医院病历过敏性紫癜XXX男11岁.docx

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医院病历过敏性紫癜XXX男11岁

姓名

XXX

住址

大坝乡王谋村四社

性别

男

入院时间

2013/01/21/17:

40

年龄

11岁

记录时间

2013/01/21/18:

20

民族

汉

病史叙述者

患儿父亲

籍贯

M

可靠程度

可靠

主诉：

双下肢皮疹1天。

现病史：

患儿于入院前1天无明显诱因双踝部及足部出现散在分布的紫红色皮疹，略高出皮面，双侧对称分布，压之不退色，伴乏力、纳差等症状，无双足肿痛、鼻塞、流涕、恶心、呕吐、腹泻等症状，今来我院就诊，为进一步检查及治疗，门诊以“过敏性紫癜”收住入院。

患儿自发病以来精神欠佳，食欲差，睡眠尚可，二便未见异常，体重无增减。

既往史：

平素体健，否认肝炎、结核，伤寒等各种急慢性传染病史。

否认手术及外伤史。

否认药物、食物过敏史。

个人史：

系第二胎、第二产，足月顺产，新法接生，其母在孕期健康。

出生时哭声宏亮，无产伤及窒息史。

生后母乳喂养，五月添加辅食，八月断母乳。

体格发育正常，智力发育同正常同龄儿。

预防接种按计划免疫程序进行。

家族史：

父母体健，非近亲婚配。

否认各种遗传病、代谢病、家族病病史。

体格检查

T：

36.8℃P：

86次/分R：

25次/分BP：

90/60mmHgW：

40kg发育正常，营养中等，意识清楚，精神差，面色如常。

双踝部及双足可见散在分布的紫红色瘀点瘀斑，略高出皮面，压之不退色，双侧对称分布，大小不等，分布不均，边界清楚，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅正常，五官端正，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆直径约3×3㎜，对光反射灵敏，外耳道清洁，无异常分泌物，无鼻翼扇动，鼻腔通气良好，鼻道内无脓性分泌物，口唇干燥，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，三凹征阴性，双肺呼吸运动对称，触诊语颤无增减，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心尖搏动无弥散，无震颤及心包摩擦感，叩诊心界无扩大，心率86次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁软，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。

肛门及外生殖器正常。

脊柱、四肢无畸形，活动如常。

神经系统检查：

腹壁反射正常，双侧巴彬氏征阴性。

实验室及特殊检查

暂无。

初步诊断：

过敏性紫癜

医师签名：

首次病程记录

2013/01/21/18:

00

患儿，XXX，男，11岁，系大坝乡王谋村人，因“双下肢皮疹1天。

”入院。

患儿于入院前1天无明显诱因双踝部及足部出现散在分布的紫红色皮疹，略高出皮面，双侧对称分布，压之不退色，伴乏力、纳差等症状，无双足肿痛、鼻塞、流涕、恶心、呕吐、腹泻等症状，今来我院就诊，为进一步检查及治疗，门诊以“过敏性紫癜”收住入院。

入院查体：

T：

36.8℃P：

86次/分R：

25次/分BP：

90/60mmHgW：

40kg发育正常，意识清楚，精神差，面色如常。

双踝部及双足可见散在分布的紫红色瘀点瘀斑，略高出皮面，压之不退色，双侧对称，大小不等，分布不均，边界清楚。

五官端正，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆直径约3×3㎜，对光反射灵敏，外耳、鼻无异常，口唇干燥，咽部充血，颈软，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，心率86次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音正常。

肛门及外生殖器正常。

脊柱、四肢无畸形，活动如常。

神经系统检查：

腹壁反射正常，双侧巴彬氏征阴性。

初步诊断:

