二级精神专科医院评审标准.docx
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二级精神专科医院评审标准
四川省二级精神医院评审标准实施细则
为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革,逐步
建立我省医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求,参照卫生部《三级精神病医院评审标准(2011年版)》(卫医管发〔2012〕16号)制定《四川省二级精神专科医院评审标准实施细则》。
一、本细则适用范围《四川省二级精神医院评审标准实施细则》适用于二级精神医院。
本细则共设置7章,61节334条标准与监测指标。
第一章至第六章共58节316条,用于对二级精神医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用;在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”共29项。
第七章共3节18条监测指标,用于对二级精神医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类
(一)基本标准适用于所有二级精神专科医院。
(二)核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为“核心条款”,带有★标志。
(三)可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制,或是由政府特别控制,需要审批,而不能由医院自行决定即可开展的项
表1第一章至第六章各章节的条款分布
名称
节
条
款
核心条款^
第一章医院功能任务
5
27
29
3
第二章医院服务
8
37
42
3
第三章患者安全
9
25
26
3
第四章医疗质量安全管理与持续改进
20
135
254
11
第五章护理管理与质量持续改进
5
31
60
3
第六章医院管理
11
61
106
6
合计
58
316
517
29
二、评审表述式
(一)评审采用A、B、C、D、E五档表达方式
A-优秀
B-良好
C-合格
D-不合格
E-不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者必须先符合C-合格”档的要求要到A-优秀”,必须先符合B-良好”档的要求。
(二)标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循PDCA循环原理,P即plan,D即do,C即check,
A即act,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程,实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同,结果表达如表2。
表2标准条款的性质结果
A
B
C
D
优秀
良好
合格
不合格
有持续改进,
成效良好
有监管有结果
有机制
且能有效执行
仅有制度或规章,
未执行
PDCA
PDC
PD
仅P或全无
四、评审结果
表3第一章至第六章评审结果
项目类别
第一章至第六章基本条款
其中,33项核心条款
C级
B级
A级
C级
B级
A级
甲等
为0%
为0%
总0%
100%
纹0%
丝0%
乙等
为0%
为0%
>10%
1O0%
>50%
>0%
第一章医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
二、科学规范的内部管理机制
三、承担公共精神卫生服务以及政府安排的其他指令性任务
四、应急管理
五、临床精神医学教育
第二章医院服务
一、预约诊疗服务
二、门诊流程管理
三、急诊绿色通道管理
四、住院、转诊、转科服务流程管理
五、基本医疗保障服务管理
六、保障患者合法权益
七、投诉管理
八、就诊环境管理
第三章患者安全
一、确立查对制度,识别患者身份
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求
四、加强特殊药物的管理,提高用药安全
五、临床“危急值”报告制度
六、防范与减少患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事
件发
七、防范与减少患者压疮发生
八、妥善处理医疗安全(不良)事件
九、患者或家属(监护人)参与医疗安全
第四章医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织
二、医疗质量管理与持续改进
三、医疗技术管理
四、精神科临床路径管理与持续改进
五、急性(短期)住院诊疗管理与持续改进
六、慢性(长期)住院诊疗管理与持续改进
七、急诊管理与持续改进
八、儿少精神科诊疗管理与持续改进(可选)
九、老年精神科诊疗管理与持续改进(可选)
十、临床心理科(包括开放病区)诊疗管理与持续改进
十、药物依赖诊疗管理与持续改进
十二、公共精神卫生服务管理与持续改进
十三、司法精神医学服务管理与持续改进(可选)
十四、药事和药物使用管理与持续改进
十五、临床检验管理与持续改进
十六、医学影像管理与持续改进
十七、医院感染管理与持续改进
十八、临床营养管理与持续改进
十九、其他特殊诊疗管理与持续改进
二十、病历(案)管理与持续改进
第五章护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
二、护理人力资源管理
三、临床护理质量管理与改进
四、护理安全管理
五、特殊护理单元质量管理与监测
第六章医院管理
一、依法执业
二、明确管理职责与决策执行机制,实行管理问责制
三、依据医院的功能任务,确定医院的发展目标和中长期发展规划
四、人力资源管理
五、信息与图书管理
六、财务与价格管理
七、医德医风管理
八、后勤保障管理
九、医学装备管理
十、院务公开管理
十一、医院社会评价
第七章日常统计学评价
一、医院运行基本监测指标
二、住院患者病种监测指标
三、合理用药监测指标
第一章医院功能任务
、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的
定位和要求
评审标准
评价要点
1.1.1医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。
