我国住院医师规范化培训目标和培训方案的探新.docx

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我国住院医师规范化培训目标和培训方案的探新

我国住院医师规范化培训目标与培训方案的探新（组稿中）

（节选第一篇第一章）

主审孟群赵群

主编赵玉虹

副主编孙宝志于晓松王大南

编者（以姓氏笔画为序）

人民卫生出版社

序言

中国医科大学校长赵群教授，孙宝志教授和赵玉虹教授主编的两本书，《住院医师培训制度美国的新进展和我们的借鉴》，《我国住院医师规范化培训目标与培训方案的探新》即将与读者见面了。

这是他们开展美国中华医学基金会项目06-844“住院医师培训改革”的成果之一，为我国的住院医师规范化培训提供有益的参考与指导。

国际上公认，高等医学教育连续统一体包括三个阶段，即医学院校本科教育、毕业后医学教育和继续医学教育阶段。

有人说，高等医学院校毕业的医学生，只获得了在工作中能够使用得上的医学基本知识仅占20%，其余80%要通过毕业后医学教育和继续医学教育获得。

毕业后医学教育是承上启下的阶段，住院医师/专科医师规范化培训是毕业后医学教育的重要组成部分，要培训高素质的医学人才，必须抓好住院医师培训阶段，培训“厚基础、宽知识、强能力、高素质”的住院医师，以适应医学科学技术和卫生事业发展的需求。

住院医师培训是指住院医师在上级医师的指导下进行临床实践，通过规范的要求和严格的考核，从而学习到在某一认可的医学专科中的第一阶段所需的知识、技能和态度，它是毕业后医学教育专科医师培训的重要组成部分。

是一项有关卫生事业发展与队伍建设的重要工作，是加强和提高临床医师质量的重要手段，是提高我国医疗服务水平的重要环节和措施。

美国的住院医师培训开始于1893年，至今已有百余年的历史，而规范化住院医师培训制度开始于20世纪20年代，并逐渐成为美国医学教育全过程的重要组成部分。

已被世界各国医学界所认可，并得到大力推广和不断完善。

国外住院医师培训的经验值得我们学习与借鉴。

我国住院医师培训制度可追朔到1921年，是北京协和医学院首次实行，并提出了严格的“24小时住院医师负责制和总住院医师负责制度”。

新中国成立以后，在1962年卫生部召开的部分高等医药院校师资培训工作座谈会上，首次提出住院医师培训问题，拟定了住院医师培训考核试行办法，但由于文化大革命，而未能实现。

1978年党的十一届三中全会为教育事业提供了发展机遇，卫生部重新修订和颁布了一系列规章制度，1979年卫生部下发了《高等医学院附属医院住院一是培训考核试行办法》，从此，部分省市恢复住院医师培训工作。

1987年，卫生部科教司开始在卫生部部分部属高等学校和一些省、市进行了住院医师规范化培训试点工作，在总结经验的基础上，卫生部于1993年颁发了《临床住院医师规范化培训试行办法》、1995年颁发了《临床住院医师规范化培训大纲》，1998年颁发了《临床住院医师规范化培训合格证书颁发管理办法（试行）》，1999年颁发了《临床药师规范化培训大纲》和《全科医师规范化培训试行办法》。

此后，我国住院医师培训工作开始走上了系统化、规范化的轨道，许多单位和医院将住院医师培训工作作为医师队伍建设和提高医疗质量的战略性任务来抓，逐步建立起了适合本地区、本单位情况的住院医师培训实施方案、管理制度和相应的配套政策，不断加大投入，加强培训基地建设，采取了一系列的改革措施，在一定程度上保证了培训质量。

但是，由于多种因素的影响，住院医师培训还存在着影响质量的问题：

全国各地区住院医师培训工作发展不平衡；住院医师培训标准与大纲急需完善；缺乏相关的人事配套政策；缺乏有效的激励机制；缺乏有效评价体系和标准；需要进一步加强培训基地建设，加大投入，建立专项基金，解决人事制度与保险等问题。

这些问题随着科学发展观的深入贯彻，一定能逐步解决。

借鉴发达国家住院医师培训的先进经验以及国际普遍公认的毕业后医学教育全球标准，结合中国的国情，改革我国住院医师培训的现状，探索既符合中国国情又与国际接轨的毕业后医学教育模式，为实现党的十七大目标之一：

人人享有基本医疗卫生服务；建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平；为全面建设小康社会而努力奋斗。

