产险理赔管理流程手册.docx
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产险理赔管理流程手册.docx
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产险理赔管理流程手册
理赔管理流程(产险)–(草案)
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此手册仅供太保使用和参考,未经太保授权和许可,不得外传。
第一部分概述
1定义与范围
理赔定义
财产保险中的理赔,是指保险财产发生保险事故造成损失,以及第三者的人身伤亡和财产损失后,在被保险人向保险人提出赔偿要求时,保险人履行赔偿经济损失的义务和责任的履行过程。
理赔过程主要包括受理与立案、核赔、结案赔付、追偿和残值处理,相关的定义如下:
受理,指对被保险人申报的出险案情进行记录,了解和核实,以待理赔处理的过程。
核赔,指依据国家有关的法规,保险条款的规定,在授权范围内,对受损标的进行保险责任,损失项目和损失费用审定的过程。
结案赔付,指保险人对于被保险人的赔付请求做出核定,确定属于保险责任的,与被保险人达成有关赔付保险金额的协议并履行赔付责任的过程。
追偿,由于第三责任方的过失造成的事故,经被保险人要求,保险人赔偿后取得权益转让;法律上称为代位追偿,向第三责任方索取赔偿的行为。
现场查勘,为了明确保险责任和事故损失,为理赔工作提供依据,估损人员进行现场拍照绘制图片,调查出险情况,组织施救,处理损余,核算实际损失的过程。
抄单,指业务内勤人员出具保险单抄件,核对被保险人报案记录,确定案件属于保险标的和保险责任的行为。
工作范围
本手册根据现有理赔业务流程的步骤和次序,从财务控制的理念和方法上进行了规范,包括相关的控制手段、应该使用的标准单据、管理报告和相应的关键考核指标。
本流程不包括涉及核赔过程中的专业判断方法等,但为了体现流程控制的完整性,诸如此类的制度在以索引的形式,列示本手册的附件中。
财务管理政策
理赔工作应积极遵循以下基本原则:
严格遵循条款,严格控制风险,严守信用;
实事求是的原则;
主动、迅速、准确、合理原则地处理赔案,及时支付赔款;
建立健全理赔程序和规则,以避免事实不明和误用保单条款的情况;并优先维持正确的理赔记录;
建立合理的人事、组织和程序规则,实施有效的理赔作业,以消除不必要的赔付延误、和过度的查勘工作等情况;
理赔流程涉及到的会计核算科目主要有:
赔款支出,摊回分保赔款,摊回分保费用和追偿款收入。
赔款支出科目的会计核算政策如下:
-核算公司财产保险业务按保险合同约定支付的赔款。
发生的理赔勘查费也在本科目核算。
-发生赔款支出时,借记本科目,贷记“现金”、“银行存款”科目;已支付部分预付赔款的赔案,在结算时,按保险合同约定的赔款金额,借记本科目,按预付的赔款金额,贷记“预付赔款”科目,按补付的赔款金额,贷记“银行存款”科目
-收回损余物资转作物料用品时,冲减赔款支出,借记“物料用品”科目,贷记本科目。
错赔、骗赔追回的赔款,冲减赔款支出,借记“现金”、“银行存款”科目,贷记本科目。
-本科目按险种设置明细账。
-期末,将本科目的余额转入“本年利润”科目,结转后本科目无余额.
摊回分保赔款科目的会计核算政策如下:
-核算公司分出分保业务向分保接受人摊回的应由其承担的赔款。
-向分保接受人发出分保业务账单时,应按账单中标明的分保费金额,借记“分出保费”科目,按账单中标明的赔款、费用等项目金额,贷记本科目、“摊回分保赔款”等科目,按其差额,贷记或借记“分保业务往来”科目。
-本科目按险种设置明细账。
-期末,将本科目的余额转入“本年利润”科目,结转后本科目无余额.
