消化内1科质管处科室质量安全小组记录本.docx
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消化内1科质管处科室质量安全小组记录本
秦皇岛市第一医院
科室质量安全小组工作记录本
科室__消化内科1病区__
年度___2015年______
质量管理处
(一)
目录
一、秦皇岛市第一医院科室质量与安全管理小组管理办法
二、科室工作人员基本情况
姓名
出生日期
毕业学校
毕业时间
学历
卢坤玲
1976.2.22
河北联合大学
2011.1
本科
哈遇云
1970.5.26
承德医学院
2015.1
本科
邸立伟
1978.5.4
承德医学院
2008.1
本科
杨梅
1979.12.22
承德医学院
2004.7
本科
崔红梅
1980.3.30
河北联合大学
2014.7
研究生
杨波
1983.10.6
吉林市北华大学
2006.7
大专
张晓辉
1986.3.30
唐山职业技术学院
2011.6
大专
宋魏
1983.4.11
四川大学
2013.1
本科
朱环
1988.9.3
承德医学院
2011.1
本科
盛丽娜
1983.3.21
河北联合大学
2014.7
研究生
张继梅
1987.5.2
石家庄市医学高等专科学校
2009.7
大专
李宣
1988.2.7
北京中医药大学东方学院
2011.6
本科
范佳静
1989.10.14
河北联合大学
2012.6
本科
三、科室质量与安全管理小组工作职责
四、科室质量与安全管理小组名单
五、2015年度科室质量与安全工作制度
六、2015年度科室质量与安全管理工作计划
七、科室2015年度质量与安全管理质控方案
八、科室质量与安全管理年度目标
九、科室质量与安全管理依据与资料
1、2015版医院规章制度与岗位职责
2、专业诊疗规范、操作规程、技术规范
十、科室质量与安全培训教育记录
1、第一季度科室质量与安全培训教育记录
2、第二季度科室质量与安全培训教育记录
3、第三季度科室质量与安全培训教育记录
4、第四季度科室质量与安全培训教育记录
十一、月科室质量与安全工作记录
(一)、一月份科室质量与安全管理小组工作记录
1、1月份科室质量与安全指标统计表
2、1月份科室不良事件上报登记表
3、1月份科室各质量与安全自查工作记录
4、1月份科室质量与安全工作会议记录
5、1月份科室质量与安全工作会议讲义及课件
6、1月份科室质量与安全工作报告
(二)、二月份科室质量与安全管理小组工作记录
1、2月份科室质量与安全指标统计表
2、2月份科室不良事件上报登记表
3、2月份科室各质量与安全专业组自查工作记录
4、2月份科室质量与安全工作会议记录
5、2月份科室质量与安全工作会议讲义及课件
6、2月份科室质量与安全工作报告
(三)、三月份科室质量与安全管理小组工作记录
1、3月份科室质量与安全指标统计表
2、3月份科室不良事件上报登记表
3、3月份科室各质量与安全专业组自查工作记录
4、3月份科室质量与安全工作会议记录
5、3月份科室质量与安全工作会议讲义及课件
6、3月份科室质量与安全工作报告
(四)、四月份科室质量与安全管理小组工作记录
1、4月份科室质量与安全指标统计表
2、4月份科室不良事件上报登记表
3、4月份科室各质量与安全专业组自查工作记录
4、4月份科室质量与安全工作会议记录
5、4月份科室质量与安全工作会议讲义及课件
6、4月份科室质量与安全工作报告
(五)、五月份科室质量与安全管理小组工作记录
1、5月份科室质量与安全指标统计表
2、5月份科室不良事件上报登记表
3、5月份科室各质量与安全专业组自查工作记录
4、5月份科室质量与安全工作会议记录
5、5月份科室质量与安全工作会议讲义及课件
6、5月份科室质量与安全工作报告
(六)、六月份科室质量与安全管理小组工作记录
1、6月份科室质量与安全指标统计表
2、6月份科室不良事件上报登记表
3、6月份科室各质量与安全专业组自查工作记录
4、6月份科室质量与安全工作会议记录
5、6月份科室质量与安全工作会议讲义及课件
6、6月份科室质量与安全工作报告
(七)、七月份科室质量与安全管理小组工作记录
1、7月份科室质量与安全指标统计表
2、7月份科室不良事件上报登记表
3、7月份科室各质量与安全专业组自查工作记录
4、7月份科室质量与安全工作会议记录
5、7月份科室质量与安全工作会议讲义及课件
6、7月份科室质量与安全工作报告
(八)、八月份科室质量与安全管理小组工作记录
1、8月份科室质量与安全指标统计表
2、8月份科室不良事件上报登记表
3、8月份科室各质量与安全专业组自查工作记录
4、8月份科室质量与安全工作会议记录