中华人民共和国卫生部副部长

马晓伟（签名）

2008年10月1日

前言

临床住院医师规范化培训是高等医学院校毕业生毕业后教育的重要组成部分，对提高临床医师素质，培训高质量人才具有重要意义。

因此，必须抓好住院医师培训阶段，培训“厚基础、宽知识、强能力、高素质”的住院医师，以适应医学科学技术和卫生事业发展的需求。

作为美国中华医学基金会项目06-844“住院医师培训改革”的成果之一，本书借鉴了美国、日本等国家先进的住院医师培训经验，旨在对我国住院医师培训目标和培训方案进行改革、探新。

本书的编写着重体现以下特点：

首先，本书从美国毕业后医学教育认证委员会（ACGME）所要求住院医师培训后达到的六项核心职业能力出发，结合卫生部《临床住院医师规范化培训目标》及我国现有国情制定了基于能力的培训目标；其次，本书参考了美国华盛顿大学医学院住院医师培训方案，不仅着重于对住院医师医学知识和临床技能的要求，更注重对住院医师综合能力的提高；另外，本书参考了日本、台湾等国家和地区先进的培训方案；最后本书制定了相应的轮转方案及评价方案，并提供了评价表，试图从能力角度全方位评价培训效果。

本书共四篇。

第一、二篇介绍住院医师规范化培训的目标，包括内、外科住院医师规范化培训的总体目标及内外科各科、急诊科、麻醉科的具体培训内容与要求，其中内科包括心脏内科、内科重症监护病房、内分泌代谢科、风湿免疫科、肾脏内科、神经内科、呼吸内科、感染科、血液科和消化内科，外科包括普通外科、骨外科、神经外科、泌尿外科、心胸外科和外科重症监护病房。

第三篇是关于住院医师规范化培训的培训方法和轮转方案，主要介绍各种培训方法及住院医师在各科室的轮转时间。

第四篇是关于住院医师规范化培训的评价原则，包括评价方案及相应的评价表。

本书在编辑过程中，承蒙卫生部和美国中华医学基金会的大力支持，得到了CMB项目组各协作院校特别是中国医科大学各科专家的指导和帮助。

本书还参考和借鉴了很多国内外有关住院医师培训的著作和研究成果，感谢项目组工作人员为此所做出的努力。

由于水平和能力有限，亲身实践的领域相对狭窄，深知此书存在许多不足之处，真诚欢迎广大专家、同行提出批评意见，我们将继续努力，不断修正使之完善。

2008年10月

第一章住院医师规范化培训方法

第二章住院医师规范化轮转方案

第四篇住院医师培训评价方案

第一章ACGME住院医师评价方法简介

第二章我国住院医师常用评价方法简介

第三章住院医师评价方法的探新

第四章住院医师规范化培训评价表

第一篇内科住院医师培训目标

第一章内科住院医师培训总体目标

注释：

PGY-1：

住院医师培训第一年

PGY-2：

住院医师培训第二年

PGY-3：

住院医师培训第三年

一医疗服务能力（PatientCare）

（一）问诊问诊时，住院医师要收集患者的信息，多与患者沟通交流。

1.PGY-1住院医师应尊重、同情患者及其家属，努力赢得患者的信任，把患者的利益放在首位。

尊重患者的个人喜好及权利，同患者一起制定诊疗计划。

2.PGY-2&PGY-3住院医师除具备上述能力外，还要帮助低年资住院医师掌握沟通交流技巧。

（二）病史采集住院医师要认识到病史采集的重要性。

1.PGY-1住院医师需广泛采集患者的重要信息，包括患者在其他科室就诊的数据资料和实验室资料，整理好各项信息并及时做出图表。

2.PGY-2&PGY-3住院医师除具备上述能力外，还应保证所采集信息的准确性、逻辑性和高效性。

（三）体格检查（PhysicalExamination）：

住院医师必须认识到体格检查的重要性。

1.PGY-1住院医师能按规定顺序进行全面的体格检查，能够分辨出正常与异常体征，解释这些体征的生理机制和解剖基础。

能够通过增加相应的检体步骤来获得常规检体中得不到的信息。

2.PGY-2&PGY-3住院医师除具备上述能力之外，还能实施相当于亚专科医生水平的专科检查。

明确检查的敏感性和特异性，能识别出体检结果的细微变化，清楚其重要意义。

同时，住院医师应能够向低年资同行及医学生传授正确的检体技巧。

（四）临床判断、医疗决策和管理计划住院医师应善于从病史和检体资料中获得信息。

1.PGY-1住院医师能够明确患者的病情并作出初步的鉴别诊断；能认识到自身知识的局限性，及时寻求上级医师的帮助；能根据患者相关信息及本人的临床经验制定治疗计划，并根据患者的病史和体格检查结果作出一系列辅助检查。