医院的功能、任务和定位
【C】
明确,保持适度规模,符
1、医院符合卫生行政部门规定二级精神专科医院设置基本标准,获得批准等级
合卫生行政部门规定二
至少正式执业三年以上。
级精神病医院设置标准。
2、卫生技术人员与实际开放床位之比应不低于0.40:
1。
3、病房护士与实际开放床位之比应不低于0.3:
1。
4、每机构至少有1名具有高级职称精神科医师
5、至少有1名具有高级职称护师的精神科护士。
6、在岗护士占卫生技术人员总数》4O%。
7、全院工程技术人员占全院技术人员总数的比倒不低于0.5%。
【B】符合’C”,并
1、卫生技术人员与实际开放床位之比应不低于0.55:
1,病房护士与实际开放床位之比应不低于0.35:
1。
2、每临床科室主任至少有1名具有高级职称精神科医师。
3、护理人员中具有大专及以上学历者》40%。
4、平均住院日W90天,其中急性住院床位平均住院日W60天。
5、实际开放床位明显大于执业登记床位时,有增加床位的申请记录。
【A】符合’B”,并
1、医院功能、任务和定位符合卫生区域规划,达到卫生行政部门设置标准。
2、卫生技术人员与实际开放床位之比应不低于0.8:
1。
3、临床科室主任具有正高职称》50%。
1.1.2医院有承担服务区域内精神科急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力,可提供24小时急危重症诊疗服务,并能接受外辖区转入患者服务。
主要承担服务区域内精
神科急危重症和疑难疾
病诊疗。
【C】
1、有承担本县(市、区)急危重症和疑难疾病诊疗的疑施设备、技术梯队与处置能力。
2、承担本县(市、区)急危重症和疑难疾病诊疗。
并能接受外辖区转入患者服务。
3、急性(短期)住院床位数占医院总床位的比例》3%。
4、检验部门可提供24小时急诊诊疗服务。
【B】符合’C”,并
急性(短期)住院床位占医院总床位的比例》5%,符合急重症收治标准的患者》
50%。
【A】符合’B”,并
急性(短期)住院床位占医院总床位的比例》10%,符合急重症收治标准的患者》
70%。
1.1.3重点临床科室专业技术水平与质量处于本县(市、区)前列。
能承担本县(市、区)精神专科临床质量控制任务。
临床专业技术水平与质量处于本县(区、市)前列。
能承担本县(区、市)精神专科临床质量控制任务。
【C】
1、诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级精神专科医院设置基本标准并获得执业许可登记。
2、一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准,至少保持在上周期二级医院评审时的层次。
3、至少设有精神科门诊(含急诊、心理咨询),3个以上精神科临床科室,男女临床科室分开,心理测定室、精神医学鉴定室、工娱疗室、康复科。
【B】符合’C”,并
有县(市、区)卫生行政部]批准的临床重点专科或者临床质量控制中心。
【A】符合’B”,并
有市(州)卫生行政部门批准的临床重点专科。
1.1.4医技科室设置及开展项目、人员梯队与技术能力满足医院业务需要;重点科室专业技术水平与质量处于本县(区、市)精神专科医院前列。
医院的功能、任务和定位明确,规模
话宜。
医技科室服务能满足临床科室需要,项目设置、人员梯队与技术能力符合县级卫生行政部门规定的标准。
【C】
1、医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合县(市、区)级卫生行政部门标准。
2、医技科室:
至少设有药剂科、检验科、放射科、心电图室、脑电图室、超声波至、消毒供应至、情报资料至、病案室。
【B】符合’C”,并
1、医技科室主任具有咼级职称》40%。
2、医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。
【A】符合’B”,并
1、医技科室主任具有正咼级职称》50%。
2、有市(州)级以上临床质控中心或重点专科。
1.1.5精神疾病预防控制、教学培训相关设施设备、人员梯队与技术能力满足国家或本县
(区、市)公共精神卫生服务、人才培养和业务指导工作需要。
【C】
1、医院有专业精神卫生疾控机构,科室设置能满足辖区卫生行政部门要求。
2、人员按照科室职能配备,包括精神科医生和护士、公共卫生医师、卫生管
理等专业人员,并相对固定。
3、有相对固定并足移的办公场地和业务用房。
【B】符合’C”,并
1、人力综台素质指数(学历、职称、年龄二指标)达到卫生部疾病预防控制绩效考核相关指标。
2、有独立的县(市、区)级精神卫生防治信息系统。
【A】符合’B”,并
1、有市(州)级及以上预防(或公共)精神卫生重点学科。
、科学规范的内部管理机制
评审标准
评价要点
1.2.1坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。
坚持公立医院公益性,
把维护人民群众健康权
益放在第一位。
【C】
1、医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。
2、有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
3、参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。
⑴各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。
(2)完成边远地区医疗服务援助项目。
(3)开展或举办多种形式社会公益性活动(如义诊、健康咨询、募捐等)。
(4)其他项目。
【B】符合“C”,并
1、有深化改革,坚持“以病人为中心”,优化质量、优化服务,降低成本,控制费用的措施。
2、评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。
【A】符合’B”,并
1•深化公立医院改革取得成效。
2.社会调查满意度咼。
1.2.2按照省级卫生行政部门规定,实施住院医师规范化培训工作。
按照卫生行政部门规
定,落实住院医师规范
化培训工作。
【C】
1•有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。
2•严格执行住院医师规范化培训计划,定期评估总结。
【B】符合“C”,并
定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其