5、8月份科室质量与安全工作会议讲义及课件
6、8月份科室质量与安全工作报告
(九)、九月份科室质量与安全管理小组工作记录
1、9月份科室质量与安全指标统计表
2、9月份科室不良事件上报登记表
3、9月份科室各质量与安全专业组自查工作记录
4、9月份科室质量与安全工作会议记录
5、9月份科室质量与安全工作会议讲义及课件
6、9月份科室质量与安全工作报告
(十)、十月份科室质量与安全管理小组工作记录
1、10月份科室质量与安全指标统计表
2、10月份科室不良事件上报登记表
3、10月份科室各质量与安全专业组自查工作记录
4、10月份科室质量与安全工作会议记录
5、10月份科室质量与安全工作会议讲义及课件
6、10月份科室质量与安全工作报告
(十一)、十一月份科室质量与安全管理小组工作记录
1、11月份科室质量与安全指标统计表
2、11月份科室不良事件上报登记表
3、11月份科室各质量与安全专业组自查工作记录
4、11月份科室质量与安全工作会议记录
5、11月份科室质量与安全工作会议讲义及课件
6、11月份科室质量与安全工作报告
(十二)、十二月份科室质量与安全管理小组工作记录
1、12月份科室质量与安全指标统计表
2、12月份科室不良事件上报登记表
3、12月份科室各质量与安全专业组自查工作记录
4、12月份科室质量与安全工作会议记录
5、12月份科室质量与安全工作会议讲义及课件
6、12月份科室质量与安全工作报告
十二、2015年度科室质量与安全管理工作总结
秦皇岛市第一医院
科室质量与安全管理小组管理办法
为进一步加强对临床、医技科室的质量与安全管理,逐步规范并完善我院医疗质量与安全管理长效机制,充分发挥质量与安全管理小组对医疗、质量的督导作用,实现质量管理处与临床、医技之间质量与安全信息的有效传递和沟通,全面提升科室的质量管理水平和管理力度,制定本办法。
一、适用范围
本办法适用于全院各临床、医技科室。
二、科室质量与安全管理小组成员组成
科室设立质量与安全管理小组。
科室主任为本科室质量管理第一责任人,担任本科室质量与安全管理小组组长,科室副主任(护士长)、科室质控员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员,各专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小组,成员人数视科室具体情况自行确定。
科室质量与安全管理小组可下设各专项质量与安全管理组织,根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定设立,成员及负责人由科室主任、护士长选定,成员人数视科室具体情况自行确定。
内容可包括:
(一)临床科室:
病案质量管理组、医院感染管理组、质量与安全指标管理组、合理用药管理组、不良事件管理组等;
(二)医技科室:
质量与安全指标管理组、不良事件管理组、医院感染管理组等。
三、科室质量与安全管理小组工作职责
(一)在医院质量与安全管理委员会、各专业质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下,全面负责本科室的医疗质量与安全管理工作,对本科室医疗质量进行实时监控。
(二)根据医院质量与安全管理要求,结合本科室的质量管理特点,制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度活动计划和年终总结,制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。
(三)每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动,全面排查和梳理科室质量与安全隐患,查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节和缺陷;检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况,对存在的问题提出整改意见,根据检查情况确定科室工作人员的奖惩,实现科室质量的持续改进。
(四)根据《秦皇岛市第一医院2015年综合目标管理及质量考评实施方案(试行)》下达的质量管理目标,收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据,并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。