过敏性紫癜

诊断依据：

1.双下肢皮疹1天；

2.查体：

精神差，口唇干燥，双踝部及双足可见散在分布的紫红色瘀点瘀斑，略高出皮面，压之不退色，双侧对称，大小不等，分布不均，边界清楚。

鉴别诊断：

1.特发性血小板减少性紫癜：

又称自身免疫性血小板减少性紫癜，是小儿最常见的出血性疾病。

其主要临床特点是：

皮肤、粘膜自发性出血和束臂实验阳性，血小板减少、出血时间延长和血块收缩不良。

该患儿双踝部及双足有散在的皮疹，该

病不排外，代入院后化验后以协诊；

2.风湿性关节炎：

可发生于任何年龄，集中于2-3岁和9-12岁，形成两个发病

高峰。

该患儿双下肢肿痛1天，观察病情变化结合类风湿因子化验结果可与鉴别。

医师签名：

诊疗计划

2013/01/21/18:

10

一.诊断计划：

1.化验血、尿、便常规；

2.化验生化全项及C反应蛋白；

3.化验抗“O”及类风湿因子；

4.化验感染三项及乙肝三系统；

6.做腹部彩超检查；

7.必要时到上级医院检测过敏原。

二.治疗计划：

1.隔离；

2.保持被褥衣物清洁；

3.抗感染：

选用青霉素；

4.抗过敏，选用西替利嗪、氢化可的松；

5.改善血管通透性，选用“葡萄糖酸钙”、复方芦丁片；

6.对症治疗。

医师签名：

病程记录

2013/01/22/09:

00

入院后给予抗感染、抗过敏、改善血管通透性及对症治疗，患儿双下肢及膝关节肿痛减轻，再无新皮疹出现，无头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，精神好转，食欲尚可，大小便未见异常。

查体：

面色及口唇红润，双下肢及足部原有皮疹颜色变暗，未再出现新皮疹，双侧小腿部仍有轻度肿痛，压之无凹陷，咽部充血，双肺呼吸音清晰，心率83次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，腹部无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双下肢活动正常。

各项检查结果为回报。

患儿双下肢皮疹伴双侧小腿及膝关节肿痛，双下肢活动轻度受限，首先考虑为皮肤型及关节混合型，向家长交代病情，过敏性紫癜一般预后良好，除少数重症患儿可死于肠出血、肠套叠、肠坏死或神经系统损伤外，大多痊愈。

病程一般1-2周至1-2个月，少数可长达数月或1年以上，部分病例有复发现象。

密切观察患儿病情变化。

医师签名：

2013/01/23/09:

30X主任医师查房记录

患儿生命体征平稳，原有皮疹颜色变暗，未见新皮疹出现，食欲及夜间睡眠尚可，二便未见异常。

查体：

面色红润，双下肢原有皮疹颜色变暗，双侧眼睑无水肿，双下肢无水肿，未见新皮疹，咽部略充血，双肺呼吸音清晰，心音有力，心率84次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，全腹无压痛，未触及腹部包块，肠鸣音正常。

入院后血常规检查：

WBC8.21×109/LRBC4.34×109/LHGB125g/LGR49.10%LY41.30%PLT311×109/L；化验尿常规示无异常。

血生化全项示：

谷丙转氨酶12U/L谷草转氨酶30U/L碱性磷酸酶192U/L谷酰转肽酶15U/La-羟丁酸脱氢359u/L磷酸肌酸激酶123U/L肌酸激酶同功酶16U/L乳酸脱氢酶409U/L总胆红素71.4umol/L直接胆红素1.6umol/L间接胆红素3.90umol/L钾4.8mmol/L钠137mmol/L氯104mmol/L离子钙1.36mmol/L钙2.72mmol/L乙肝表面抗原阴性C-反应蛋白0.00mg/L；凝血酶原时间15.10秒活化部分凝血酶原时间42.70秒D-二聚体198.9mg/L纤维蛋白原190.40mg/dl；血沉11mm/1h；化验抗“O”、类风湿因子及c-反应蛋白均为阴性。