工作的意见和建议。
【A】符合’B”,并
根据定期总结和征求意见,持续改进住院医师规范化培训的管理。
1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制,作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
将推进规范诊疗、临床路径官理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
【C】
1、医院将开展临床路径作为推动医疗质量持续改进、规范临床诊疗行为的重要内容之一;有开展工作所必要的组织体系与明确的职责,建立部门协调机
制。
2、根据本院医疗资源情况,以精神科急危状况处置为重点,参照卫生部发布
的临床路径相关文件,遵照循证医学原则,结合本地实际,制定精神科疾病的临床路径与质量过程质量管理的文件。
3、医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
4、根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。
【B】符合“C”并
1、建立临床路径统计工作制度,定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。
2、有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径的执行情况定期检查分析,及时
反馈、改进。
【A】符合’B”并
1、实行病种规范管理,有完整的管理资料。
2、在医院信息系统中建立临床路径管理平台,能实时监测临床路径实施与变异情况。
1.2.4根据本省(区、市)精神卫生需求和专业发展特点,提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日,提供持续的随访服务。
提咼工作效率,优化医疗服务流程,缩短患者诊疗等候时间和住院天数。
【C】
1、对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。
2、对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。
3、有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。
【B】符合“C”并
医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作,落实整改措施,优化服
务流程,提高工作效率,缩短患者诊疗等候时间和住院时间。
【A】符合’B”并
1、门诊等候时间缩短,无排长队现象。
2、医技普通检查当天完成,检验当天出具报告,特殊检查缩短预约时间。
3、近五年住院天数有降低趋势。
1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物得到优先合理使用。
按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物的优先合理使用。
【C】
1•有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》,优
先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。
2•有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。
【B】符合“C”,并
1•国家基本药品目录列入医院用药目录,有相应的采购、库存量。
2•主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈,满足基本医疗服务需要。
【A】符合’B”,并
对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物(门诊、住院)的比例符合省卫
生行政部门的规定。
1.2.6严格控制公立医院开展特需服务。
从严控制公立医院特需
【C】
服务规模。
1•有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。
2•特需服务规模占全院服务规模w5%。
【B】符合“C”,并
1•特需门诊量不超过专家门诊量w3%。
2•住院特需床位数量占开放床位数w3%。
【A】符合’B”,并
1•特需门诊总量占总门诊量为w1%。
2•住院特需床位数量占开放床位数w1%。
三、承担公共精神卫生服务以及政府安排的其他指令性任务
评审标准
评价要点
1.3.1将对口支援下级精神卫生机构(以下简称受援机构)工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责。
将对口支援工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责。
(★)
【C】
1、支援下级医院或基层医院工作纳入院长目标责任制管理,有计划和具体实施、方案。
2、有专门部门和人员负责下级医院或基层医院支援协调工作,
3、针对受援医院的需求,制订重点扶持计划并组织实施,在一、二级专业中选择2—3个重点,实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
4、参与支援下级医院或基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
【B】符合’C”,并
职能部门加强对口支援工作监督管理,尤其是医院管理、学科建设、医疗质量
与安全等方面,定期对受援情况进行实地检查总结,提高帮扶教果。
【A】符合’B”,并
通过三年对口帮扶,使受援县级或以上的医院整体达到二级甲等医院水平•原
来受援医院是二缎甲等医院的,通过帮扶,其重点专科建设取得显著成效。
1.3.2承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务,制定相关的制度、培训方案,并有具体措施予以保障。
承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务,制定相关的制度、培训方案,并有具体措施予以保障。
【C】
1、对政府指令的社区、农村人才或下级精神卫生机构培养任务,有相关制度和具体措施予以保障。
