循证医学在精神科的应用现状.docx

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循证医学在精神科的应用现状

循证医学在精神科的应用现状

【关键词】循证医学；精神科；应用现状

传统医学是以教科书理论为基础，结合个人的实践体会、高年资医生的指导、医学期刊杂志的个别研究报告，针对患者的实际情形而作出临床决定。

可是传统医学模式存有必然的局限性，它未能充分利用医学信息资源，而另一些无效或有害的信息那么可能长期和普遍在临床应用。

为了能更充分和合理应用医学资源，最近几年来医学界提出一门新兴学科-循证医学（evidencebasedmedicine,EBM）。

EBM是寻求、应用证据的医学，临床医师自觉、明确、审慎地将现有的最正确证据应用于处置患者的决策当中，同时，结合临床医师的个人专业技术和连年临床体会，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美的结合以制定出患者的最正确医治方法。

它的产生是传统医学进展的必然趋势，也是临床医学的一场深刻变革。

它的显现使临床医学研究和临床实践发生庞大的转变。

现就EBM及其在精神科的应用现状进行综述。

　　1EBM的概念

　　EBM是由加拿大Mcmaster医学院在20世纪80年代提出的一种临床学习策略，顾名思义，它是一种寻求和应用证据的医学，要求临床医生自觉地、审慎地将现有的最正确证据应用于处置患者的决策当中。

最具阻碍的是Sackett对EBM的概念：

审慎、准确、明智地动用当前最正确的研究证据，作出医疗决策，为患者制定医治方法。

EBM的实践就意味着把临床专家个人意见与来自外部系统研究的最正确临床证据的有机结合［1］。

最正确临床证据要紧指临床研究证据，专门是以患者为中心的有关诊断、医治、预后、预防及康复等方面的高质量临床研究证据。

新的研究证据往往会纠正旧的结论并代之以加倍真实和准确的结论；临床体会是医生长期积存的对个体患者的诊断和医治反映的体会；患者的选择是指患者对诊断和医治方案的特殊选择和需要，因为每一个患者可能有不同的选择。

当这三方面适当结合时，患者和医生就形成了诊治联盟，从而使患者取得最正确的临床预后和生活质量。

EBM的核心思想是：

在临床医疗实践中，对患者的诊治决策都应以客观的科学依据为证据。

它涵盖的内容十分普遍，涉及到临床医生对患者医治方案的确立、临床研究、卫生行政部门的卫生决策、医疗改革、卫生立法等方方面面。

　　2EBM的产生与进展

　　EBM产生的背景

　　在长期传统的临床医疗实践中，医生往往依照体会、直觉、基础理论或动物实验结果的推理，或零散的、非系统的个案研究结果来指导临床实践。

由于临床研究证据产生的困难和一线临床医生取得最新研究证据的困难性，加上人们分辨证据质量的能力有限，一些真正有效的医治方式长期得不到推行，而部份无效乃至有害的医治方式却在普遍利用，高额的医疗费用换来得往往是没有证据证明有效的方式。

1948年，世界上第一篇随机对照研究（randomizedcontrolledtrial，RCT）在英国发表，以后的几十年RCT被临床流行病学界以为是评判临床疗效研究的最靠得住的方式，其研究结果被视为“金标准”。

但是，大样本有其本身庞大的局限性，往往需要投入庞大的人力、物力、财力、时刻，有时需要多中心参与，实施难度较大，专门是在病因研究、疾病预防研究方面，其局限性表现得更为突出。

70年代末，英国闻名人行病学家Archiecochrane提出循证（evidencebased）方式，即将检索到的每一个RCT，依照疾病诊断、亚型、疗效等进行汇总，作系统评判，得出客观、真实、全面准确的评判结果，为临床医生诊疗决策的制定提供科学的依据。

1992年，加拿大McMaster大学的DavidSackett教授及其同事在大量的流行病学实践基础上，正式提出了EBM的概念［1］。

　　EBM的进展

　　EBM的概念提出以后，引发了广大研究人员和临床医生的普遍爱好，使之得以迅速进展，国际上闻名的医学期刊，如《BritishMedicineJournal》,《TheNewEngland》,《Lancet》,《AnnalsofInternalMedicine》等纷纷发表有关EBM的文章，在全世界范围内兴起了一股EBM的热潮。

1992年在英国牛津成立了以Cochrane的名字命名的英国Cochrane中心，并于1993年成立了国际Cochrane协作网，国际Cochrane协作网已遍及德国、美国、英国、法国、巴西、北欧、南非、澳大利亚、中国等近20个国家和地域，现有网络资源十分丰硕，几乎囊括了EBM的方方面面。

