减肥服务协议书.docx
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减肥服务协议书.docx
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减肥服务协议书
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摩罐·减肥服务协议书
甲方:
_____________________________________
乙方:
_____________________________________
协议签订地:
湖南省长沙市芙蓉中路二段89号华天新城长城大厦7楼
甲乙双方为了更好的开展减肥瘦身活动,在乙方如实填写《健康调查表》(一、二)的前提下,经甲乙双方协调一致,签订本协议,以资双方共同遵守。
第一条服务内容
乙方自愿接受甲方的瘦身服务,瘦身服务以____天为一个疗程,根据乙方现有体重(______斤)甲方承诺为乙方减____斤,若连续接受一个疗程服务,甲方可使乙方达到约定体重。
第二条服务期限
本协议的服务期限自___年___月___日至___年___月___日,如遇特殊情况,经甲乙双方协商一致可适当延长或缩短服务期限。
第三条服务费用
在本协议签订时,乙方一次性支付甲方服务费人民币_______元,甲方同时为乙方开办一张“减肥服务卡”,乙方可凭借此卡接受___疗程的减肥服务。
第四条甲方权利与义务
1、根据本协议的约定为乙方提供相应的减肥服务。
2、服务过程中,甲方有权根据乙方的特点为乙方制定减肥方案,有权向乙方提出合理化建议。
3、甲方有权对乙方的身体各项指标进行测量,并进行记录,乙方应当予以配合,并在相应结果上签字确认。
第五条乙方权利与义务
1、乙方有权根据本协议的约定,凭卡接受甲方的服务。
2、乙方应真实、准确的填写《健康调查表》,不得隐瞒、遗漏或填写虚假信息。
3、乙方应根据自身的身体状况向甲方及时反馈相关信息,为甲方的减肥方案提供相应依据。
4、乙方应按减肥方案的要求接受甲方的服务,禁止中途停止或断续完成服务疗程。
5、甲方向乙方发放的服务卡,只限乙方一人使用,乙方不得中途换人,不得将卡转让给第三者。
6、乙方在接受甲方减肥服务期间,禁止使用任何减肥药品或采取其他减肥方法,未经甲方同意禁止食用保健品及营养食品。
7、为确保减肥效果,乙方在接受服务期间应严格按照甲方制定的减肥方案执行。
第六条违约责任
1、如乙方完全按照甲方的减肥方案和操作流程接受服务,甲方承诺为乙方减肥_____斤,若疗程已满未达到承诺斤数,每少一斤退100元,少于承诺斤数一半以下的全额退款。
乙方瘦身服务结束后,若出现小幅度体重偏差(1—3斤内),属正常自身调整状况,乙方应定期到甲方处接受免费复查服务。
2、如因乙方违反本协议第五条2—7项的约定,没有达到应有的减肥效果,属乙方违约,甲方不承担任何责任,并且不退还服务费用。
第七条合同解除
1、乙方在接受减肥服务过程中,如突发疾病,不适合继续减肥的,可凭县级以上医院的诊断证明向甲方提出解除合同
,甲方应退还乙方没有消费的剩余费用。
具体计算方法为:
____________________________________________________________________。
2、如乙方没有真实填写《健康调查表》,甲方在服务过程中发现乙方有不适合减肥因素的,为保证乙方健康,甲方有权解除合同,并且不退还乙方的服务费用。
3、乙方在减肥过程中如身体出现以下状况,属正常现象,乙方不得因此要求解除合同并退还服务费用。
正常的反应为:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________。
第八条争议解决
