电子病历操作基础手册.docx

电子病历操作基础手册.docx

《电子病历操作基础手册.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《电子病历操作基础手册.docx（20页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

电子病历操作基础手册

湖南省农村卫生信息系统

操

作

手

册

上海融达信息科技

1、病历模板设置中增加“入院统计”模板树，来管理属于入院统计病历

选择“入出院统计”节点，然后点击增加按钮。

如上图所表示，在入出院统计下增加一个入院统计模板名称。

其中所属上级要选择“入出院统计”，这里才能保留新建入院统计显示在入出院统计下面。

监控类型是经过医院系统高级设置中病历监控字典维护来修改。

以下图

病历监控字典维护入院统计项目名称和项目类型需要同在病历模板属性设置中保持一致。

这么才能开启监控后，对入院统计属性病历进行完成时限监控

2、新建模板

在住院医生工作站电子病历里选择“病历模板管理”以下图

鼠标选择“入出院统计”这个节点，然后点击增加按钮以下图：

输入模板名称、所属科室、模板属性、适宜性别和模板类别。

其中模板名称、模板类别和模板属性要正确填写。

点击保留后以下图显示

其中模板属性即就是病历模板设置中目录树

这里只是建立了入院统计统计，还需要对入院统计病历模板内容进行编辑。

先选择该入院统计，选择停用按钮，然后点击编辑模板，此时进入空白病历内容页面

点击打开文件选择已做好病历模板。

以下图显示

然后点击保留模板即可

1.病历模板设置

进入住院医生工作站（ysgzz.exe）

选择菜单“电子病历”

选择子菜单“病历模板设置”

增加模板分类

所属上级：

为左边模板分类目录树节点选择她所属上级，如“病案首页”所属上级为“住院病历模板目录”，也就是“住院病历模板目录”为父节点，“病案首页”为它子节点

监控类型：

为左边每个模板类型节点关联有一个监控类型，为每个类型模板设置好监控时限，如节点“入院统计”监控类型为“入院统计”，那么以后选择这个类型模板来建病历时候，这个病历监控类型也为“入院统计”，每个监控类型监控时限维护见（4.3监控时限维护）

删除模板类型节点，只能删除第三层和第三层以后子节点，第一二层节点是不可删除

修改节点属性，点击修改按钮能修改现有模板类型节点相关属性，如模板名称、所属上级、监控类型

取消：

取消现有增加或修改状态

保留：

保留增加或修改数据

关闭：

关闭本窗口

2.病历模板管理

选择“电子病历”菜单下面子菜单“病历模板管理”

进入病历模板管理界面后，在左边模板类型目录树中选择一个模板类型，然后点击增加按钮，为这个模板类型下面增加一个模板

所属科室：

设定模板所属科室信息，如不设置，则全部科室全部能够使用。

模板属性：

设置模板上级目录名称。

适宜性别：

设置可用模板病人性别，如设为全部，则不管男女，全部能够使用。

模板类别：

标准模板表示此模板为病人病历模板，现在仅实现了标准模板。

输入完成以后，能够点击保留按钮，保留增加模板。

在编辑模板前，必需停用病历模板。

点击编辑模板按钮后，将模板编辑窗口，进入模板编辑界面，在这个界面能够根据病历书写规范标准来新建相关模板，新建模板具体操作和word类似，同时也能够将控件中现有模板以文件形式导出到电脑当地。

点击删除能够删除没有启用模板

点击修改按钮能够修改未启用模板相关属性，如模板属性，使用科室，使用性别，模板属性使用来关联左边模板类型目录树，设置好使用科室后，只有这个科室病人才能使用到这个模板，设置好使用性别后，只有这个性别病人才能使用这个模板

选择一个模板，点击模板编辑按钮，将进入模板编辑界面，操作同上增加按钮操作

点击保留按钮将保留修改模板属性

点击取消将取消模板修改状态

点击启用将启用该模板，模板启用后将不可修改和删除

点击停用将停用已启用模板，停用以后能够修改和删除该面模板

点击关闭将关闭这个窗口

3.病人病历管理

选择电子病历菜单下面子菜单病人病历管理，进入病人病历管理页面

在左边病人列表里面选择一个病人，点击新建病历按钮

弹出模板列表窗口，在这个窗口中选择一个模板点击确定来新建病历。

这里显示模板为符合在病历模板管理中病人性别、使用科室和已启用条件病历。

点击确定按钮后，进入所选择病历内容页。

以下图

对病人病历能进行以下操作：

●打印预览：

预览病历内容

●打印病历：

打印病历

●保留病历：

对病历内容进行操作后，保留病历

●上传病历：

公共卫生病人能上传病历到公卫中。

可在病人健康档案浏览器中查看

●修改日志：

查看该病历医生署名情况和显示病人该对该病历修改情况

●显示菜单：

在病历内容页中显示office菜单栏

●接收修订：

使用痕迹保留后点击接收修订，删除痕迹保留病历内容

●打开文件：

打开和使用其它病历模板文件

●存为文件：

把病历内容另存为其它病历模板文件

●关闭:

关闭病历编辑界面

其中勾选痕迹保留后。

对病历修改全部会出现红色高显显示出。

以下图对病历内容进行了增加和删除操作

当医生对病历修改内容进行审核经过后，可点击接收修订。

接收修订后就会对刚才痕迹修改内容进行保留操作。

以下图

对病历病历进行修改操作后点击保留病历。

该病人病历就新建成功

医嘱管理：

点击医嘱管理：

进入所病人医嘱。

以下图

删除：

点击删除按钮可删除病人病历。

只能删除本人病历。

假如删除非本人病历则会出现提醒：

以下图

续写日程：

该功效只针对属于日程范围病历。

病人某病程统计在医生署名后显示在已完成列表中，此时可续写日程，点击该按钮后该病人该病历会显示在该病人未完成病历列表下

替换模板：

在未完成列表选择某病人病历，点击替换模板可选择其它模板来替换所选择病历模板

署名操作：

在三级医师设置中设置病人主治医师和主任医师等信息。

选择病人后点击经治医师署名。

署名成功后提醒署名成功。

已署名病人病历显示在已完成列表中。

病历归档：

需要病人全部病历全部进行署名操作，该病人在护士工作站进行停床出院操作，然后该病人在出入院管理中进行出院结算。

上述步骤完成后可在病人病历管理已完成病历列表中进行病历归档操作

4.三级医生设置

设置每个病人上级医生，主任医生。

点击修改，下方能够输入修改数据。

点击保留后该病人医师变成所修改后医师名

5.病人病历浏览

查看病人病历。

可经过住院号、姓名和出入院时间来查询病人病历

已归档病历：

点击该按钮可查看已归档全部病历

病历浏览：

在查询到病人病历结果中，选择病人病历，点击该按钮能查看该病人病历