X主任医师查房意见：

关于诊断，根据患儿1.双下肢皮疹1天；2.查体：

精神差，口唇干燥，双踝部及双足可见散在分布的紫红色瘀点瘀斑，略高出皮面，压之不退色，双侧对称，大小不等，分布不均，边界清楚。

过敏性紫癜成立。

入院后化验血尿常规、生化全项、凝血三项、血沉、及炎性指标均无异常，再次向家长交代病情，过敏性紫癜一般预后良好，除少数重症患儿可死于肠出血、肠套叠、肠坏死或神经系统损伤外，大多痊愈。

该患儿化验血常规示淋巴细胞比例增高，提示病毒感染，应注意病毒感染及病毒感染继发细菌感染，继续给克林素抗感染，予西替利嗪抗过敏，继续予葡萄糖酸钙改善血管通透性，可选用肝素钠抗凝，注意对症治疗，必要时请中医内科会诊，以联合中药治疗，指导家属注意合理饮食，密切观察患儿病情变化。

以上医嘱已遵照执行。

医师签名：

2013/01/24/09:

00

患儿精神尚可，全身无新皮疹出现，双下肢肿痛消失，食欲及夜间睡眠尚可，二便通畅。

查体：

面色红润，双侧小腿及足背部原有皮疹颜色变暗并逐渐消退，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率84次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，全腹无压痛，肠鸣音正常。

四肢关节活动不受限。

入院后化验感染三项及乙肝三系统均为阴性，患儿病情平稳，继续给克林霉素抗感染，予西替利嗪抗过敏及对症等巩固疗效。

医师签名：

2013/01/25/09:

00

今晨查房见患儿精神可，全身无新皮疹出现，食欲及夜间睡眠尚可，二便无异常。

查体：

面色红润，双侧小腿及足背部原有皮疹颜色变暗，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率85次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，全腹无压痛，肠鸣音正常。

四肢关节活动可。

患儿病情好转，今日停一级护理，改二级护理患儿病情平稳，同前治疗。

医师签名：

2013/01/27/09:

00

患儿生命体征平稳，全身未再出现新皮疹，原有皮疹已消退，无发热、腹痛、关节疼痛等症状，食欲正常，夜间睡眠尚可，二便未见异常。

查体：

面色如常，口唇红润，全身无水肿，双侧及足背皮疹已消退，咽部无充血，双肺呼吸音清晰，心率86次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，全腹无压痛，肠鸣音正常。

四肢关节活动自如。

咽拭子培养：

1.草绿色链球菌，2.奈瑟氏菌，3.48h无真菌生长；治疗继续予葡萄糖酸钙改善血管通透性及对症观察治疗。

医师签名：

2013/01/28/09:

30X主任医师查房记录

患儿双侧下肢再未新皮疹出现，精神尚可，食欲正常，夜间睡眠可，排尿排便未见异常。

查体：

面色及口唇红润，双侧眼睑无水肿，双肺呼吸音清晰，咽部无充血，心率86次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。

四肢关节活动自如。

X主任医师查房意见：

患儿过敏性紫癜诊断明确，入院后经给予青霉素抗感染，西替利嗪抗过敏及对症等治疗，目前患儿皮疹已消退，关节疼痛消失，患儿病情明显好转，注意监测尿常规，继续给西替利嗪、葡萄糖酸钙等联合抗过敏，予“克林霉素”抗感染及对症观察治疗。

以上医嘱已遵照执行。

。

医师签名：

2013/01/30/09:

00

患儿生命体征平稳，全身未再出现新皮疹，原有皮疹已消退，无发热、腹痛、关节疼痛等症状，食欲正常，夜间睡眠尚可，二便未见异常。

查体：

面色如常，口唇红润，全身无水肿，咽部无充血，双肺呼吸音清晰，心率84次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，全腹无压痛，肠鸣音正常。

四肢关节活动自如。

大便常规化验无异常，入院后大便常规化验未见异常，复查尿常规化验无异常；如无异常病情变化，明日可出院。

医师签名：

2013/01/31/11:

00出院记录

患儿XXX，男，12岁，因“双下肢皮疹1天。

”入院。

入院后诊断：

过敏性紫癜。

入院后经抗感染、抗过敏及对症治疗，现患儿双下肢皮疹消退，全身无水肿，无腹痛及关节疼痛等，体温正常，食欲及睡眠可，大小便未见异常，查体：

面色及口唇红润，咽部无充血，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹软，肠鸣音正常。

患儿病情好转，经请示上级医师同意今日结账出院。

出院诊断：

过敏性紫癜。

出院医嘱：

1、预防上呼吸道感染；2、继续口服药物巩固疗效；3、门诊随诊，1周后复查尿常规；4、注意休息，保持衣物被褥清洁。

医师签名：

出院病历小结

姓名:

XXX性别:

男年龄:

12岁科别:

儿科床号:

12住院号:

1301114

住院时间：

2013年01月21日出院时间：

2013年01月31日住院天数：

10天

入院诊断：

过敏性紫癜

入院时情况：

（主要病史，体征，检查化验）患儿因“双下肢皮疹1天。

”入院。

入院查体：

T：

37.5℃P：

106次/分R：

24次/分BP：

110/60mmHgW：

36kg发育正常，意识清楚，精神差，面色如常。

双踝部及双足可见散在分布的紫红色瘀点瘀斑，略高出皮面，压之不退色，双侧对称，大小不等，分布不均，边界清楚。

五官端正，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆直径约3×3㎜，对光反射灵敏，外耳、鼻无异常，口唇干燥，咽部充血，双侧腮腺管口红肿。

双侧耳周以耳垂为中心弥漫性肿大，边缘不清，表面发热，触痛，触之有弹性感；颈软，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，心率106次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音正常。

肛门及外生殖器正常。

脊柱、四肢无畸形，双侧踝关节及双足非凹陷性水肿，双下肢活动轻度受限。

神经系统检查：

腹壁反射正常，双侧巴彬氏征阴性。

治疗经过：

（主要用药，病情变化，出院时情况，化验特殊检查及治疗结果）入院后血常规检查：

WBC8.21×109/LRBC4.34×109/LHGB125g/LGR49.10%LY41.30%PLT311×109/L；化验尿常规示无异常。

血生化全项示：

谷丙转氨酶12U/L谷草转氨酶30U/L碱性磷酸酶192U/L谷酰转肽酶15U/La-羟丁酸脱氢359u/L磷酸肌酸激酶123U/L肌酸激酶同功酶16U/L乳酸脱氢酶409U/L总胆红素71.4umol/L直接胆红素1.6umol/L间接胆红素3.90umol/L钾4.8mmol/L钠137mmol/L氯104mmol/L离子钙1.36mmol/L钙2.72mmol/L乙肝表面抗原阴性C-反应蛋白0.00mg/L；凝血酶原时间15.10秒活化部分凝血酶原时间42.70秒D-二聚体198.9mg/L纤维蛋白原190.40mg/dl；血沉11mm/1h；化验抗“O”、类风湿因子及c-反应蛋白均为阴性。

入院后化验感染三项及乙肝三系统均为阴性，咽拭子培养：

1.草绿色链球菌，2.奈瑟氏菌，3.48h无真菌生长；入院后大便常规化验未见异常，复查尿常规化验无异常；入院后经抗感染、抗过敏及对症治疗，现患儿双下肢皮疹消退，全身无水肿，无腹痛及关节疼痛等，体温正常，食欲及睡眠可，大小便未见异常，查体：

面色及口唇红润，咽部无充血，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹软，肠鸣音正常。

患儿病情好转，经请示上级医师同意今日结账出院。

治疗效果：

治愈出院诊断：

过敏性紫癜出院医嘱：

1.预防上呼吸道感染；2.口服药物巩固疗效；3.注意休息，保持衣物被褥清洁。

复查预约：

门诊随诊，1周后复查尿常规。

主管医师：

上级医师：