摊回分保费用科目的会计核算政策如下:
-核算公司分出分保业务向分保接受人摊回的应由其承担的各项费用。
-公司向分保接受人发出分保业务账单时,应按账单中标明的分保费金额,借记“分出保费”科目,按账单中标明的费用、赔款等项目金额,贷记本科目、“摊回分保费用”等科目,按其差额,贷记或借记“分保业务往来”科目。
-本科目按险种设置明细账。
-期末,将本科目的余额转入“本年利润”科目,结转后本科目应无余额。
追偿款收入科目的会计核算政策如下:
-核算公司向赔案事故责任人追偿的款项。
-收到追偿款时,借记“现金”、“银行存款”科目,贷记本科目。
-本科目按险种设置明细账。
-期末,将本科目余额转入“本年利润”科目,结转后,本科目应无余额。
2
职能说明
共同职责
两核中心、业务管理、共享服务-财务中心、收款管理,客户服务
所有相关人员
积极协助作好产险的理赔工作
协助做好集团两核中心(理赔)及其下辖分支机构的理赔管理工作,并对理赔分析提供信息支持
特殊职责
两核中心
理赔负责人
制定各项工作和员工考核指标,并监督、评定各指标的完成情况
权限范围内对已经过核赔的案件进行复核
作为核赔委员会的主要成员,负责与相关部门的沟通,审核通融赔付、重大赔案、疑难赔案等案件,并给出书面的理赔建议
在权限范围内审核重要赔案的调查核赔情况定期审核理赔汇总统计报告;在业务系统及其他相关部门的信息支持下编制定期理赔管理报告,并签字确认
客户服务
报案受理岗
接受被保险人的报案电话,记录出险的详细信息.
在理赔系统查核保单,初步确认是否属于保险责任
将报案信息输入理赔系统并登记
通知查勘估损人员进行现场查勘,以及代理查勘业务的委托
两核中心
理赔内勤岗
立案
查勘任务分配
查询保费收款情况并及时与查勘估损人员沟通信息,审核报案是否符合公司规定的立案条件,并做出书面决定;对于不予立案或暂缓立案的理赔申请进行书面说明
在理赔系统中将符合规定的案件立案
需通融立案的赔案上报
无效的报案在理赔系统中作废
在理赔系统中对经过批准的立案注销和注销登记
定损单录入
将批准通过的定损单录入理赔系统定损模块
定损单归档记录,并通知客户领取定损单
抄单和接收材料
接受被保险人递交的索赔单证,并复核单证是否齐全和有效,并开具回执。
建立赔案流程跟踪表,跟踪赔案状况。
将接受的材料输入理赔系统理算模块,并整理,建立案卷,登记入签收簿。
立案后,将保单抄件从理赔系统中生成
保单抄件的归档保管
将需要分保的保单在理赔系统中进行上报.
理算
审核被保险人的材料
将相关单据上的费用录入理赔系统,并进行赔款的理算
从理赔系统中生成赔款计算书和综合报告书
与被保险人沟通并确认理赔结果
从理赔系统中打印赔款计算书和综合报告书,传递给财务支付赔款
通知被保险人赔款的支付
将追回赔款登记并结案
填写通融赔款和拒赔案件报告表,并报审
案卷管理及分析
超过权限的已定损的重大赔案上报
赔案资料的整理,并移交业务管理的档案管理
涉及临时分保的赔案填制审批表并将案卷上报
复核赔案的结案,并考察分析结案率
定期清理长期未结的赔案,并督办具体业务人员的结案工作
赔案统计和分析
编制与理赔相关的管理报告
两核中心
理赔-查勘及估损岗
接到任务分配通知后,及时达到现场进行查勘.
现场查勘收集资料,记录现场,并填写查勘报告.
现场填制定损单,估计损失金额
及时将查勘信息反馈给核损人员
估损时记录残值,并确定是否可以扣减
回收有价值的损余物资
超过本级权限的案件上报
编制理赔联系记录
两核中心
理赔-核损岗
复核查勘估损人员对损失项目的评估和损失配件的价值
编制理赔联系记录,记录与被保险人协商经过
损失金额的确认
对特殊的损失标的,联系公估人,取得公估报告
两核中心
理赔-核赔岗
复核被保险人的材料
复核赔款理算人员的计算依据,方法和结果。
复核赔款计算书。
并确定赔款结果。
根据权限设定,复核通融赔款和拒赔案件报告表,超权限需上报
超权限上报审核
参加核赔委员会,提出理赔的建议
对于下属区域两核中心上报的案件进行核赔
对于超越核赔的案件,上报其上级机构的两核中心进行核赔、审批
业务管理
档案管理岗
赔案的归档,编号和登记
收款管理
追偿岗
接受被保险人的权益转让,并立案登记
与相关法律人员或公司联系,协助外包的追偿案件的工作
实施追偿工作
