药店申办资料样本.docx
- 文档编号:26484973
- 上传时间:2023-06-19
- 格式:DOCX
- 页数:10
- 大小:74.84KB
药店申办资料样本.docx
《药店申办资料样本.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《药店申办资料样本.docx(10页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
药店申办资料样本
药品经营许可申办样本
**药店
拟办《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范认证证书》
申报资料目录
序号
页码
1
**药店书面申请
2
药品零售企业申办《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范认证证书》申请表和电子文档
3
法定代表人、负责人、质量管理人、质量机构负责人的身份证、学历和技术证书复印件及个人简历
4
企业质量管理员、验收员、养护员等人员情况表
5
企业经营设施、设备情况表
6
《工商预先核准通知书》原件及复印件
7、
药店组织机构与职能图
8
药店注册地址、仓库地址的地理位置图、平面图和房屋产权证明复印件
9
质量管理制度文件目录
10
申报资料真实性的自我保证声明
11
授权委托书
XX药店
关于拟办药品经营企业的申请
××食品药品监督管理局:
我公司依据《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》和《药品零售企业<药品经营许可证><药品经营质量管理规范认证证书>现场检查项目》的具体要求,按照现场检查项目的具体条款,在制度制定、人员配备、设施设备配置等方面已做了大量准备工作。
通过自查,我公司已基本符合药品经营企业开办条件,现特提出申请,请予审批。
特此申请
附:
拟办药品经营企业应提交的材料
XX药店
XX年XX月XX日
药品零售企业申办《药品经营许可证》
《药品经营质量管理规范认证证书》
申请表
企业名称(盖章)
注册地址
机构类别
经营方式
法定代表人
身份证号
企业负责人
身份证号
质量负责人
身份证号
质量机构负责人
身份证号
经营范围
仓库地址
联系人
联系电话
传真
企业法定代表人(签名):
年月日
现场检查情况
检查时间
检查组成员
自:
年
月日
至:
月日
组长:
组员:
组员:
检查结论
检查组全体人员:
年月日
公示情况
公示形式
公示结果
自:
年月日
至:
年月日
药监部门审批意见
审查意见
经办人:
年月日
审核意见
负责人:
年月日
审批意见
审批:
年月日(公章)
企业法定代表人、企业负责人、质量负责人
质量机构负责人情况表
序号
姓名
职务
学历
所学专业
是否为
执业药师
技术职称
备注
注:
1、填报本表时,请将法定代表人、企业负责人、质量负责人和质量机构负责人的任命文件、身份证、学历证明、技术职称证明的复印件,若为执业药师须提供执业药师资格证复印件附后。
2、表中的法定代表人、企业负责人、质量负责人和质量管理部门负责人在备注栏中注明。
企业质量管理员、验收员、养护员
等人员情况表
序号
姓名
职务
学历
所学专业
是否为
执业药师
技术职称
备注
表中的企业质量管理员、验收员、养护员等人员应在栏中注明。
企业经营设施、设备情况表
经营面积面积
药品储存用仓库
仓库面积
备注
仓库
总面积
冷库
面积
阴凉库
面积
常温库
面积
特殊管理药品专库面积
仓库辅助用房面积
其它设备
设施设备名称
数量
备注
填写说明:
1、根据企业设施、设备的实际填写。
如无栏目所设项目时,应注明“无此项”
2、表中所有面积均为建筑面积,单位为平方米。
填报日期:
年月日
XX药店法定代表人简历
姓名
XXX
性别
男(女)
出生日期
文化程度
职称
身份证号码
18位证号
起止年月
工作单位和部门
职务
工
作
简
历
备注
XX药店
XX年XX月XX日
XX药店企业负责人简历
姓名
XXX
性别
出生日期
文化程度
职称
身份证号码
18位证号
起止年月
工作单位和部门
职务
工
作
简
历
备注
XX公司
XX年XX月XX日
XX公司质量负责人简历
姓名
XXX
性别
出生日期
文化程度
职称
身份证号码
18位证号
起止年月
工作单位和部门
职务
工
作
简
历
备注
XX公司
XX年XX月XX日
组织机构图
XX药店注册地地理位置图
大门
X
大门
街
街
X
XX仓库地址的地理位置图
大门
X
大门
街
街
X
XX药店仓库平面布局图
通道1号库2号库通道
楼
器械器械
道
注:
1、仓库库位于XX街XX号X楼,
2、图中“”为房屋立柱。
“”为仓库窗户。
如为租房:
应提供租房协议和出租方的房产证复印件
XX药店药品质量管理文件目录:
XX药店
关于申办药品经营企业申报材料真实性声明
我店申办药品经营企业提供的申报材料真实合法无虚假,未隐瞒有关情况,同时无违反《行政许可法》、《药品管理法》等有关法律法规的情况,同时无违反药品管理法七十六条,并愿对申办过程中自身的行为负法律责任。
法定代表人(或负责人)(签章):
年月日
法人授权委托书
XX食品药品监督管理局:
兹授权委托XXX同志(身份证号码:
18位号)前来贵局办理我店拟办“药品经营企业许可证”和“药品经营质量管理规范证书”的资料申报、证照领取等事宜。
单位:
XX药店(盖章)
法人代表(企业负责人):
(签字或盖章)
XX年XX月XX日
被委托人身份证复印件请粘贴于此
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 药店 申办 资料 样本