2.PGY-2&PGY-3住院医师除具备上述能力外，还应能够在初诊不明确的情况下，根据病人的相关信息和临床数据做出适当的推理，逐步发现问题所在，选择合适的治疗方案。

在进行辅助检查和选择治疗方案时，住院医师应能综合考虑成本、风险和收益等因素；能有效利用最新的科技信息支持诊疗决策，不可过度地依赖辅助检查，在治疗过程中时刻观察药物的疗效，从而不断调整治疗方案。

同时住院医师应能坚持随访，了解患者的预后情况，还应帮助下级医师和医学生做出适当的临床决策。

（五）口述病例表述技巧住院医师应能较好地进行病历表述，包括病史、体格检查和实验室检查等内容。

做进一步的鉴别诊断，认真执行诊治计划；能熟练处理相关信息，例如能够正确解释X光片和心电图等检查结果。

（六）咨询住院医师必须认识到为患者及其家属提供医疗咨询服务的重要性。

1.PGY-1住院医师能熟练地为患者解释药物的使用方法和后续诊疗安排，并记录下咨询内容。

2.PGY-2&PGY-3住院医师能就相关的健康、检查和治疗问题对患者进行指导和教育，将病人教育作为健康干预的一种方式；能够根据患者的性别和年龄，实施相应的筛查试验。

（七）技术应用住院医师应能认识到科学技术在临床治疗中的重要性。

1.PGY-1住院医师能够利用计算机辅助数据库进行诊断和决策；能够应用电子病案及药品信息程序。

2.PGY-2&PGY-3住院医师除具备上述能力外，还能更加高效地使用电子数据库。

通过文献检索，提高自身的诊疗能力和知识水平。

（八）操作住院医师必须具有基本的操作能力，努力降低医疗风险和患者的不适感。

1.PGY-1住院医师必须明确各种操作的适应症、禁忌症、所需设备、样本处理方法以及后续医疗方案，尊重患者的知情权；能够在适当的指导下完成所有操作并详细记录操作步骤。

在第一年培训结束前，住院医师应该能够独立完成腹腔穿刺、动脉血气、动脉插管、静脉采血、切开并排出脓液、腰椎穿刺术、下鼻饲管、外周静脉置管、胸腔穿刺术、男女尿道插管、阴道分泌物采集检查等操作。

2.PGY-2&PGY-3住院医师除具备上述能力外，还应在技术水平、实践操作数量、操作能力等方面接受监督。

一旦被确定具备相应能力和资格，住院医师就可以指导下级医生进行操作时间。

在第三年培训结束以前,建议住院医师能够顺利完成关节穿刺术、乳房检查、盆腔检查、中央颈静脉穿刺、中央锁骨下静脉穿刺等操作。

（九）疾病预防住院医师应认识到疾病预防的重要性。

1.PGY-1住院医师要随时更新患者的诊疗记录,从而开展相应的筛查及疾病预防工作，并对慢性疾病进行监测。

2.PGY-2&PGY-3住院医师除具备上述能力外，应重视政府部门和专业团体的建议，并能把这些建议适当应用到诊疗过程中；接受来自其他部门的反馈意见,努力弥补诊疗方面的不足，并能对公共卫生情况和需要上报的疾病有所了解。

