
检查日期:
年月日医师签名:
孕前检查表(丈夫)…………………………………….
临床检验(检验报告附后)阴性10阳性Rh型ABO1A型2B型3AB40型血型
异常尿液常规检查0未见异常1
可疑阳性90阴性1梅毒螺旋体筛查可疑90阴性1阳性乙肝血清学检查
HBc-Ab
HBe-AbHBe-AgHBs-AgHBs-Ab
umol/L)肌酐U/L(Cr)肝肾功能检测谷丙转氨酶(ALT
其他(请描述)
医师签名:
月日年检查日期:
其他检查)各地自定检查内容(
主要结果:
丈夫)接受检查评估。
在已接受的检查项目中,暂未发现存夫妇仅一方(妻子/丈夫)接受检查评估。
在已接受的检查项目中,暂未发现存夫妇仅一方(妻子/夫妇仅一方(妻子/丈夫)接受检查评估。
在已接受的检查项目中,暂未发现存是否为多胞胎1是2否□产后七天以上产后七天内产前畸形确诊时间123
日月检查日期:
医师签名:
年
孕前检查表(丈夫)……………………
………………………国家免费孕
前优生健
康
检
查项临床实验室及特殊检查检验报告粘贴处目专用…………………………………………….
……………………孕前优生健康检查结果及评估建议……(三联)…………告知书………国(第一联:
交受检者本人)家免费妻子姓名年龄联系电话孕前丈夫姓名年龄联系电话
优家庭住址省(区、市)县(区)乡(镇)村(居委会)
生健1.康在已接受的检查项目中,暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。
建议定期接受健康教育与指导。
检查具体建议:
项
目……2.……在对怀孕不利的风险因素。
建议另一方(妻子/丈夫)尽快前来接受孕前优生健……康检查。
…………具体建议:
…………………
3.在已接受的检查项目中,发现对怀孕不利的风险因素,建议进一步咨询及查治。
具体发现及建议:
医师签名:
年月日日期
日期月日年受检人签名:
妻子
日期日月丈夫年
……………………孕前优生健康检查结果及评估建议……(三联)…………书告知………
国:
县级服务机构保存)(第二联家免费联系电话妻子姓名年龄孕前联系电话丈夫姓名年龄
优)
居委会村(乡(镇)区家庭住址省(区、市)县()
生健1.在已接受的检查项目中,暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。
建议定康期接受健康教育与指导。
检具体建议:
查项
目……2.……丈夫)尽快前来接受孕前优生健在对怀孕不利的风险因素。
建议另一方(妻子/……康检查。
…………具体建议:
…………………
3.在已接受的检查项目中,发现对怀孕不利的风险因素,建议进一步咨询及查治。
具体发现及建议:
医师签名:
年月日日期
日期月日年受检人签名:
妻子
日期日月丈夫年
……………………孕前优生健康检查结果及评估建议……(三联)…………告知书………
国(第三联:
乡级服务机构保存)家免费妻子姓名年龄联系电话孕前丈夫姓名年龄联系电话
优家庭住址省(区、市)县(区)乡(镇)村(居委会)
生健康1.在已接受的检查项目中,暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。
建议定期接受健康教育与指导。
检查具体建议:
项目……2.……在对怀孕不利的风险因素。
建议另一方(妻子/丈夫)尽快前来接受孕前优生健……康检查。
…………具体建议:
…………………
3.在已接受的检查项目中,发现对怀孕不利的风险因素,建议进一步咨询及查治。
具体发现及建议:
医师签名:
年月日日期
日期月日年受检人签名:
妻子
日期丈夫年月日
………………编号:
…………
…………早孕随访记录表………
国)
(由县级保存家联系电话姓名年龄(周岁)免费)居乡(镇、街)村((家庭住址省(区、市)县市、区)
孕市、区县()随访机构省(区、市)前优生末次月经时间年月日
健1是末次月经日期是否准确0否