Cochrane图书馆是世界上最全面的系统评判数据库，包括Cochrane系统评判数据库（TheCochraneDatabaseofSystematicReview,CDSR）、临床疗效评判数据库（TheDatabaseofAbstractsofReviewofEffectiveness,DARE）、临床对如实验资料库（TheCochraneControlledTrialRegister,CCRT）、EBM期刊《Bandolier》《ACPJournalClub》等。

美国医学会与《BritishMedicineJournal》联合开办了《EvidencebasedMedicine》，成为EBM进展的一个里程碑。

1999年国际Cochrane中心正式批准中国Cochrane中心成立，成为世界上第15个Cochrane中心（新），2002年6月有中华医院治理学会和中国EBM中心开办了《中国循证医学》杂志，由中华人民共和国卫生部主管，内容包括EBM理论、临床流行病学、随机对照研究、循证明践、循证决策、系统评判、Cochrane协作网信息等，并与英国、美国、澳大利亚Cochrane中心、英国BMJ集团、港台医学办进行了普遍交流。

四川大学华西医院开设了老年循证明践病房，美国华盛顿大学医学院和教授亲临指导病房的实践活动。

目前EBM已扩展到多个学科，Cochrane协作网依照对人类健康阻碍较大的病程，成立了50个评判小组，别离负责某个方面健康问题的预防、医治、康复的系统评判，为解决这些问题提供科学的依据。

其中与精神科有关的小组有精神割裂症组、抑郁症组、焦虑和神经症组、酒精和药物滥用组、行为问题组、痴呆和认知障碍组、抽烟组等。

各小组所做的系统评判通过Cochrane图书馆以电子出版物的形式向全世界公布发行。

Cochrane系统评判结果已成为许多国家进行医疗实践、卫生决策、医学教育、医疗保险、新药开发的重要依据［2］。

　　3EBM与传统医学的区别

　　EBM与传统医学在以下几个方面存在不同：

（1）证据来源不同：

传统医学临床医生的医疗实践以个人体会为主，依照自己的临床实践体会，高年资医师的指导、教科书及杂志发表的、零星的、不系统的研究报告为患者制定诊疗方案，指导自己的医疗行为。

这种做法的结果致使一些真正有效的医治方式，因不为公众所了解而长期未被临床医生应用，而一些从理论上或个人体会以为可能有效而实际却无效乃至有害的医治方式可能会被长期普遍应用。

EBM提倡个人体会与临床外部最正确证据的完美结合；提倡的临床药物评判研究，大多是多中心、大规模、前瞻性、随机双盲对照研究（RCT），或对临床资料进行二次评判（meta分析）；RCT和meta分析的许多研究结果对改变世界临床实践及指导临床研究课题的方向，已产生划时期的阻碍。

（2）评判结果的指标不同：

传统医学以适度疗效指标为主，即以临床病症的改善、实验室结果等指标的转变来评判医治成效，但这种方式是不靠得住的，如放疗能使肿瘤缩小，但不必然能提高患者的生存率。

EBM提倡以中意的终点指标为要紧观看指标，中意的终点指标要紧指重要的临床事件的发生、病死率、致残率、生存质量等，这些指标是临床医生和患者最关切的医治结果，与适度疗效指标相较，更具有客观性和靠得住性。

（3）对研究方式的要求不同：

传统医学以个人体会为主，对疗效的研究多属于局部小样本。

EBM要求提供临床证据的临床研究必然要符合方式学原那么，要求用科学靠得住的方式来尽可能标准临床研究行为，尽可能地将各类偏畸操纵在最小范围内；EBM指导临床实践最要紧的作用，确实是依照临床所面临的实际问题，进行系统的文献检索，了解相关临床问题的研究进展，并对相关研究进行科学评判，以获取最正确证据。

（4）对样本量的要求不同：

传统医学对疗效的研究并非重视大样本，常由一个或少数几个医生完成；EBM要求RCT或meta分析，样本量常要求成千上万［3］。

　　4EBM的证据

　　EBM专家依照美国肿瘤临床协会提出的临床证据靠得住性分级，将EBM临床证据分为5个级别［1］：

第1级：

研究结论来自对所有设计良好的RCT的meta分析及大样本多中心临床实验。

第2级：

研究结论至少来自一个设计良好的大样本的RCT。

第3级：

研究结论来自一个设计良好的准临床实验，如未采纳随机方式的研究、单组对照的、前后队列、时刻序列或配对病例对照研究等。

第4级：

研究结论来自设计良好的非临床实验，如比较和相关描述及系列病例观看等。

第5级：

专家个人意见、病例报告和临床总结等。

在这5级证据中，其靠得住程度依次降低，以第1级和第2级证据靠得住性最高，专门是第1级，在国际上最公认的确实是RCT及对RCT所做的系统评判结果；在没有第1级和第2级证据时依次利用下一级别的证据作为临床参考依据。