如因本协议或与本协议相关事宜产生争议,甲方双方应友好协商解决,协商不成由本协议签订地人民法院管辖。
第九条其他
本协议一式两份,甲乙双方各执一份,自双方签章之日起生效。
甲方:
_______________ 乙方:
_______________
___年___月___日___年___月___日
附:
1、健康调查表
(一)
2、健康调查表
(二)
3、瘦身顾客咨询表
4、瘦身期间体重变化表
5、瘦身前后身体尺寸对照表
健康调查表
(一)
姓名
性别
身高
体重
血压
脂肪含量
联系电话
工作单位
住址
身体方面
您是否有心脏方面的疾病
是
否
您是否有晕厥的历史
您是否有家庭遗传病史
您是否有肠胃病
您是否有高血压现在血压多少
您是否有糖尿病
您是否有低血糖
您是否有溃疡性结肠炎
您是否出现过其他的严重疾病(如内脏出血)
您是否有生育过生育几胎
您在一年内是否服用或注射过抗生素和激素类药品
您是否分泌正常(包括排汗)
您现在是否在服用避孕药
您是否月经正常月经周期为多少天
您几岁开始肥胖肥胖最高多少斤
肥胖类型
肌肉型( ) 浮肉型( )脂肪囤积型( )水肿型( ) 局部型( )
肥胖原因
饮食过量( ) 错误进食方式( ) 内分泌失调( )
压力( ) 肥胖生活环境( ) 运动不足( )
药物性( ) 基础代谢率下降( ) 原因不明( )
体质属性:
超重( ) 偏重( ) 正常( ) 偏瘦( )
您身体方面还有那些需要说明的
健康调查表
(二)
饮食方面
您是否爱吃蔬菜
是
否
您是否爱吃水果
是
否
您是否爱吃甜食
是
否
您是否经常暴饮暴食
是
否
您是否爱喝水每天大约喝多少
是
否
您是否饮酒白酒、红酒或啤酒每天大概饮多少
是
否
您是否早餐正常时间、食物内容
是
否
您是否中餐正常时间、食物内容
是
否
您是否晚餐正常时间、食物内容
是
否
生活方面
您感到工作轻松还是紧张
答:
您对生活感到有压力吗
答:
您的睡眠质量如何
答:
您每天睡几个小时
答:
您是否有睡懒觉的习惯
答:
答:
您平时坐的时间长还是站的时间长
您爱运动吗您曾做过那些运动
答:
您每天运动的时间有多长
答:
您是否能坚持运动运动时出汗多吗
答:
曾试过那些方法减重什么时候效果如何
答:
您最重时的体重
您最轻时的体重
我已经仔细填完申请表的各项内容,所填的个人资料是真实和准确的,我是在身体健康的状况参加减重计划的。
顾客签名:
日期:
瘦身顾客咨询表
姓名
性别
年龄
身高
体重
脂肪率
BMI体格指数
基础代谢率
血压
工作单位
联系电话
地址
你做过什么减肥项目 答:
用过什么减肥产品 答:
减肥史有多长 答:
肥胖类型:
肌肉型( ) 浮肉型( )脂肪囤积型( )水肿型( ) 局部型( )
肥胖原因:
饮食过量( ) 错误进食方式(
) 内分泌失调( )压力( ) 肥胖生活环境( )
运动不足( )药物性( ) 基础代谢率下降( ) 原因不明( )
体质属性:
超重( ) 偏重( ) 正常( ) 偏瘦( )
专家建议疗程:
瘦身期间体重变化表
日期
体重
按摩时间
饮食搭配情况
顾客护理后状况
顾客签字
美体师
瘦身前后身体尺寸对照表
瘦身疗程起始日期:
年 月 日
体态判断
建议疗程
瘦身前
体重
腰围
脐上:
臀围(寸)
脐中:
脐下:
手臂
左:
大腿
左:
小腿
左:
右:
右:
右:
瘦身疗程结束日期:
年 月 日
体态判断
建议疗程
瘦身后
体重
腰围
(寸)
脐上:
臀部
(㎏)
(寸)
脐中:
脐下:
手 臂
左:
大腿
左:
小腿
左:
右:
右:
右:
顾客对瘦身疗程的总体评价:
项目
满意
一般
不满意
备注:
服务
效果
顾客签名:
____________
美体师:
____________
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