2、有每年为社区、农村或下级精神卫生机构培养人才项目的实施计划,并组织实施。
3、有“医师晋升主治或副王任医师职称前到农村或下级精神卫生机构累计服务半年”的明确规定。
4、到农村或社区开展精神卫生机构服务的医师人数占符合晋升条件人数比例》
50%。
【B】符合’C”,并
1、主管职能部门加强对农村和社区开展精神卫生服务的人才培养工作进行监督管理,对培养效果进行追踪评价。
2、有完整的项目培养资料,包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。
3、到农村或社区开展精神卫生机构服务的医师人数占符合晋升条件人数比例》
60%。
【A】符合’B”,并
1、到农村或社区开展精神卫生机构服务的医师人数占符合晋升条件人数比例》
90%。
2、有关人才培养的指令性项目实施效果良好,受训学员满意度高,获得各级政府肯定或表扬,奖励等。
1.3.3履行公共精神卫生服务职能,制定相关的制度和方案,开展精神疾病和心理行为问题的预防与健康教育,承担二级精神专科医院相应的重性精神疾病管理治疗任务。
履行公共精神卫生服务职能,制定相关的制度和方案,开展精神疾病和心理行为问题的预防与健康教育,承担二级精神专科医院相应的重性精神疾病管理治疗任务。
(★)
【C】
1、有专门部门、指定人员依据法律法规和规章、规范负责该项工作。
精神卫
生和社区防治服务技术管理和指导部门设置合理,岗位职责明确;设备设施和人员配置符合《重性精神疾病管理治疗工作规范》并适应当地开展公共精神卫
生服务工作的要求。
2、组建有应急医疗处置组以及突发公共卫生事件或灾后心理援助、心理危机干预队伍,设立有应急医疗处置专用电话。
有工作方案并定期开展演练。
3、建立精神卫生预防和康复服务工作质量控制组织。
有质量控制方案和计划,方案和计划有定期评估和修正。
4、医院有开展禁止吸烟宣教和督查,全院各处设有醒目统一的禁烟标志。
【B】符合’C”,并
1、有专项工作经费。
2、有专职或者兼职人员指导下级精神卫生防治机构与社区工作,指导对社区精神疾病患者的管理与治疗。
【A】符台’B”,并
1、有精神疾病预防控制相应的服务质量管理制度(例会制度、信息报送制度、资料管理制度、质量评估制度,持续改进制度等】相关人员熟知并遵照执行。
2、有对开展精神卫生预防控制和重性精神疾病管理工作的督导、检查、反馈和整改,并取得成效。
【C】
在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内,医院建立与实施双向转
诊制度与相关服务流程,有完整的相关资料。
【B】符台’C”,并
职能部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。
【A】符合’B”,并
转诊单位间有定期的联席会制度,加强协作,共同改进双向转诊工作。
1.3.5根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
1.3.5.1
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
【C】
1•有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。
2•有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。
3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者米取必要的治疗和控制措施。
4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。
5.有传染病预检、分诊制度,对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。
6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
7.依照规定为特定对象(如结核病、艾滋病等)提供医疗救助服务。
8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。
【B】符合’C”,并
1•门诊、住院诊疗信息登记完整,传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处
理规范。
2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析(有记录文件)。
【A】符合’B”,并
持续改进传染病管理,无传染病漏报,无管理原因导致传染病播散。
1.3.6开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
1.3.6.1
开展健康教冃与健康促
进、健康咨询、健康保健
等多种形式的公益性社
会活动。
【C】
1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教冃与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动。
2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。
3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查,全院各处设有醒目统一的禁烟标志。
【B】符合’C”,并
开展社区健康教冃与健康促进,对开展健康教冃、健康促进、健康咨询等公益
性活动有定期效果评价,持续改进。
【A】符合’B”,并
医院达到无烟医院标准。
1.3.7根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定,完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作,数据真实可靠。
1.3.7.1
根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定,完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作,数据真实可靠。
【C】
1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度
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