（十）以病人为中心的医疗

培训中的各级住院医师需要对患者的年龄、文化、性别、身体情况及性取向保持敏感；能与卫生服务人员有效协作，开展以病人为中心的医疗服务。

同时，住院医师要有责任感、无私且值得信赖，能够对患者和社会需求作出响应。

二医学知识

住院医师必须努力掌握生物医学、临床医学及其他学科知识（例如流行病学和社会学）的发展趋势,并能够将这些知识应用到诊疗中。

（十一）应用相关的基础和临床知识来支持诊疗

3.PGY-1住院医师应该明确相关的基础和临床知识，并能够在上级医师的指导下处理常见疾病及急症。

在第一年培训结束前，住院医师必须具备足够的医疗知识来完成诊疗服务。

4.PGY-2&PGY-3住院医师还应该完成如下目标：

（1）具备足够的医疗知识和分析能力，能够对患有多种疾病的病人进行系统的鉴别诊断。

（2）掌握患者的社会行为问题并适当做出反应。

（3）能正确应用统计学知识为临床服务。

（4）具备教学及评价能力。

（5）了解内科及相关医学领域的进展。

（十二）针对临床情况进行调查分析：

5.PGY-1住院医师应完成如下目标：

（6）充分利用大学和医院的图书馆资源。

（7）自主学习。

（8）掌握足够的分析技巧，对常见的临床诊断和治疗计划做出更为确切的评估。

（9）对不同临床问题进行分类,进行文献搜索。

6.PGY-2&PGY-3

（10）主动更新医学知识。

（11）独立应用现有科学依据来解释假设。

（12）明确实验设计的有效性和可行性。

（十三）信息技术（InformationTechnology）：

用信息技术来管理信息，从网络中获得医学信息并应用于培训中。

7.PGY-1住院医师能够应用EMR，以网络为基础的模型和资源来获取更多的医学文献和资料，从而加强对病人的诊治。

8.PGY-2住院医师能够使用healthlinks数据库和其他原始文献来提高诊疗能力。

（十四）指导教学（Teaching）：

促进学生、同事及其他医疗服务人员的学习。

9.PGY-1住院医师能够促进医学生和同行的学习。

10.PGY-2&PGY-3住院医师还应具备如下能力：

（13）促进其它医疗服务人员的学习。

（14）能够应用基于证据的研究来指导初级住院医师。

（15）与护士或其他医疗服务人员进行交流，以实现双向教育。

（16）作为会诊医师时，要明确会诊问题。

（17）至少参加一次住院医师教学会议，明确阅读循证医学文献的重要意义。

三人际沟通能力

（十五）PGY-1住院医师应具备如下能力：

11.交流：

（18）能恰当的口述病人的诊疗情况，并应用恰当的医学术语解释病情。

（19）提高病床边表述技巧。

（20）及时提供完整的书面或电子诊疗记录（例如：

病史、检体、上级医生的指示等），要求记录清楚，恰当应用医学术语。

在与病人进行其他方面的交流时，要注意语言技巧。

（21）与不同背景的病人建立良好的医患关系。

通过问诊，医患双方都可获得彼此需要的信息，包括诊断假设及向患者及其家属简单介绍诊疗计划。

12.遵守医学伦理学原则。

13.团队协作：

与上级住院医师和主治医生积极交流，共同完成对患者的治疗；指导学生时，PGY-1住院医师可以观察并指导学的医疗实践，给出建设性意见。

（十六）PGY-2&PGY-3住院医师还应具备如下能力：

14.患者交流：

住院医师能够为患者解释复杂问题，就临终医疗决策等问题提出合理化建议，尽可能满足患者的合理要求。

15.团队工作：

住院医师应具有领导能力，能够很好地处理与初级住院医师、医学生、同事及主治医的关系，包括在医疗小组中建立威信，监督治疗过程，参加学术讨论等。

四职业道德与素养（ProfessionalismExpections）

（十七）PGY-1住院医师应做到以下几点：

16.尊重病人对具有不同文化程度、年龄、性别、性取向、伤残情况的患者一视同仁，保证病人医疗的持续性，保障患者的隐私权，把患者利益放在首位。

17.能够认识到伦理问题的重要性。

18.遵守职业道德，正确处理与和医药代表的关系。

19.能够领导医疗小组工作，与其他医生和辅助工作人员有效协作。

20.指导其他住院医师和实习生的学习。

（十八）PGY-2&PGY-3住院医师除具备上述能力外，还应该：

21.出席每周例会,给学生和初级住院医师分配病例。

22.提高管理能力和判断力，按时完成工作任务，及时向同事汇报记录和异常实验室结果，主动追踪病人的诊疗记录。

23.能够熟练地解决冲突及纠纷。

24.具有较高的社会责任感，志愿参加公益活动（如招募军人，担当委员会成员等），参加社团活动，满足社会需求而非自身利益。