康3停经后1-2服用叶酸及开始时间0未服用1停经前至少3个月2停经前月检0未服用1规律服用2不规律服用服用方法查1是否是否进食肉、蛋类0项目1是0否是否厌食蔬菜
专不变34增加是丈夫有吸烟习惯,是否戒烟0不吸烟12减少用4增加31妇女本人有吸烟习惯,是否戒烟0不吸烟是2减少不变
…………妇女本人有饮酒习惯,是否戒酒0不饮酒1是2减少3不变4增加
……1是(可多选,打√)0否停经后是否接触下列有害因素…………□猫、狗□农药□放射线□被动吸烟□其他…………是(可多选,打√)10否停经后是否有下列症状或疾病………□发热℃以上□阴道流血□腹泻□流行性感冒□腹痛
□其他□病毒性肝炎
是(请注明药物名称)1否0停经后是否用过药物
确诊早孕机构
1本机构确诊
2转录其他机构确诊结果(□县级以上医疗保健机构□县级以上计划生育服务机构□乡镇卫生院□乡级计划生育服务机构
□其他机构)
3其他情况
尿妊娠试验结果0未做1阳性2阴性3可疑
B超检查结果0未做1已妊娠2未妊娠3不能确定4其他
如为不能确定或其他,请描述
对孕前优生健康检查的评价0非常满意1满意2一般3差4非常差
日期:
年月日随访者签名:
………………编号:
…………………………妊娠结局记录表…
国家)由县级保存(免费年龄(周岁)联系电话姓名
孕)(居村)家庭住址省(区、市)县(市、区)乡(镇、街前县(市、区)随访机构省(区、市)优生:
本次妊娠结局(可多选,只选一项或两项时从首格填写,后格空着)健)出生缺陷儿(请填写《出生缺陷儿登记表》1正常活产2早产3低出生体重儿4康检95自然流产6医学性人工流产7治疗性引产8异位妊娠死胎死产查其他10
项的继续填写以下内容:
、、2、34、7、9妊娠结局为1目4不详胎婴儿性别1男2女3两性畸形专克出生体重………………分娩孕周周年月日分娩日期……)
(市、区分娩地点省(区、市)县…………其他家中分娩机构1医疗机构23(请注明)…………其他剖宫产21分娩方式阴道顺产阴道助产34…天内存活状况婴儿42
存活非活产012天内死亡出生后3天内死亡7出生后8-28428出生天后死亡
如为多胞胎,请按此表再次填写婴儿情况。
日期:
随访者签名:
年月日
…………编号:
…………出生缺陷儿登记表………………)(由县级保存………1.患儿家庭情况国父亲姓名年龄(岁)民族身份证号家身份证号民族(姓名年龄岁)母亲免费□常住地1.城镇2.孕次产次乡村孕联系电话现住址邮编前.患儿基本情况2优生□)
出生孕周(周421男女3两性畸形不详月出生日期年日性别健康□三胎以上(同卵、异卵)双胎(同卵、异卵)单胎23(出生体重克)胎儿数1检□72转归1存活死胎死产3生后天内死亡4生后天以内死亡42527天死亡生后28天~8~查项□□□□□其它染色体超诊断依据临床B尸解甲胎蛋白目专用3.出生缺陷诊断…………………………………………….
…………………………………并指左01无脑畸形…………………………………16
并指右…………………………………02脊柱裂………………………………………
03脑膨出………………………………………并趾左…………………………………
并趾右…………………………………04先天性脑积水………………………………
17肢体短缩(包括缺指(趾)、裂手(足)05腭裂…………………………………………
06唇裂…………………………………………上肢左…………………………………
上肢右…………………………………07唇裂并腭裂…………………………………
08小耳(包括无耳)…………………………下肢左…………………………………
下肢右…………………………………09外耳其他畸形(小耳、无耳除外)………1810食道闭锁或狭窄……………………………先天性膈疝……………………………
脐膨出…………………………………11直肠肛门闭锁或狭窄(包括无肛)………19
腹裂……………………………………2012尿道下裂…………………………………
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