第5级证据由于受个人体会的局限，靠得住性最低。

目前可供EBM利用的证据来源较多，要紧有：

（1）AmericanCollegeofPhysician（ACP）JournalClub，1991年起发表有关应用EBM证据的摘要；

（2）英国医学会和美国医学会一起开办的《Evidence-basedMedicine》杂志，1995年开始发表有关EBM的证据；（3）Cochrane图书馆；（4）Medicine等医学文献数据库［2］。

　　5EBM的实施步骤

　　EBM大体分为三个步骤：

一是问题的提出，即什么缘故而寻求证据，要说明一个什么问题，如在精神科非典型抗神经病药对难治性精神割裂症的疗效如何？

选择性5羟色胺再摄取抑制剂对焦虑障碍的疗效如何？

锂盐对情感性障碍复发的有效性等。

二是寻求和发觉证据。

第一应尽可能保证温习文献的完整性，从各个不同的渠道取得证据，文献检索、原始研究彼此参照、学术会议资料，还要尽可能搜集未发觉的“抽屉”作品，有些负性结果的研究，常常被搁置在研究者的抽屉里，这些资料对再分析时效应大小的评判阻碍较大［4］。

三是迅速对已找到证据的靠得住性、正确性和可应用性进行评估，并运用这些解决临床实际问题。

　　6EBM在精神科的应用现状

　　EBM的理论和实践目前已经渗透到精神卫生领域，EBM能帮忙精神科医生提高利用精神医学文献、解决临床实际问题的能力，更好地将精神医学的研究结果应用于临床，为广大神经病患者提供最正确的医疗效劳。

到目前为止，多数精神疾病的病因和发病机制尚未完全说明，基础研究无冲破性进展，相应的动物模型难以成立，在这种情形下，来自系统研究的证据似乎更为重要。

Margison（2003）和Darzins（1999）［5，6］从EBM的角度对精神割裂症的心理医治证据进行探讨，以为精神割裂症的心理医治应该注重最高水平的证据。

即来自RCT的证据，同时也要注重来自最低水平的证据及定性和定量研究，并结合患者的具体情形，制定出具体医治方案。

强调在疾病的诊断和医治中，搜集病史和进行检查时要从循证的角度考虑，注意线索的精准性及假阳性和假阴性的关系。

他们对两个针对痴呆评定的实验尽管灵敏度和特异度均较高，别离达75%和70%，但仍然强调搜集病史和从临床寻觅到证据对诊断的重大意义。

Geddes等［7］（2004）从循证的角度探讨锂盐在预防双相障碍复发中的疗效和可同意性，对770例应用锂盐与安慰剂长程医治双相障碍的双盲对如实验进行系统综述和meta分析发觉，锂盐预防双相障碍复发成效显著优于安慰剂，预防躁狂复发优于预防抑郁复发，从而得出结论，锂盐医治可降低双相障碍复发的危险度；尽管预防抑郁发作的疗效尚不确信，但对躁狂发作的功效是确切的。

Kupka等［8］通过对1974年～2002年20个相关临床研究进行meta分析，比较了快速循环双相障碍的危险因素，在8个研究中的2054例双相障碍有%被收住院，女性和双相Ⅱ型障碍转为快速循环的较少；以锂盐医治后快速循环发作减少34%，非快速循环发作减少47%；两组医治反映率别离为59%和65%；46%的病例在快速循环之前有抗抑郁剂应用史；快速循环在女性患者和双相Ⅱ型障碍患者更易发生，在幸免应用抗抑郁剂时，锂盐医治至少能部份地幸免快速循环的发生。

黄啸等［9］针对“锂盐防治情感性障碍复发的有效性”这一问题进行循证，以为临床普遍利用的锂盐对急性期躁狂操纵、双相障碍的复发预防和增强难治性抑郁的医治成效方面缺乏足够的证据，指出锂盐中毒时的危险性及减小剂量可能显现的躁狂发作、躯体不适主诉、各类形式的生理功能损害等都是临床不容轻忽的问题，以为锂盐在精神科医治中的价值需要从头讨论和评判。

Wolkow［10］对四个双盲对照、平行分组、以舍曲林医治惊恐障碍的多中心研究进行meta分析以为，舍曲林能显著地降低惊恐发作的次数和预期性焦虑的时刻，改善Hamilton焦虑量表、临床疗效总评量表、疾病严峻程度均显著优于安慰剂，有较好的耐受性。