五实践中自我学习与提高能力（PracticeBasedLearningandImprovementSpecificCompetencyObjectives）

通过临床实践来提高实践能力，这是一个长期的学习过程。

住院医师应具备以下能力：

（十九）循证医学（EvidenceBasedMedicine）：

理解及应用科学研究依据。

应用科研设计和统计学的方法来评价临床研究和治疗效果。

25.PGY-1住院医师应该能够自主学习，并运用科技文献支持诊疗。

26.PGY-2&PGY-3住院医师还应具备如下能力：

（22）评价、理解与应用科学文献。

（23）理解并应用循证医学证据诊治病人。

（24）使用恰当的参考材料处理危重病人。

（25）主动讨论并研究相关文献来支持医疗决策。

（26）参加会诊时，能够收集并合理使用循证医学证据。

（27）通过参加会诊，提高自己的医疗服务能力和知识水平。

将循证医学知识、专家意见及专业判断适当地结合起来。

（28）对于重要问题，不是机械地应用固有的治疗方案，而应根据临床数据对原诊疗方案进行修改。

（二十）持续改善医疗服务质量（ContinuousQualityImprovement）：

运用系统方法学对医疗实践进行分析及改良。

住院医师可以从自己的患者出收集信息，也可以从更大样本的病人中获取信息。

27.PGY-1住院医师应该具备如下能力：

（29）认识到自身知识的局限性。

（30）适时寻求帮助。

（31）发现错误及时改进与补救。

（32）接受反馈，自我评价。

（33）寻求有实际意义的反馈意见。

（34）重视实践经验。

（35）根椐患者状态的变化，适时修改处方。

（36）积极参与提高患者医疗质量有关的实践活动。

（37）积极参与死亡讨论，总结经验，以指导以后工作。

（认为不合理）

（38）通过长期轮转，提高临床诊疗水平。

28.PGY-2&PGY-3住院医师还应该具备如下能力：

（39）就知识、技能和工作态度等方面自我评估，找出不足之处，努力改进。

（40）不断改变实践方式来改善诊疗和管理能力

（41）系统的分析个人实践方式，提高诊疗能力，并将个人的实践方式与大多数人进行对比，改善不足。

六系统性实践（SystemBasedPracticeObjectives）

住院医师必须有大众保健的意识，了解更广泛的医疗保健系统，同时能有效利用系统资源来提高医疗服务能力，实现其最大价值。

住院医师应具备如下能力：

（二十一）住院医师能明确患者诊疗及其他医疗活动对专业护理人员、保健机构和社会的影响，以及这些因素之间的相互作用。

29.PGY-1住院医师应能与核心团队（包括参与患者诊疗的住院医师、主治医、护士及其他专家）协调工作。

30.PGY-2&PGY-3住院医师必须能与各亚专科小组及其他医师协作，与病案主管和护士有效合作，进行大规模的病例讨论，调整治疗方案。

PGY-3结束时，住院医师应了解实践中与治疗有关的各种外部因素与需求以及这些因素对实践活动的影响。

（二十二）明确不同医学实践活动及各医疗系统的职能，包括医疗保健费用的调整及医疗资源的分配。

31.PGY-1积极参加各种医疗实践活动和卫生系统的会议。

32.PGY-2&PGY-3住院医师对医疗实践和卫生系统的认识应达到较高的水平，如能选择性地利用医疗资源、急救保健资源、可重复利用资源以及可持续利用的资源，同时应学会控制卫生服务费用和恰当的分配医疗资源。

（二十三）在不影响医疗服务质量的前提下，选择高性价比的医疗服务及资源分配方法。

33.PGY-1住院医师需考虑医疗成本，并进行综合全面的成本分析，减少多余的成本和不必要的检查。

34.PGY-2&PGY-3住院医师应努力控制医疗成本，在保证高品质医疗服务的同时，应尽量节约医疗服务的费用与资源。

（二十四）为患者提供高质量的服务，帮助患者处理复杂的问题。

35.PGY-1住院医师有义务提供高水平的医疗服务，在PGY-1结束时，住院医师能够鉴别、执行、证明、监控既定的诊疗方案，这些医疗方案应该符合国家通行的临床实践标准与规范。

36.PGY-2&PGY-3住院医师必须能在复杂的医疗环境中为病人提供有效的医疗服务，在与全科医师进行复杂病例讨论时，起到主导作用。

（二十五）能与卫生保健管理人员和卫生保健提供者共同评价、改善医疗服务，明确这些活动将会对卫生系统造成的影响。

37.PGY-1住院医师能够有效地与其他医疗服务人员、义工协作，共同来评价、改善医疗服务水平。

38.PGY-2&PGY-3住院医师应能够与病案管理人员、科室人员、主治医生、急诊医生及大卫生保健系统中的工作人员进行有效协作，改善卫生保健系统的运转。