将追偿结果通知理算人员,在理赔系统中编制批单和损失计算书
追偿收到物资转到残值处理部门
收款管理
残值处理岗
将损余物资回收单与实际收到物资核对
处理损余物资,大额的需联系相关公司进行拍卖
处理残值的收款及时交到财务
共享服务-财务中心
财务负责人
审核理赔支出的付款
超权限需上报
共享服务-财务中心
出纳岗
根据理赔系统中的信息编制付款凭证
将付款凭证传递到会计处进行复核
批准同意后支付理赔款
将付款信息录入出纳系统
共享服务-财务中心
会计岗
在系统内查询保费收款情况,及时反馈信息
接收理赔传递来的付款凭证并复核日结表
将付款的金额和付款的账号输入会计系统
出纳付款后,对付款的赔案进行配比
在会计系统中记录赔款支出,并编制相关会计分录
核对总公司再保部的分保账单,在会计系统中记录摊回分保赔款和费用,并编制相关会计分录
记录追偿收入和残值处理收入
3理赔运作分类
理赔的运作可分为:
控制环境
运作分类
具体工作
控制程序
经营管理的观念、方法和风格
组织结构
权限和责任分配
监控方法
内部审计
人事政策和实务
受理报案和抄单
文件设计和记录
独立复核
授权
业务系统
查勘
文件设计和记录
独立复核
资料管理和接触控制
职责分工
核实收款
文件设计和记录
独立复核
资料管理和接触控制
职责分工
立案和抄单
文件设计和记录
独立复核
资料管理和接触控制
职责分工
业务系统
定损
文件设计和记录
资料管理和接触控制
独立复核
授权
业务系统
单证接受和复核
文件设计和记录
资料管理和接触控制
独立复核
授权
业务系统
核赔
文件设计和记录
资料管理和接触控制
独立复核
授权
业务系统
结案
文件设计和记录
资料管理和接触控制
独立复核
授权
业务系统
支付赔款
文件设计和记录
独立复核
资料管理和接触控制
职责分工
会计系统
记账
资料管理和接触控制
独立复核
会计系统
职责分工
结案后案卷上报
资料管理和接触控制
独立复核
会计系统
职责分工
追偿
独立复核
授权
资料管理和接触控制
残值处理
文件设计和记录
资料管理和接触控制
独立复核
授权
会计系统
职责分工
第二部分业务流程
1报案受理与立案
流程图
受理报案和抄单
报案录入
报案汇集
抄单
查
勘
任务分配
现场查勘
代理查勘
核实收款
查核保费收款情况
立案和抄单
查勘信息反馈
通融立案
赔案注销
立案录入
分保上报
打印抄单
管理方法
管理原则
及时处理被保险人的报案,提供优质的服务
减少理赔工作的盲目性,加强监督工作
明确保险责任和事故损失,广泛调查,了解,掌握有力资料,准确,合理和及时处理赔案,提高理赔工作质量
管理职能
两核中心,客户服务,共享服务-财务中心
管理文件
报案受理与立案流程中包括以下文件:
报案登记表
报案录入
理赔-报案受理岗
N/A
2-1-1
出险通知书
报案汇集
被保险人
N/A
2-1-2
代理查勘委托书
查勘任务分配
理赔-报案受理岗
N/A
2-1-3
查勘报告
实施现场查勘
理赔-查勘及估损岗
N/A
2-1-4
回勘记录表
实施现场查勘
理赔-查勘及估损岗
N/A
2-1-5
代查勘报告
代理查勘
理赔-查勘及估损岗
N/A
2-1-6
代查勘费收据
代理查勘
理赔-查勘及估损岗
N/A
2-1-7
通融立案申请表
通融立案
理赔-理赔内勤岗
理赔负责人
附件
理赔联系记录
立案录入
理赔-理赔内勤岗
N/A
2-1-9
赔案注销申请表
赔案注销
理赔-理赔内勤岗
理赔负责人
2-1-10
重大损案通知书
分保上报
理赔-理赔内勤岗
理赔负责人
2-1-11
作废报案报告
赔案注销
理赔-理赔内勤岗
理赔负责人
系统自动生成
注销立案报告
赔案注销
理赔-立案岗
理赔负责人
系统自动生成
流程描述
1.3.1
报案
汇集
客户通过热线电话95500(或网络,信函,电报)进行报案。
热线电话具有语音录音功能,作为以后纠纷产生时处理的依据。
接报案人员,接到报案电话后,详细询问被保险人信息,包括:
被保险人名称,投保险别,出险标的,保单号码,出险时间,地点和原因。
在理赔系统中查询被保险人提供的保单,确定客户的出险情况是否属于公司的保险责任。
(@)
-受损财产是否属于保险财产范围,出险地点是否在保单所载明的坐落地点或航程等区域范围内