这一大样本的meta分析说明，舍曲林医治惊恐障碍平安、有效。

由于多种精神障碍病因不明，精神药物有较多的毒副作用，电抽搐医治有较大的创伤性，患者及其家眷难以同意，心理医治对实施和同意医治者的要求均较高，进行RCT十分困难，生活质量、社会功能、认知功能大多未被列入观看指标，在确信资料的可信度方面无统一的标准，很多结果彼此矛盾等，因此在精神科临床工作中，十分需要以EBM的方式，尽可能寻觅最正确的证据，包括大样本、多中心的RCT和系统分析方式，对神经病患者实施医疗行为。

颅脑损伤后患者常显现以植物神经功能及精神活动紊乱为要紧表现的临床症候群及精神异样、神经心理障碍。

王艳萍等［11］于2001年开始运用循证方式对颅脑损伤后抑郁患者进行干与，帮忙患者改善抑郁障碍，成效中意。

大多数精神科医师都偏向于精神割裂症患者，即便在临床病症消失后在相当长的时刻内仍有继续利用抗神经病药物的必要；维持医治的剂量和时刻在专门大程度上是因人而异；但关于患者在病情好转后什么缘故还要长期进行药物医治，维持医治究竟以多长时刻为宜，在什么情形下才是减药、撤药的指征，各家仍说法不一［12］。

为探讨快眼动（rapideyemovements,REM）睡眠的一些指标改变在抑郁障碍诊断中的意义，孙学礼等［13］采纳ICD10作为临床诊断标准，以REM睡眠9项指标的改变作为判定抑郁障碍的电生理标准，别离对120例门诊和住院的精神疾病患者进行筛查，并通过计算Kappa值对两种诊断方式的一致性进行评估显示，通过临床诊断确诊抑郁障碍患者52例，以REM睡眠暗藏期缩短、活动度、强度、密度和睡眠次数增加等改变甄别出的抑郁障碍患者59例，两种诊断方式具有较好的一致性（Kappa值为，P＜。

他们以为REM睡眠上述指标的联合改变，对抑郁障碍的诊断有必然的意义，值得关注和进一步研究。

目前EBM在精神科的应用情形不乐观，多数医生在运用EBM的进程中有些保守，缘故是考虑到RCT和系统分析方式学上的局限性，引用证据间结论的不同和对这种不同的不同说明。

还有大量的医生对EBM并非了解，只依托自己的整体印象。

在专业学术期刊上我国每一年发表的神经病学临床研究文章较多，但质量较高、能提供靠得住证据、对临床实践具有指导价值的论文不多，被多次引用的文章很少。

对一些常常碰到的临床问题缺乏灵敏性，熟悉不到研究这种问题可能产生的重要阻碍。

在已经发表的文章中，不乏有价值的临床课题。

但由于研究设计存在缺点，致使研究结果不能令人信服。

临床研究的要紧对象是“病例”，如何确信病例，是一个超级重要的问题，但在发表的文章中往往被轻忽。

依照临床流行病学和循证医学的方式进行严格的科研设计，例数估算、制定纳入与排除标准等。

临床疗效的确信需要选用有针对性的病症量表，按期进行观看和纪录，然后进行定量分析。

但在以往发表的论文中，仍然有作者只采纳临床疗效总评量表（CGI）等定性评定工具。

即便采纳了定量分析，关于减分率的计算标准也不标准，致使研究结果并非靠得住。

目前临床医师撰写的EBM论文普遍存在以下问题［14］：

（1）文章逻辑及层次混乱，常常将检索证据放在提出问题之前；

（2）检索策略描述不充分，检索结果罗列不详细；（3）证据评判部份太简略，或全然不评判；（4）应用证据太笼统，未论述清楚研究证据是不是能切实适用于个体患者，让读者感觉不出循证诊治与传统诊治的不同，尤其是未充分表现患者参与诊治决策的进程，忽略了患者的价值观及要求，仍然显现出传统的医生家长式诊治方式；（5）缺乏后效评判，或只在后效评判部份描述了对患者的随访疗效，并未从循证明践角度总结体会教训，指出以后研究方向。

由此可见，在临床医师中应普及EBM和临床流行病学知识，并把这种学习列入住院医师培育打算，使临床医师把握研究设计和方式，具有扎实的大体功［15］，能充分运用EBM的理论与方式，寻觅最正确的证据，完善自己的医疗行为，从而为广大神经病患者制定最正确的医治方案，必将使EBM在精神科发扬光大。

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