(五)认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求,及时通报医院质量管理信息,严格执行各项规章制度、诊疗规范,提高医疗质量,保障医疗安全。
(六)贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度,对科室医护人员进行医疗质量与安全教育,提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
(七)每月由科室主任主持召开科室质量与安全管理活动会议,分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施,并做好会议记录。
四、科室质量与安全管理小组活动及上报要求
科室质量与安全管理小组每月至少开展一次活动。
每月10日前完成上月的各项记录并将相关记录上报质量管理处,要求上报内容为科室质量与安全指标统计表、科室不良事件上报登记表、科室各质量与安全自查工作记录、科室质量与安全工作会议记录、科室质量与安全工作会议讲义及课件、科室质量与安全工作报告,上报邮箱:
内网质量管理处岳春花邮箱,外网39658746@。
五、科室质量与安全管理小组活动内容
科室质量与安全管理小组可结合本科室工作实际进行调整每月开展的活动内容。
可采取现场检查评估、查阅病历、抽查追踪、访视病人等方式开展活动。
每月重点开展的内容:
1、病历质量综合评价:
每月对上月病历中反馈的问题进行分析整改。
科室每月至少开展一次自查,至少抽取5份以上运行病历全面检查病历书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容,并对每一份运行病历的质量形成总结性评价或点评;2、核心制度执行情况;3、不良事件的分析整改;4、抗生素的应用合理性分析;5、急危重症患者的管理;6、围手术期等重点环节的管理;7大额医疗费用患者的管理;8住院超30天患者的管理等及科室认为有必要讨论的其他与质量相关的内容。
六、科室质量与安全管理小组工作记录、教育培训记录参考模板
科室质量与安全管理小组工作记录、教育培训记录参考医院质量管理处制定的模板(模版可在OA网上下载)。
各科室在开展活动的过程中,可根据科室实际工作特点、活动内容,增加、调整相关记录。
各项活动注意留存图像及文字资料并整理在工作记录及报告中。
七、临床科室重点疾病及重点手术目录
科室
监测的重点疾病
监测的重点手术
肾脏内科
重13
肾衰竭
血液内科
重14
败血症
心血管内科
重1
急性心梗
手7
经皮冠状动脉介入治疗
重2
充血性心衰
重15
高血压病(成人)
消化内科
重5
消化道出血(无并发症)
重16
急性胰腺炎
内分泌科
重9.1
糖尿病短期并发症
重9.2
糖尿病长期并发症
重9.3
未控制血糖的糖尿病无并发症
呼吸内科
重7
细菌性肺炎
重8
慢性阻塞性肺气肿
神经内科
重3.1
脑出血
重3.2
脑梗死
肿瘤科
重18
恶性肿瘤维持性化疗
神经外科
重4
颅脑外伤
手8
颅脑手术
骨科
重6
累计身体多个部位的损伤
手1
髋.膝关节置换
重9.3
糖尿病下肢截肢术
手2
椎板切除术或脊柱融合相关手术
普通外科
重10
结节性甲状腺肿
手术3
胰腺切除手术
重11
急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿
手5
腹腔镜下胆囊切除术
重16
急性胰腺炎
手12
乳腺手术
重17
恶性肿瘤术后化疗
手14
胃切除术
手15
直肠切除术
手18.1
甲状腺癌联合根治术
手18.2
喉癌联合根治术
手18.5
胃远端、近端切除术,全胃切
除术
手18.6
肝叶、半肝、肝段、肝肿物切除术
手18.7
结肠、直肠切除术、腹腔镜结直肠癌根治术
手18.8
惠普尔氏术、胰体尾切除术
乳腺外科
重17
恶性肿瘤术后化疗
手12
乳腺手术
手18.9
乳腺癌改良根治术乳腺癌保留乳房术
心血管外科
手17
血管内修补术
胸外科
手4
食管切除术
手13
肺切除术
手18.3
全肺切除术,胸腔镜肺癌切除术
手18.4
食管部份切除术、食管胃弓上、弓下吻合术
泌尿外科
重12
前列腺增生
手16
肾与前列腺手术
手18.10
肾癌根治术、肾肿瘤保留肾单位手术
手18.11
前列腺癌根治术
手18.12
根治性膀胱切除术
妇科
手9
子宫切除术
手18.13
双侧输卵管-卵巢切除术
手18.14
全子宫切除术
手18.15
盆腔淋巴结清除术
产科
手10
剖宫产
手11
阴道分娩
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- 消化 科质管处 科室 质量 安全 小组 记录本