-出险原因是否属于保险责任
-出险日期是否在保险期限或航程内
-出险标的的型号是否与保单相同
被保险人报案时,赔案管理人员从理赔系统报案模块中打印出出险通知书,交给被保险人签章,索赔时使用。
-被保险人或其代理人主动上门报案是应出示有效证件,并在出险通知书上签章
-通过电话报案的案件,可由估损员到达现场估损时,将出险通知书交给被保险人
低
2-7
客户服务-
报案受理岗
出险通知书
报案录入
接报案人员查询保单资料,确认属于公司的保险责任后,在理赔系统报案模块中填写报案登记表。
理赔系统报案模块自动生成报案号。
(@)
接报案人员接受报案后,通知查勘估损人员进行现场查勘。
如车险涉及到第三者责任险,接报案人员需要通知两核中心的专业医疗人员。
低
客户服务-
报案受理岗
报案登记表
抄单
接报案人员收到投保人的出险通知书(除车险),在理赔系统中查询该保单资料,确认属于公司的保险责任,将相关材料转教给理赔内勤。
(车险案件应立即进行查勘任务分配)
理赔内勤查询该保单收款情况并打印保单抄件。
将保单抄件和客户的出险通知书,相关材料等转交到两核中心相关险种的查勘及估损人员。
(通常用于财产险,责任险和水险)
保单抄件除相关保单信息外,还应上包括:
-缴费日期
-出具批单的日期和次数
-赔付金额,出险次数(已决情况)
-已立案未估损次数(未决情况)
中
两核中心-
保单抄件
理赔内勤岗
配
查勘任务
分配
赔案管理人员按地区分配查勘估损人员,将查勘估损人员分配表发送到95500接报案处。
报案受理岗根据出险情况将任务通知相关区域负责的查勘估损人员。
或者通知相关险种的专业查勘估损人员。
查勘任务由两人组成小组,需定期组合和轮换。
查勘估损人员查勘前了解保户的出险情况:
-时效性较强的案件如车险,接报案人员将保险标的的出险情况和报案标号通知相关管辖区内的查勘估损人员,查勘估损人员接到查勘的任务分配,与出险人联系后,以最短时间到达现场。
-其他险种,如财产险,责任险和水险,查勘估损人员接到分配任务后,查看出险通知书,报案登记表和保单抄件,初步了解出险情况,并核对保险情况及承保险别,再进行现场查勘。
查勘任务分配后,报案受理岗记录查勘估损人员,并对被保险人进行回访,了解查勘估损人员到达现场的时间和查勘效果。
如接到报案属于代理查勘的范围,报案受理岗应填写代理查勘委托书(一式两联,一份自留),连同保单副本复印件交给或传真通知代理公司,将委托权限和注意事项等明确告知对方。
进行共保的标的出险,接报案人需及时通知共保人,由主承保人派人进行查勘。
中
代理查勘委托书
客户服务-
报案受理岗
两核中心-
理赔内勤岗
实施
现场查勘
查勘估损人员实施现场查勘前,作好如下的查勘准备工作:
与被保险人取得联系,了解事故情况,针对不同事故告知客户应注意事项;
向出险人告知索赔时需要的材料和手续
根据出险事故的类别,携带必要的工具,以及现场查勘所需要的手册和材料
财产险等险种查勘时,查勘人员应持有保单抄件
查堪人员的现场查勘任务如下
到达查勘现场后,采取必要的施救保护措施,避免扩大损失;
确定标的的出险时间,查明是否在保险有效期限之内;如在投保时已出险或期满后未办理续保手续而出险,应拒陪;
确定出险地点,核实是否与保单载明的地点和范围一致;
确定出险原因,明确是否属于保险责任范围的事故原因,是否应予赔偿;
现场查勘时,需广泛收集各种与赔案有关的证明材料和单证,并详细记录现场情况,针对具体险种在查勘时应关注下述事项:
企财险查勘时,查勘估损人员需查核被保险人的账册和标的出险时的帐面数据。
家财险查勘时,可查勘购货发票,确定是否修理或全损
运输工具出险时,需核实牌照号码,查验驾驶人员的各种证件。
货物运输险,核对原始单据对货物的记录是否与被保险人的报告的损失货物相同
机动车辆险事故查勘时,查勘估损人员需进行现场拍照并绘制现场草图。
根据报案号和查勘估损人员姓名编制定损牌,拍照时放置在标的物上,摄入照片内,以便于照片的分类。
水灾等自然灾害的查勘,遵循公司的规定
查勘过程中,查勘估损人员将查勘情况记录于查勘报告。
当事人对事故经过的描述也需记录在查勘报告上,记录结果必需有当事人签字盖章确认。
查勘报告后附有收集的有关单证。
超过××万元的案件,经理人员需要进行回勘,并填写回勘记录表.
金额低于××元的车损可以现场定损。
(参见总公司具体规定)
中
回勘记录表
查勘报告
回勘记录表
两核中心-
查勘及估损岗
代理查勘
代理查勘人收到代理查勘委托书和保单信息,应分配人员及时赴现场查勘。
查勘后,确定不属于保险人保险责任的事故,及时通知委托人。
确定属于保险人的保险责任,查勘估损人员应进行拍照,并将代查勘报告,代查勘费收据和代定损清单一联及现场照片封存后,交给被保险人。
由被保险人带回原投保公司索赔时使用。
代定损清单
代查勘报告
超过委托权限的赔案,代理查勘人联系承保公司,承保公司判断继续委托或派员自行查勘。
中
两核中心-
代理查勘人
代查勘费收据
1.3.3核实收款
查核保费
收款记录
经过现场查勘,确定属于公司保险责任的报案保单,理赔内勤岗需立即在理赔系统中查核该保单的收款情况,并得到财务会计的核实:
(@)
-如果该保单的保费全额收到,则可以在理赔系统立案模块中进行立案。
(#)
-如果该保单属于分期收费的,保费已按期足额缴纳的,理赔系统立案模块可进行立案,并提示“分期付费,赔款支付时应予以内扣”。
(#)
-如果保费未足额收到,或未按期足额收到的,理赔系统立案模块会提示该报案保单“由于未足额收款,无法立案”。
(#)
理赔内勤岗通知相关业务员,就未收保费的情况及时与投保人或代理点取得联系。
高
两核中心-
查勘估损岗,理赔内勤岗
查勘信息
反馈
现场查勘估损人员将现场查勘的信息及时反馈给核损岗。
核损岗复核查勘估损人员的查勘情况后,及时将现场查勘的信息通知理赔内勤岗:
-属于公司保险责任的案件,则可以在查核保费收入情况后予以立案
-明确不属于公司保险责任的案件,报案受理岗将该报案在理赔系统报案模块中作废。
(@)
低
两核中心-
查勘及估损岗
核损岗
理赔内勤岗
立案录入
属于保险标的,在保险有效期内,属于公司的保险责任,且无应收保费的保单,在理赔系统立案模块中可以立案。
理赔内勤岗,在理赔系统报案模块中将该案卷转入立案模块,予以立案。
理赔系统立案模块自动分配立案号。
(@)
理赔联系记录
从立案建档开始,理赔内勤岗建立该案卷的理赔联系记录,并输入理赔系统立案模块,包括接案的时间,案情的基本情况,与客户的联系记录等。
该记录包括查勘,核损,报价,理算,审批各环节流转中,与客户的联系情况。
(通常企财险和货运险中使用)
低
两核中心-
理赔内勤岗
赔案注销
经现场查勘后,不属于公司保险责任范围内的报案,赔案管理人员应将该报案在理赔系统报案模块中作废。
(@)
立案后,被保险人提出需注销的案件,由理赔内勤岗提供书面的证明材料,并填写赔案注销申请表,经经理复核批准后,在理赔系统立案模块中注销。
(@)
注销立案报告
理赔系统报案和立案每月生成作废报案报告()和注销立案报告(),由管理人员复核签章。
(#)
中
作废报案报告
两核中心-
理赔内勤岗和负责人
作废报案报告
赔案注销申请表
通融立案
需通融立案的赔案情况如下:
-保费未收到或全额收到。
理赔内勤岗在与业务经办人员沟通后,在理赔系统立案模块中填写通融立案申请表。
申请表中包括保费未收回的原因,金额,收回计划,以及立案的原因等。
通融立案申请表
通融立案申请表
-超过报案时间,无法进行现场查勘的案件。
赔案管理人员在系统中填写通融立案申请表,并打印出来由被保险人和相关业务经办人员签章。
理赔内勤岗在系统中将通融立案申请表提交给负责经理,审核批准后,在理赔系统立案模块中予以立案。
(#)
立案信息修改也需由被保险人或业务经办人员申请,理赔内勤岗录入系统。
中
两核中心-
理赔内勤岗和负责人
打印抄单
立案后,赔案管理人员在理赔系统立案模块中打印出相关的抄单和批单。
抄单由电脑打印,并有抄单字样。
抄单生成后由理赔内勤岗复核抄单的记录并签章。
保单抄件上应记录已支付的赔款次数和金额。
(#)
抄单打印后,单独保管,收到客户其他资料,进行配比后制作赔案。
中
两核中心-
理赔内勤岗
分保上报
涉及到临时分保条件规定(参考《中国太平洋财产保险股份有限公司杭州分公司本级核赔规定2001》)需申报的承保项目出险,在立案系统中填写填写重大损案通知书,上报总公司。
(#)
理赔系统立案模块会在
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